Методическая разработка учебного занятия №3

(для студентов)

1. Тема: Семиотика поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов.  

2. Цель занятия: изучив данную тему, студент должен знать семиотику поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов.  

3. Значение темы:

Закончив изучение данной темы, студент должен знать:

студент должен уметь:

- провести осмотр, пальпацию кожи ребенка;

- провести осмотр, пальпацию подкожно-жирового слоя ребенка, оценить тургор мягких тканей, эластичность кожи;

- провести осмотр, пальпацию лимфатических узлов ребенка;

- выявить симптомы поражения кожи, подкожной клетчатки, лимфоузлов у ребенка.

4. Исходный уровень:

Базовые знания, полученные при изучении физиологии, анатомии, гистологии: особенности строения и функций кожи у детей разного возраста.

5. Краткое изложение теоретического материала занятия.

Изменение цвета кожи: бледность, гиперемия, желтушное окрашивание, цианоз, сосудистые изменения.

Бледность кожи в сочетании с бледностью слизистых оболочек характерна для анемии. Бледность появляется при хронических заболеваниях внутренних органов (почек, пороках сердца), кровотечениях, гипотиреозе, ВСД, злокачественных образованиях.

Гиперемия: как физиологическое явление (воздействие низких, высоких температур, психическом возбуждении); патологическая (лихорадка, прием лекарственных препаратов, эритроцитоз). На щеках – при синдроме Иценко-Кушинга. Местная - над очагами воспаления, инфильтратами, раны. При рожистом воспалении – яркая гиперемия с резко очерченными краями в сочетании с отеком, болезненностью участка («языки пламени»). Гиперемия с явлениями воспаления, инфильтрации – при дерматите.

Желтушное окрашивание возникает из-за повышенной концентрации билирубина в крови в сочетании с иктеричностью слизистых оболочек и склер. Бывает физиологическая (в периоде новорожденности) и патологическая.

 Желтуха может иметь различные оттенки:

• лимонно-желтый — при гемолитической анемии;

• зеленоватый — при механических желтухах;

• оранжевый — в начальных стадиях заболеваний, когда билирубин начи­нает накапливаться в коже.

Цианоз – при падении содержания оксигемоглобина и повышении восстановленного в капиллярной крови. Более заметен на участках кожи с тонким эпидермисом, хорошо развитой капиллярной сети (ногтевые ложа, губы, мочки ушей, кончик носа, слизистая рта).

Цианоз: тотальный (захватывает всю поверхность тела) и региональный (на отдельных участках). Тотальный – при отравлениях, при повреждениях ЦНС, нарушениях дыхания (ателектаз, круп, инородное тело, пневмоторакс), ВПС синего типа (тетрада Фалло, трехкамерное сердце, общий артериальный ствол), при шоке, резком обезвоживании, кровоизлиянии в надпочечники, острых инфекционных заболеваниях, при полицитемии (полицитемия при хронической гипоксии), при эпилептическом припадке.

Регионарный цианоз проявляется посинением носогубного треугольника (пневмония, бронхит, бронхиальная астма) или акроцианозом (на кончике носа, языка, мочек ушей, губ, кистей, стоп) – при ССН (тяжелые кардиты, ВПС).

При оценке состояния венозной сети описывают ее локализацию. По­верхностные кожные вены отчетливо выступают на коже головы при рахите, сифилисе, выраженном гипертензионном синдроме, гидроцефалии, опухоли головного мозга, гипотрофии тяжелой степени.

Резко выраженная венозная сеть на груди и венозные капилляры в межло- паточной области (симптом Франка) отмечаются у часто болеющих детей, при значительном увеличении бронхиальных и медиастинальных лимфатических узлов.

Венозная сеть на передней брюшной стенке появляется при затруднении тока крови в портальной системе; расширение боковых вен живота — при за­труднении кровотока в нижней полой вене; при циррозе печени описывают «голову медузы» (расположение вен от пупка к периферии).

Иногда кожные сосуды образуют так называемые сосудистые звездочки, с многочисленными ответвлениями. Обычно сосудистые звездочки в сочета­нии с красными (печеночными) ладонями и стопами появляются при хрониче­ских заболеваниях печени. Округлой формы, слегка выступающие над уровнем кожи сосудистые звездочки — признак внешнесекреторной панкреатической недостаточности.

При осмотре можно выявить в складках кожи гиперемию и мацерацию — опрелости, которые часто бывают у детей с экссудативно-катаральным и ал­лергическим диатезами и при нарушении условий ухода за ребенком.

Следует обратить внимание и на своеобразие роста волос у детей. Обилие пушкового волоса на лбу встречается при пилороспазме. Гипертрихоз на ко­нечностях и спине отмечается при туберкулезе и хронических инфекционных заболеваниях. Несвоевременное появление или усиление роста волос в лоб­ковой области большей частью связаны с патологией эндокринных желез.

При обнаружении патологических изменений кожи выясняют: время их появления, скорость изменения окраски кожи, распространения сыпи, локализацию, видоизменение, контакт с инфекционными больными, с чем может быть связано.

Сыпи в зависимости от составляющих их морфологических элементов делятся на первичные и вторичные (как исход первичных). К первичным относятся: пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок. Ко вторичным – пигментация, депигментация, чешуйка, корка, эрозия, трещина, ссадина, язва, рубец, рубцовая атрофия, лихенификация, вегетация, стрии. Пятнистая сыпь бывает воспалительная (розеолезная, мелкопятнистая, крупнопятнистая, эритематозная) и невоспалительная: геморрагическая (петехии, пурпура, экхимозы, вибицес), телеангиэктазии, гиперпигментированные (невусы), депигментированные (лейкодерма, витилиго, альбинизм). Первичные элементы бывают бесполостными и полостными (пузырь, пузырек, гнойничок).

Розеола — пятнышко бледно-розового цвета, иногда красного, пурпурно-красного или пурпурного, размером от точки до 5 мм. Форма округлая или неправильная. Над уровнем кожи не выступает, при растягивании кожи исчезает, при отпускании появляется вновь. Множественные розеолы размером 1—2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь.

Пятно — имеет такую же окраску, как и розеола, но размеры его больше — от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще неправильная. При надавливании пятно исчезает, при прекращении давления появляется вновь в том же виде. Множественные пятна размером от 5 до 20 мм называют мелкопятнистой сыпью. Пятна размером 20 мм образуют крупнопятнистую сыпь.

Эритема — обширные участки гиперемии кожи красного, пурпурного или пурпурно-красного цвета. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему.

Геморрагия — кровоизлияние в кожу. Геморрагии имеют вид точек, пятен различной величины и формы. При растягивании кожи они не исчезают. Цвет геморрагий вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем по мере рассасывания кровоизлияния, становится желто-зеленым, и, наконец, желтым. Изменение цвета хорошо заметно при более крупных геморрагиях. Точечные кровоизлияния называют петехиями, множественные геморрагии - пурпурой. Кровоизлияния неправильной формы, размером более 5 мм образуют экхимозы. Кровоизлияния могут наслаиваться на другие виды сыпи. В таких случаях говорят о петехиально-розеолезной, петехиально - папулезной и других видах сыпи.

Папула — элемент, слегка возвышающийся над уровнем кожи, что нередко определяется на ощупь. Папула имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер папулы от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.

У одного и того же больного одновременно могут быть и розеолы, и пятна, и папулы. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым одновременно указывается и величина папул: розеолы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы от 5 до 20 мм.

Бугорок — элемент, сходный с папулой, но отличающийся тем, что при ощупывании бугорка отчетливо определяется плотноватый инфильтрат в коже. При обратном развитии бугорок всегда подвергается некрозу, нередко образует язвы и оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию кожи.

Узел представляет собой ограниченное, глубоко уходящее внутрь кожи уплотнение, часто возвышающееся над уровнем кожи.

Волдырь – островоспалительный элемент, возникающий в результате ограниченного отека сосочкового слоя кожи. Он возвышается над уровнем кожи, имеет округлую форму, размер 20 мм и более. Быстро эволюционирует, не оставляя после себя следа.

Пузырек – поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование, размером 1-5 мм. Может подсыхать с образованием прозрачной или бурой корочки, вскрывается, обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет временную гиперпигментацию (депигментацию) или исчезает бесследно. При скоплении лейкоцитов он превращается в гнойничок – пустулу. Пустула локализуется в области волосяных фолликулов. Пузырек это характерный элемент пузырькового лишая, экземы, натуральной и ветряной оспы.

У детей раннего возраста встречаются: потница опрелости, аллергический диатез.

а) потница – мелкая, папулезная, розового цвета сыпь на теле;

б) опрелости – местное покраснение и/или мацерация кожи в складках, на ягодицах, в области промежности;

в) проявления аллергического дерматита - кожный зуд, гнейс или себорея на волосистой части головы и бровях (появление вокруг большого родничка и на темени сальных желтоватых чешуек).

Сухость кожи наблюдается при кахексии, гиповитаминозах, хронической интоксикации, ихтиозе, диабете, гипотиреозе и т.д. Нередко сухость сочетается с шелушением. Повышенная влажность кожи и усиленная потливость от­мечаются у возбудимых детей, особенно при засыпании; сильно потеет волоси­стая часть головы у больных рахитом; потливость может быть при нарушении вегетативной регуляции (у детей в препубертатном и пубертатном возрасте). Потливость появляется: при полиомиелите в начальном периоде, критическом падении температуры (малярии, пневмонии и др.), гипогликемии, коллаптоидном состоянии, повышении функции щитовидной железы.

Следует обратить внимание и на температуру кожи; кроме общего повышения или понижения ее, связанных с общей температурой тела, могут встречаться отклонения от нормы в сторону: местного повышения температуры (в области воспаленных участков, артритах — в области пораженных суставов); понижения (похолодание конечностей при спазмах сосудов, поражен центральной и периферической нервной систем и т.д.).

Снижение эластичности кожи возможно: при быстро наступающем обезвоживании, глубоких степенях дистрофии, длительно текущих тяжелых инфекциях, заболеваниях кожи.

Гиперестезия (расстройство кожной чувствительности) наблюдается: при менингитах; поражениях спинного мозга (полиомиелите, миелите); истерии.

Инфекционные поражения кожи

Инфекционные поражения кожи проявляются в виде пиодермии, стафилодермии (везикулопустулеза, псевдофурункулеза, эпидемической пузырчатки, эксфолиативного дерматита Риттера) и стрептодермии (импетиго, папулоэро­зивной стрептодермии, рожи).

Везикулопустулез возникает при воспалении протоков эккриновых пото­вых желез. Начинается с простой потницы, при инфицировании которой обра­зуется большое количество пустул с гнойным содержимым.

Псевдофурункулез проявляется образованием множества подкожных узлов величиной от 0,5 до 1-1,5 см. Кожа над узлами имеет багрово-красный с синюшным оттенком цвет. Узлы чаще локализуются в области затылка, спины, ягодиц, бедер. В центре узлов возникает флюктуация, а при их вскрытии вы­деляется желто-зеленый сливкообразный гной. В отличие от фурункулов от­сутствуют плотный инфильтрат и некротический стержень.

Для скарлатины характерна мелкоточечная розеолезная сыпь на гиперемированном фоне со сгущением в местах естественных складок, появляющаяся одномоментно, не затрагивает носогубный треугольник, далее переходящая в шелушение: мелкопластинчатое — на туловище и крупнопластинчатое — на ки­стях рук и стопах (кожа снимается как перчатки).

Краснуха сопровождается мелкопятнистой сыпью, появляющейся одномо­ментно. Располагается преимущественно на спине, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей, исчезает бесследно за короткий промежуток време­ни (часы, сутки).

При кори сыпь пятнисто-папулезная, возникает на неизмененном фоне кожи с этапным распределением сверху вниз в течение трех дней и переходом в пигментацию.

Для ветряной оспы в периоде продромы характерна скарлатино- или кореподобная сыпь, быстро исчезающая. Затем возникает специфическая экзантема (везикулы), подсыхают через 1-2 дня, образуя корочки.

Геморрагическая сыпь при менингококкцемии имеет неправильную форму (звездчатую), разных размеров (1-2 мм – 5-6 см) и окраски (розово-красная – темно-вишневая).

Геморрагическая сыпь бывает при неинфекционных заболеваниях: тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, гиповитаминоз С, апластические, гипопластические анемии, лейкоз.

Семиотика аллергических поражений кожи

Для себорейнного дерматита характерны эритема и инфильтрация кс распространяющиеся на ягодицы и складки кожи. Сыпь пятнисто-папулезного характера, покрытая отрубевидными чешуйками, на щеках — корочки. На волосистой части головы появляются жирные чешуйки — так называемый гнейс.

При экссудативно-катаральном диатезе у детей раннего возраста выявляются гиперемия (эритема), отечность и слабовыраженное шелушение.

Атопический дерматит сопровождается появлением микровезикул на перемированном и отечном фоне кожи. Сыпь локализуется на лбу, щеках свободном носогубном треугольнике. Микровезикулы вскрываются, образуются эрозии. Как правило, возникают и папулезные элементы сыпи. Со временем на пораженных участках кожа утолщается, меняется ее структура, появляется симптом лихенификации.

Крапивница характеризуется острым возникновением уртикарных высыпаний, представляющих собой сочные, с насыщенной розовой окраской волдыри, сопровождающиеся выраженным зудом кожи. Волдыри формируются на отечной и уплотненной коже.

Отек Квинке может сопровождать крапивницу, но может быть и самостоятельным клиническим феноменом. Это быстровозникающий ограниченный отек, чаще в области лица, половых органов или слизистых оболочек носо- и ротоглотки. Кожа над отеком приобретает розовато-цианотичный цвет, становится напряженной и плотной на ощупь, болезненной и зудящей при пальпации.

Токсико-аллергические реакции развиваются с поражением обширных участков кожи и слизистых оболочек, при которых состояние кожи напоминает клиническую картину ожогового поражения (болезнь Лайела и синдром Стивенса-Джонсона).

Изменение придатков кожи

Ногти могут изменяться как при их заболеваниях, так и в результате патологических процессов в других органах.

