Этиология, факторы риска возникновения, классификация и клиническая симптоматика ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца-острое или хроническое поражение сердца, возникающее вследствие уменьшения доставки крови к миокарду в результате атеросклероза коронарных артерий. Ишемия миокарда развивается в том случае, когда происходит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде его доставкой (повышаются потребности миокарда в кислороде и уменьшается коронарный кровоток).

Ишемическая болезнь сердца - очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века.

Термин «ишемическая болезнь сердца» был предложен комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г. Термин «ишемия» происходит от двух греческих слов ischo - задерживать, останавливать и haima - кровь (ischaemia - задержка крови). Это такое состояние, при котором в каком-то участке сердца нарушается кровоснабжение мышцы сердца, появляется местное «малокровие», вследствие чего возникает несоответствие между потребностями миокарда в крови (точнее в кислороде и других питательных веществах, переносимых кровью). С одной стороны, и уровнем сердечного (вернее, коронарного) кровотока и количеством поступающего с кровью кислорода, с другой стороны. Ишемическая болезнь сердца - это термин собирательный.

Он включает в себя многообразные клинические формы и состояния, как острые, так и хронические, как обратимые, преходящие, так и необратимые, заканчивающиеся повреждением и гибелью сердечных клеток. Проявляется заболевание, как правило, тогда, когда степень сужения (стенозирования) коронарной артерии достигает не менее 50%, а выраженные приступы стенокардии напряжения - при сужении просвета до 70-80% и более. Причем чаще и, раньше поражается передняя межжелудочковая артерия. Кроме атеросклеротического поражения артерий в патогенезе ишемической болезни сердца принимают участие и другие факторы, в частности состояние внутренней стенки сосудов (эндотелия) и тех химических соединений (эндотелиальных факторов), которые постоянно вырабатывает эндотелий в процессе своей жизнедеятельности[7;75].

Играют роль и тромбоцитарные факторы, и спазм сосудов, и гормональный дисбаланс, и нарушение метаболических процессов (нарушения обмена липидов, белков, углеводов и т.д.), и еще разнообразные факторы, многие из которых до конца не изучены, а другие не изучены вообще. Так или иначе, основными факторами патогенеза ишемической болезни сердца на сегодняшний момент считаются - атеросклероз сосудов, спазм коронарных артерий, преходящие тромбоцитарные агрегаты (скопления тромбоцитов).

Факторами риска при ишемии являются внешние и эндогенные влияния.

К внешним (социально-культурным) факторам относят:

— избыточное питание. Предрасполагает к развитию ишемической болезни сердца не просто переедание, а преобладание в рационе высококалорийной, богатой животными жирами и легкоусвояемыми углеводами, пищи;

— пониженная физическая активность (гиподинамия). Регулярная физическая нагрузка способствует увеличению продолжительности жизни и снижает риск возникновения ишемической болезни сердца;

— психоэмоциональное перенапряжение, острое или хроническое;

—  вредные привычки (курение, алкоголизм). Курение не только увеличивает риск развития заболевания, но и повышает риск смерти от инфаркта миокарда;

— для женщин - длительный и бесконтрольный прием гормональных контрацептивов.

К внутренним (эндогенным) факторам относят:

—  повышенное артериальное давление. Наличие артериальной гипертензии повышает риск ишемической болезни сердца в 2-6 раз;

—  повышенное содержание в крови жиров. Важнейшим показателем является повышение концентрации холестерина крови (гиперхолистеринемия). При этом риск развития ишемической болезни сердца повышается в 3-5,5 раз;

—  нарушенная способность организма усваивать глюкозу (нарушение толерантности к глюкозе). Это состояние является пограничным между нормой и развитием сахарного диабета. Оно встречается примерно у 43% людей в возрасте 50-59 лет, т. е. широко распространено;

—  ожирение. Увеличивает риск развития ишемической болезни сердца в 1,5-3 раза;

— повышенная концентрация в крови солей мочевой кислоты (гиперурикемия). Часто встречается в сочетании с нарушенной толерантностью к глюкозе и повышенным количеством триглицеридов (липидов) крови;

— нарушение водного и электролитного обмена, недостаточная жесткость воды. Длительный прием воды, обедненной солями магния, кальция, лития, хрома, цинка и ванадия, способствует развитию ишемической болезни сердца;

—  пониженная функция щитовидной железы (гипотиреоз);

— желчекаменная болезнь;

— особенности поведения личности. Само по себе большое количество стрессов не всегда является определяющим фактором в развитии ишемической болезни сердца. Важнее его способность к адаптации, приспособлению к стрессовым ситуациям, умение находить выход из них.

При сочетании нескольких предрасполагающих факторов риск заболевания значительно увеличивается. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев наблюдается именно эта картина.

Непосредственными причинами, которые приводят к появлению симптомов ишемической болезни сердца, являются сужение просвета коронарной артерии и затрудненная доставка кислорода к миокарду. В большинстве случаев это происходит при поражении сосуда атеросклеротической бляшкой. Так, при сужении артерии на 75% появляются первые симптомы стенокардии при физической нагрузке[17;37].

