Оценка состояния тяжести больного

Состояние	Критерии оценки состояния
Удовлетворительное	Хорошее самочувствие, достаточно активное поведение, отсутствие явных признаков функционального нарушения органов дыхания, сердечной деятельности, пищеварения, мочевыделения, нервной системы и др., отсутствие лихорадки или повышение температуры тела не выше 380. В случаях тяжелого хронического заболевания больного удовлетворительное состояние может быть в периоде стойкой ремиссии
Средней степени тяжести	Выраженное нарушение самочувствия, снижение двигательной активности, функциональная недостаточность разных органов и систем Ι –ΙΙ, ΙΙ ст., фебрильная лихорадка
Тяжелое	Самочувствие значительно страдает, сознание угнетено, нарушение функции различных органов и систем ΙΙ-ΙΙΙ, ΙΙΙ ст., повышение температуры тела более 400
Крайней степени тяжести	Отсутствие сознания, нарушение функции различных органов и систем ΙΥ ст.

 

Примечание. При оценке тяжести состояния достаточно одного из критериев для определения средней степени тяжести, тяжелого.

2. Оцените положение тела пациента: естественное или свободное; вынужденное (за счет чего).

3. Оцените сознание: сохранено, угнетено, отсутствует.

4. Опишите внешний вид: отсутствие мимики, асимметрия лица, косоглазие, птоз верхнего века, нистагм, отек общий (анасарка) или локализованный (на лице, веках, конечностях), грубые деформации скелета, нарушение роста, тяжелая дистрофия, малые аномалии (стигмы дисэмбриогенеза) и др. 

6.3. Обследование ребенка.Необходимо вступить в контакт с ребенком. Руки врача чистые, теплые, с коротко подстриженными ногтями, внешний вид – аккуратный. Врач располагается справа от пациента. Начинают с общего осмотра ребенка, оценки и заключения по ФР и НПР. Состояние органов и систем включает осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Общее заключение по анамнезу и соматическому статусу, предварительный синдромальный диагноз. Оценка дополнительный исследований. Обоснование синдромального диагноза на основании – жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и результатов дополнительного исследования.

Схема педиатрического анамнеза

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ф. И. О. ребенка.......... дата и год рождения........

Адрес постоянного места жительства........

Дата и время поступления в клинику.........

Каким учреждением направлен........

Направительный диагноз.......

Диагноз клинический: а/основной  

б/сопутствующий

в/осложнения.

ЖАЛОБЫ:

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

С какого времени считает себя больным, как развивалось заболевание (подробно уточнить проявления каждого симптома), какое проводилось лечение и т.д. до момента курации.

 ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

I. Ведущие симптомы и синдромы болезни.

2. Длительность заболевания.

3.Возможные предшествующие заболеванию факторы.

4. Эффективность проводимой терапии.

 АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Антенальный период. От какой беременности родился ребенок......... каких родов......... течение настоящей беременности (токсикоз, его тяжесть, инфекционные заболевания, прием лекарств, угроза выкидыша, меры его профилактики, пита­ние беременной, профессиональные вредности).

 Число предыдущих беременностей.......... выкидышей......... медабортов........; течение предыдущих беременностей......... число родов....... умер­ло детей (в каком возрасте и от каких заболеваний)......

Течение родов: акушерские вмешательства......... характер околоплодных вод...., оценка новорожденного по шкале Апгар......

Период новорожденности: родился доношенным...., недоношенным...., масса при рождении...., длина при рожде­нии.... Закричал сразу...., после оживления...., степень асфиксии…. Родовая травма (какая)....

Был приложен к груди.....Остаток пуповины отпал на....день, пупочная ранка зажила..... На какой день выписан из родильного дома...., с мас­сой…..

Перенесенные заболевания в период новорожденности....

Вскармливание до года: естественное вскармливание до…., переведен на искусственное или смешанное вскармливание….(причины). Прикорм введен с....месяцев в виде....

Кормления регулярное…, через …часов. Ночной перерыв….. Количество кормлений в сутки.... Был отнят от груди в.... месяцев.

Для детей первого года жизни - указать примерное меню ребенка до заболевания. У старших детей – отразить характер питания в настоящее время.

Сведения о динамике физического и психомоторного развития ре­бенка.

Указать: когда начал фиксировать взгляд на предметах...., держать голову...., узнавать мать...., поворачиваться….., сидеть...., стоять...., ходить….

 Развитие речи: гуление с…, первые сло­ги с..., первые слова с...., первые предложения с....

Динамика нарастания веса и роста по месяцам (у детей первого года жизни)....

Стал посещать детские ясли в возрасте...., детский сад....., школу…...

Успеваемость в школе......                 

Сведения о профилактических прививках: какие и когда сделаны прививки, были ли осложнения, медотвод, по какой причине.

Перенесенные заболевания: когда и какие, как они протекали.

Аллергологический анамнез (какие наблюдались аллергические реакции, на что …).        

Проводились ли трансфузии компонентов крови и/или их заменителей, по какой причине… 

Контакт с больными туберкулезом…., проба Манту…., флюорография (для детей с 12 лет)….. 

Контакт с больными ЗППП, инфекционными больными….

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков)…….         

Жилищно-бытовые условия: жилая площадь, ее характеристика….эконо­мическая обеспеченность…

Сведения о семье больного ребенка.

а/Ф.И.О., место работы, должность: матери……….. отца………. 

 б/состояние здоровья и вредные привычки: матери........ отца................... ближайших родственников....                 

в/ профессиональные вредности: матери…... отца....... 

Генеалогическое дерево.................................................................       

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Неблагоприятные факторы в анте-, пери- и раннем неонатальном периодах  

2.Особенности развития, состояния здоровья и вскармливания в грудном и раннем возрасте;

3. Влияние неблагоприятных факторов внешней среды;   

4. Особенности наследственного анамнеза.

Подпись куратора: