2020-05-25
71
[253]
У пациентов с НКИ COVID-19 и сахарным диабетом рекомендуетсяконтролировать баланс калия (УДД - 4, УУР-B)
Комментарий. Гипокалиемия является общей чертой пациентов с НКИ COVID-19. Она связана с гиперальдостеронизмом, вызванным высокими концентрациями ангиотензина 2 и может усугубляться после введения инсулина. [254]
Онкологические заболевания
Пациенты, перенесшие за последний месяц химиотерапию или операцию, имеют очень высокий риск развития тяжелого течения и осложнений COVID-19
Среди онкологических пациентов возраст старше 65 лет является отягчающим фактором. Наличие онкологического заболевания в анамнезе повышает риск заболевания и тяжелого течения COVID-19
Рак легких не повышает риск тяжелых осложнений COVID-19 и развития дыхательной недостаточности по сравнению со злокачественными опухолями других локализаций
Для онкологических пациентов рекомендуется обеспечить строгие карантинные меры и средства индивидуальной защиты (УДД – 3, УУР – В)
[255]
|
|
|
У онкологических паицентов с респираторными симптомами и/или лихорадкой рекомендуется исключить НКИ COVID-19, а уже потом проводить дифференциальную диагностику между токсичностью химиотерапии, послеоперационными осложнениями, прогрессией опухолевого процесса и другими причинами (УДД – 4, УУР – С)
[255, 256]
У онкологических пациентов с вероятной или подтвержденной НКИ COVID-19 рекомендуется отложить плановое хирургическое лечение (УДД – 3, УУР – С)
[257, 258]
Нарушения ритма и остановка кровообращения
Часто встречаемое осложнение, специфичных для COVID нарушений сердечного ритма нет, все эпизоды вторичны (гипоксия, воспаление, миокардиты, исходная сердечная патология) (УДД – 5, УУР – С).
Можно использовать новый эпизод аритмии в сочетании с тропонинами и эхокардиографической картиной как признак миокардита.
Кардиомиопатия наблюдается у 1/3 пациентов с COVID-19 и ассоциируется с летальностью.
Не ясно что превалирует: ухудшение исходной ХСН или появление СН de novo.
Легочная артериальная гипертензия может наблюдаться как следствие пневмонии и ОРДС.
При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации рекомендуется ограничить количество персонала до минимально достаточного (УДД – 5, УУР – С)
[259-261]
При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации персоналу рекомендуется применять аэрозоль-изолирующие средства индивидуальной защиты, аналогичные таковым при выполнении интубации трахеи (УДД – 5, УУР – С)
[259-268]
При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации рекомендуется максимально быстро обеспечить изоляцию дыхательных путей пациента НКИ COVID-19 наиболее эффективным из доступных методов. В ОРИТ методом выбора является выполнение оротрахеальной интубации (УДД – 5, УУР – С)
|
|
|
[259- 266]
При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации рекомендуется использовать устройства для механических компрессий грудной клетки при наличии такой возможности с целью защиты персонала (УДД – 5, УУР – С)
[259]
При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации у пациента НКИ COVID-19 на спине рекомендуется проводить компрессии грудной клетки по стандартной методике (УДД – 5, УУР – С)
[259]
При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации у пациента НКИ COVID-19 в прон-позиции рекомендуется проводить компрессии грудной клетки путем надавливания на позвоночник в межлопаточной области (УДД – 5, УУР – С)
[259]
Тромбопрофилактика
Всем пациентам с НКИ COVID-19 для профилактики ТЭЛА рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов (или нефракционированного гепарина), а также механическая профилактика (УДД – 5, УУР – С)
171. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется соблюдать следующие принципы тромбопрофилактики:
- назначение НМГ в профилактических дозах всем пациентам,
- при гиперфибриногенемии свыше 5,0 г/л - лабораторная оценка эффекта НМГ с возможной коррекцией дозы,
- при гиперфибриногенемии свыше 7,0 г/л - назначение НМГ в терапевтической дозе,
- при превышении содержания фибриногена 10 г/л – решение о тромбопрофилактике принимается в индивидуальном порядке (с возможным превышением стандартный доз гепаринов),
- тромбопрофилактика НМГ назначается на весь период госпитализации,
- в случае сохранения на момент выписки гиперфибриногенемии показано назначение оральных антикоагулянтов (при условии прекращения приема калетры!) на минимальный срок 2 недели (УДД – 5, УУР – С)
Комментарий. Течение НКИ COVID19 в большинстве случаев сопровождается гиперкоагуляцией. Основным известным на сегодняшний день механимом ее развития является системное воспаление с гиперфибриногенемией. Длительная иммобилизация усиливает риск развития тромботических и тромбоэмболических осложнений при сформировавшемся тромбофилическом состоянии. По литературным данным зарегистрированы случаи тромбозов и ТЭЛА при НКИ COVID19. Есть данные о резистености к стандартным дозам гепаринов у пациентов с высоким уровнем уровнем фибриногена, что говорит о целесообразности лабораторной оценки эффекта при гиперфибриногенемии с последующим увеличением дозы [269, 270]
Анестезия у пациентов с НКИ COVID-19
Организационные вопросы
Рекомендуется подготовить и запротоколировать план работы бригады анестезиологов, который должен иметь чёткие определения и ясную постановку задачи (УДД – 4, УУР – В)
[271]
Комментарий. Сотрудники и оборудование должны быть подготовлены заранее. Чтобы избежать ошибок во время производимых действий, необходимо проведение тренировки персонала до работы с первым пациентом.
Рекомендуется освободить коридоры и лифты от всех, кто не участвует в перевозке (УДД – 5, УУР – В)
[38, 272]
Рекомендуется обеспечить отрицательное давление в операционной (УДД – 4, УУР – В)
[38, 272, 273]
Количество персонала, задействованного в операции, рекомендуется свести к минимуму. Смена персонала во время анестезии не рекомендуется (УДД – 4, УУР – В)
[63]
Гидрофобный фильтр с высокой способностью к фильтрации рекомендуется расположить между вентиляционным каналом и лицевой маской со стороны пациента и/или между трахеальной трубкой и Y-коннектором. Линия сброса газа из аппарата для анестезии должна быть подключена выше фильтра со стороны аппарата, чтобы избежать заражения резервуара с газом и как следствие самого аппарата для анестезии. Дополнительный фильтр на уровне клапана выдоха рекомендован в связи с риском заражения блока пациента во время ежедневного отсоединения и замены фильтра, соединенного с Y-коннектором (Приложение 6) (УДД – 2, УУР – С)
|
|
|
[63]
Комментарий. Для защиты наркозно-дыхательного аппарата от контаминации следует разместить бактериально-вирусный тепловлагосберегающий фильтр (heat and moisture exchanger filter, HMEF) повышенной эффективности с боковым портом Luer-Lock для капнографии между ЭТТ и Y-коннектором. В случае отсутствия бокового порта для капнографии на фильтре, пробоотборник должен быть расположен после фильтра со стороны контура аппарата для защиты контура аппарата в случае возвращения проб газа в контур или окружающей среды в случае сброса проб газа в окружающую среду (в т.ч. через систему активной эвакуации отработанных газов). Рекомендуется разместить второй вирусно-бактериальный фильтр на линии выдоха в месте крепления шланга выдоха к наркозно-дыхательному аппарату для повышения степени защиты и «страховки«первого фильтра в случае утраты им своих защитных свойств. При использовании НМЕ фильтров без тепловлагообменника следует снизить поток свежей смеси до 2 л/мин для сохранения увлажнения в контуре.
Не обнаружено никаких дополнительных преимуществ механических фильтров перед электростатическими против COVID-19. Фильтры рекомендуется менять ежедневно и после каждого пациента с COVID – 19: сначала - фильтр между трахеальной трубкой и Y-коннектором, после этого - фильтр на уровне клапана выдоха (УДД – 2, УУР – С)
