У пациентов с высоким риском аспирации или явной непереносимостью энтерального питания следует проводить парентеральное питание (УДД – 2, УУР – B)

[167, 183, 184]

Комментарий. Рекомендации ESPEN определяют необходимость использования парентерального питания в течение 24-48 часов у пациентов, которые, как ожидается, не будут способны переносить ЭП в течение 72 часов после поступления в ОРИТ. В исследовании Oshima с соавторами группа пациентов, где не проводили ПП при непереносимости ЭП, получала 77% от целевых показателей в энергии и белке и продемонстрировала достоверно большую частоту поздних нозокомиальных инфекций, больший расход антибактериальных препаратов и большую длительность ИВЛ по сравнению с группой с оптимальным уровнем доставки энергии. Раннее ЭП зачастую может не быть реализовано в подгруппе пациентов с НКИ COVID-19 с поражениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Перед появлением респираторных симптомов у некоторых пациентов первоначально присутствуют диарея, тошнота, рвота, дискомфорт в животе и в некоторых случаях желудочно-кишечное кровотечение. Некоторые данные свидетельствуют о том, что развитие гастроинтестинальных симптомов указывает на большую тяжесть заболевания. Наличие компонентов вирусной РНК было задокументировано в фекалиях и респираторных образцах таких пациентов (одно исследование показало 53% положительных результатов только при исследовании стула). Далее поражение ЖКТ было подтверждено наличием белка ACE2 (клеточный рецептор для SARS-CoV-2), обнаруженного в железистых клетках при биопсии пищевода, желудка, слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и прямой кишки. Эти данные указывают на фекально-оральный путь передачи вируса SARSCoV- 2 и возможный способ проникновения в клетки организма. Хотя точный механизм НКИ COVID-19-индуцированных гастроинтестинальных симптомов в значительной степени остается до конца не понятным, при раннем ПП следует рассмотреть возможность перехода на ЭП, как только произойдет регресс гастроинтестинальных симптомов.

 

У пациентов на ИВЛ при проведении парентерального питания на фоне длительной седации пропофолом рекомендуется существенно сократить количество вводимой жировой эмульсии (УДД – 3, УУР – B)

[184, 185]

 

 

123. У пациентов на ЭКМО рекомендуется начинать раннее трофическое (25-30 мл\час) ЭП с тщательным мониторингом толерантности к ЭП и медленным увеличение обьемов ЭП в течение первой недели критического состояния (УДД – 3, УУР – B).

[186-188]

Комментарий: Отсутствуют данные о проведении нутритивной поддержки во время ЭКМО при COVID-19. Одним из основных барьеров для ЭП во время ЭКМО является представление, что пациенты на ЭКМО подвергаются риску замедленного опорожнения желудка и ишемии кишечника. Ridley с соавторами обнаружили ишемию кишечника у 4,5% из 107 пациентов на ЭКМО, получавших ЭП. Другие данные наблюдений указывают на безопасность и переносимость ЭП, вводимого в желудок во время ЭКМО. Экстраполируя данные наблюдений, полученные во время пандемии H1N1, большинство пациентов хорошо переносили раннее ЭП в течение 24 часов после начала ЭКМО. В самом крупном обсервационном исследовании ЭП при вено-артериальной ЭКМО Ohbe с соавторами обнаружили, что раннее ЭП, по сравнению с отсроченным, было связано с снижением уровня 28-суточной летальности и нулевой частотой возникновения ишемии кишечника.

Контроль гликемии

У пациентов с гипергликемией рекомендуется определять глюкозу крови каждые 4 часа с момента поступления в ОРИТ (УДД – 2, УУР – B)

[189, 190]

Комментарий. Ряд обсервационных исследований подтвердил сильную связь между тяжелой гипергликемией (> 11 ммоль / л), выраженной гликемической вариабельностью, легкой гипогликемией (<3,9 ммоль / л) и повышенной смертностью. Тем не менее, проспективные исследования остаются неубедительными из-за различий в практике и трудностей в достижении безопасного и эффективного контроля гликемии. «Гликемическая мишень», связанная с наилучшими скорректированными результатами, колеблется в диапазоне 7,8-10 ммоль/л.

 

Коррекцию уровня глюкозы крови инсулином рекомендуется проводить при величинах более 10 ммоль/л (УДД – 2, УУР – B)

[191-193]

Комментарий. Имеющиеся клинические рекомендации предлагают начинать инсулинотерапию, когда уровень глюкозы в крови превышает 10 ммоль / л. Контроль уровня глюкозы в крови имеет важное значение и должен быть нацелен на концентрацию 7-8 ммоль / л, которая, как было показано, коррелирует с улучшением показателей клинического исхода в ОРИТ.

Место ЭКМО

 

Особенности проведения ЭКМО у пациентов с НКИ COVID-19

 

Не рекомендуется создавать новые центры ЭКМО только с единственной целью лечения пациентов с НКИ COVID-19 (УДД – 5, УУР – С)

[194, 195]

У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется проводить интенсивную терапию с применением ЭКМО в медицинских организациях, где уже есть центр ЭКМО и опыт проведения ЭКМО (УДД – 5, УУР – С)

Комментарий. Ответственность за решение о необходимости организации проведения ЭКМО в лечебном учреждении лежит на местной и региональной администрации. Факторы, которые должны учитываться: количество пациентов, укомплектованность персоналом, материальные возможности [194].

128. У пациентов с НКИ COVID-19 применение ЭКМО не рекомендуется:

- при ограниченных ресурсах лечебного учреждения;

- у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями или полиорганной недостаточностью;

- при наличии значительных сопутствующих заболеваний.

[194]

При отсутствии восстановления функции легких или сердца после 21 дня использования ЭКМО, может быть рассмотрен переход на традиционную терапию. (УДД – 5, УУР – С)

[194]

 

При проведении ЭКМО рекомендуется соблюдать соотношение 1 пациент: 1 медсестра (УДД – 5, УУР – С)

[195]

Комментарий. При ограниченных возможностях лечебного учреждения допускается соотношение 2 пациента - 1 ЭКМО специалист. Возможно привлечение перфузиологов для ведения пациентов с применением ЭКМО.

Показания к ЭКМО

Показания к ЭКМО:

1.    По PaO₂/FiO₂ при оптимизации респираторной терапии:

•     PaO₂/FiO₂ менее 80 мм рт. ст. с FiO₂ ≥ 80% более 6 часов;

•     PaO₂/FiO₂ менее 50 мм рт. ст. c FiO₂ ≥ 80% более 3 часов;

2.    Респираторный ацидоз pH < 7.25 с PaCO₂ ≥60 мм рт. ст. более 6 часов и Pплато ≤ 32 см Н₂О;

3.    Шкала Мюррея ≥ 3 баллов;

 

Алгоритм отражен в Приложении 12.

 

131. Использование ЭКМО рекомендуется рассмотреть в тех случаях, когда стандартная респираторная и дополнительная терапия (протективная вентиляция легких с ДО 6 мл/кг с поддержанием Pплато менее 30 см H₂O и ПДКВ более 10 см H₂O, рекрутмент маневр, прон-позиция, мышечная релаксация и седация) неэффективны для коррекции дыхательной недостаточности (УДД – 5, УУР – С)

[194, 196-200]

132. Рекомендуется соблюдать следующие критерии начала ЭКМО: PaO₂/FiO₂ менее 80 мм рт.ст. с FiO₂ более 80% более 6 часов или PaO₂/FiO₂ менее 50 мм рт.ст. с FiO₂ более 80% более 3 часов, респираторный ацидоз: рН менее 7,25, РаСО₂ более 60 мм рт.ст. более 6 часов с Pплато более 32 см Н₂О; оценка по шкале повреждения (LIS) 3 и более баллов (УДД – 2, УУР –В)