Спазм артерий также может привести к нарушению кровоснабжения миокарда. Чаще это происходит на фоне имеющегося атеросклеротического поражения. Толчок к развитию симптомов дают физическая нагрузка или психоэмоциональное напряжение.

Различают несколько форм ишемической болезни сердца: внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, аритмии сердца, хроническая недостаточность кровообращения.

Симптомы ишемии сердца разнообразны и определяются той клинической формой, которую они сопровождают. Многим известны такие признаки ишемии, как боль в грудной клетке, отдающая в левую руку или плечо, тяжесть или чувство сжатия за грудиной, быстрая утомляемость и появление одышки даже при незначительной физической нагрузке. В случае появления подобных жалоб, а также при наличии факторов риска у человека, его следует детально расспросить об особенностях болевого синдрома, выяснить, что чувствует больной, какие условия смогли спровоцировать приступ. Обычно пациенты хорошо осведомлены о своём заболевании и могут достаточно чётко описать причины, частоту возникновения приступов, интенсивность болевых ощущений, их продолжительность и характер в зависимости от физической нагрузки или приема определенных лекарственных препаратов[11;55].

Внезапная коронарная смерть - это неожиданная смерть, вызванная остановкой сердца, которая развивается в течение короткого времени (обычно в течение 1 часа от момента появления симптомов) у человека, имеющего патологию коронарных артерий.

Внезапная коронарная смерть имеет ярко выраженные симптомы:

— резкая слабость;

— почти сразу же возникает потеря сознания;

— потерпевший падает;

— нет пульса;

— нет дыхания;

— расширяются зрачки.

Инфаркт миокарда  - одна из наиболее опасных форм ишемической болезни сердца, при которой происходит некроз (омертвение) сердечной мышцы врезультате внезапного прекращения снабжения сердца кровью.

В зависимости от размеров очага некроза различают крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт миокарда. Мелкоочаговый инфаркт характеризуется отсутствием патологического зубца Q (характерный диагностический критерий, определяемый на электрокардиограмме)[21;57].

По стадиям развития инфаркта миокарда выделяют следующие периоды:

— развивающийся - 0 - 6 часов;

— острый - от 6 часов до 7 суток;

— заживающий или рубцующийся - от 7 до 28 дней;

— заживший - начиная с 29 суток.

Различают следующие виды инфаркта миокарда:

1. рецидивирующий - появление новых очагов некроза до 28 дней;

2. повторный инфаркт миокарда - появление новых очагов некроза через 28 дней от предыдущего инфаркта.

Симптомы инфаркта миокарда: главным признаком заболевания является интенсивная боль за грудиной (ангинозная). Боль, как правило, возникает в ночные или утренние часы.

Боль длится 20 и более минут, а купируется только через несколько часов наркотическими препаратами.

Нитраты (нитроглицерин) при инфаркте миокарда неэффективны.

Болевые ощущения возникают внезапно и носят жгучий характер («кинжальная» боль или «кол в груди»). В других случаях болевой синдром похож на приступ стенокардии - боль давящая, как будто схватило обручем или сдавило в тиски.

Боль иррадиирует в левую руку, вызывая покалывание и онемение в запястье и пальцах. Возможна иррадиация в область шеи, плечо, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство.

На фоне болевого приступа отмечается значительная бледность кожных покровов, обильный холодный пот. Больной ощущает чувство нехватки воздуха, учащается пульс. Кроме того, появляется страх смерти.

В некоторых случаях единственным признаком инфаркта миокарда является внезапная остановка сердца.

Также симптомы инфаркта миокарда могут носить атипичный характер. Такая клиническая картина затрудняет диагностику инфаркта миокарда. Различают следующие атипичные формы инфаркта миокарда:

— абдоминальная форма - симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого панкреатита;

— астматическая форма - симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. Симптомы инфаркта напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы;

— атипичный болевой синдром при инфаркте может быть представлен болями локализованными не в груди, а в руке, плече, нижней челюсти, подвздошной ямке;

— безболезненная форма инфаркта наблюдается редко. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни (диабета);

— церебральная форма - симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами.

Стенокардия - заболевание, характеризующееся приступами загрудинных болей, возникающими в ответ на повышение кислородно-метаболической потребности миокарда вследствие физического или эмоционального напряжения; это синдромное понятие, клинически характеризующееся рядом признаков:

— условия возникновения боли - физическая нагрузка или эмоциональное напряжение, выход на холодный воздух;

— характер болевых ощущений - сжимающий, жгучий, давящий;

— локализация боли - загрудинная область или предсердечная область слева от грудины;

— иррадиация боли - в левую руку по ульнарному краю к мизинцу, в левую лопатку, нижнюю челюсть;

— продолжительность болевых ощущений - 2 - 3 минуты, но не более 10 - 15 мин; исчезают после уменьшения или прекращения физической нагрузки;

— боль быстро и полно купируется после приема нитроглицерина через 3 - 5, но не более чем через 10 мин.

Сущность заболевания заключается в том, что происходит нарушение тока крови по венечным сосудам, которые снабжают кровью миокард, что приводит к болевым ощущениям в области сердца или за грудиной. Стенокардия является клиническим отражением остро развивающегося кислородного голодания миокарда.

Недостаточность тока крови по венечным артериям может быть вызвана многими причинами: атеросклеротические бляшки, спазм венечных артерий, перенапряжение миокарда при больших физических и нервных нагрузках. Сердечно – сосудистая система тесно связана с корой головного мозга, поэтому резкое эмоциональное напряжение может вызывать нарушение иннервации коронарных артерий и способствовать развитию коронарной недостаточности.

1. Стенокардия напряжения:

а) впервые возникшая - давность заболевания до 1 мес; характеризуется полиморфностью течения - может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение, поэтому требует усиленного наблюдения и лечения.

б) стабильная (с указанием функионального класса) - давность заболевания более 1 мес; характерны стереотипные боли в ответ на обычную для данного больного нагрузку.

в) прогрессирующая – формируется чаще на фоне стабильности; характерны нарастающие по частоте, продолжительности и интенсивности ангинозные приступы с резким уменьшением переносимости больными физических нагрузок, с расширением зоны локализации, путей иррадиации болей и ослаблением эффекта от приема нитроглицерина.

2. Спонтанная (особая) стенокардия - характерны приступы ангинозных болей, возникающие без видимой связи с факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кислороде; у большинства больных болевой синдром развивается в строго определенное время суток (чаще ночью или в момент пробуждения), структурно состоит из цепочки 3 - 5 болевых эпизодов, чередующихся с безболевыми паузами.

3. Безболевая («немая») стенокардия - диагностируется при выявлении четких ишемических изменений на ЭКГ в процессе суточного мониторирования или проведения нагрузочных проб, не проявляющихся клиническими признаками [27:150].

4. Микроваскулярная стенокардия (синдром Х) - характерна типичная клиническая картина стенокардии, выявление ишемии на ЭКГ при нагрузочных или фармакологических пробах при неизмененных КА по данным коронарографии; обусловлена дефектной эндотелийзависимойвазодилатацией мелких миокардиальных артериол, что приводит к снижению резерва коронарного кровотока и ишемии миокарда [24;72].

Сердечная недостаточность - это неспособность сердца к нормальному наполнению и опорожнению, что приводит к нарушению кровоснабжения органов в соответствии с потребностями организма. Сердечная недостаточность проявляется:

— одышкой при умеренной или слабой физической нагрузке, или даже в покое;

— учащенным сердцебиением;

— посинением ногтей или носогубного треугольника (не на морозе, а при обычной температуре);

— признаками задержки жидкости в организме - отеки (чаще отекают ноги, преимущественно вечером), асцит (жидкость в брюшной полости);

— слабостью;

— повышенной утомляемостью.

Аритмия сердца – разные изменения электрофизиологических характеристик миокарда, которые приводят к нарушению нормальной координации сокращений между разными участками миокарда или отделами сердца. Иногда заподозрить наличие нарушения кровообращения сердечной мышцы возможно по таким общим признакам:

— головокружение;

— слабость;

— чувство кратковременной остановки сердца;

— чувство нехватки воздуха.

Постинфарктный очаговый кардиосклероз представляет собой патологический процесс, который затрагивает миокард: ткань его мышечных волокон замещается соединительной тканью, что приводит к нарушению его функционирования. Пациентов с этим заболеванием беспокоят следующие симптомы:

— одышка, возникающая как после физических нагрузок, так и в состоянии покоя, и усиливается в положении лежа;

— учащенное сердцебиение и давящие боли в области грудины;

— цианоз, или посинение губ и конечностей, которое происходит вследствие нарушения процессов газообмена;

— аритмии, возникающие из-за склеротических изменений проводящих путей;

— снижение работоспособности, постоянное чувство усталости.

Больному необходимо как можно более точно вспомнить все ощущения в области сердца, которые он испытывает и испытывал раньше, определить, изменялись они или долгое время оставались неизменными, бывают ли у него такие симптомы, как одышка, головокружение, усиленное сердцебиение и т.д. Кроме того, врача должно заинтересовать, какие болезни перенес пациент в течение жизни, какие лекарства обычно принимает и многое другое.

Таким образом, можно сделать вывод, что ишемическая болезнь сердца – это болезнь, которая возникает при недостаточном поступлении крови к сердцу. К этому приводит поражение коронарных артерий. Данному заболеванию наиболее подвержены люди, которые неправильно питаются, страдают от ожирения, имеют вредные привычки, повышенное артериальное давление, а также, у которых наблюдается пониженная физическая активность. Ишемическая болезнь сердца имеет различные формы: внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда, стенокардия, аритмии сердца, постинфарктный кардиосклероз и хроническая недостаточность кровообращения. Ишемическая болезнь сердца включает в себя различные симптомы, такие как боль в грудной клетке, отдающая в левую руку или плечо, тяжесть или чувство сжатия за грудиной, быстрая утомляемость и появление одышки даже при незначительной физической нагрузке.