При врожденной эктодермальной дисплазии ногти могут отсутствовать вообще, быть деформированными или недостаточно развитыми.

Воспалительный отек вокруг околоногтевого валика, покраснение кожи круг него характерны для паронихии.

Изменения ногтей (продольные и поперечные разрывы, образование в них полостей, ложкообразная форма) возможны при нарушениях функции щито­видной железы, при длительно текущей тяжелой дефицитной анемии.

Для грибкового поражения ногтей характерны их деформация, появление на ногтях мелких ямок, ногти становятся мутными, желтыми, утолщаются, по­крываются трещинами, иногда ноготь начинает отделяться от ногтевого ложа.

Потеря ногтя происходит при образовании гематомы ногтевого ложа (трав­матического происхождения), при порфирии (ногти приобретают красноватый оттенок).

Изменения видимых слизистых оболочек характерны для многих инфек­ционных и неинфекционных заболеваний. При стоматитах появляется гипере­мия и исчезает ее блеск (катаральный стоматит); можно обнаружить дефекты слизистой оболочки в виде афт или язв (афтозный и язвенный стоматиты). В продроме кори появляется симптом Филатова-Коплика (слизистая оболочка десен покрыта налетом в виде манной крупы). Можно обнаружить изменения десен — гингивиты от катарального до язвенно-некротического, поражение языка — глоссит.

При осмотре ротоглотки следует оценить наличие или отсутствие гипе­ремии, герпетических высыпаний (свойственных некоторым респираторным инфекциям). Резкая отграниченная гиперемия характерна для скарлатины («пылающий зев»), У детей дошкольного возраста часто наблюдается гипер­плазия лимфоидной ткани, и миндалины при осмотре выходят за передние дужки. Они обычно плотные и по цвету не отличаются от слизистой оболоч­ки ротоглотки. При гипертрофии нёбных миндалин I степени они занимают 1/₃ расстояния от нёбной дужки до средней линии зева, II степени — ²/₃ этого расстояния, III степени — миндалины соприкасаются друг с другом.

Сочетание гиперемии слизистой оболочки с отечностью дужек, набуханием и разрыхлением миндалин является признаком ангины, которая может быть фолликулярной (на поверхности миндалин видны точечные или небольших размеров наложения, обычно белого цвета) или лакунарной (степень воспа­ления более выраженна, а наложения захватывают лакуны). Фолликулярная и лакунарная ангины обычно имеют бактериальную этиологию (стрептококко­вая, стафилококковая).

Налет на миндалинах грязно-серого цвета при умеренно выраженной гипе­ремии, при снятии которого отмечается кровоточивость слизистой оболочки, характерен для дифтерии зева.

Гиперемия задней стенки глотки и наличие лимфоидных фолликуллов (гра­нул) свидетельствуют о фарингите. Всегда нужно обращать внимание, нет ли выпячивания заднебоковой стенки глотки, обычно отмечаемого при ретротонзиллярном абсцессе.

Редкие, жесткие, ломкие волосы на голове могут наблюдаться при гипоти­реозе. Облысение затылка у детей первого полугодия жизни возможно при нарушении вегетативной регуляции (рахит, поражение ЦНС).

Гнездная плешивость возникает при некоторых тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях, а также при грибковом поражении волос, отрав­лении таллием или таллийсодержащими продуктами, в некоторых случаях при дерматитах энтерального происхождения (синдроме целиакии).

Грибковое поражение волос, в частности грибами рода Microsporium, харак­теризуется появлением на коже волосистой части головы красноватых очагов, напоминающих воспаленные участки, хорошо отграниченные от здоровой кожи. Волосы над этими пятнами ломаются очень близко к корню, вследствие чего образуются как бы выстриженные участки.

При педикулезе у корней волос можно обнаружить множественные песчин­кообразные, плотно сидящие яйца паразитов, а также самих передвигающихся вшей.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Патологические состояния подкожного жирового слоя, связанные с недо­статочным или избыточным его развитием, обусловлены чаще всего алимен­тарным фактором.

При голодании ребенок худеет за счет преимущественного уменьшения количества жира в организме, и этот «сгорающий» жир способствует выжива­нию ребенка в условиях голода или болезни. Только после утраты значитель­ной части этого энергетического депо начнутся уменьшение скорости роста и дистрофирование внутренних органов.

Постоянное перекармливание ребенка приводит к избыточному развитию подкожного жирового слоя, а затем — к ожирению. Негативные последствия при избыточном питании, именно в раннем возрасте, связаны с увеличением количества и размеров адипоцитов. Впоследствии в старшем возрасте форми­руются 2 типа ожирения: периферический, или женский, тип (накопление жира осуществляется преимущественно в подкожной клетчатке) и висцеральный, или мужской, тип (накопление жира осуществляется во внутренних органах и брюшной полости).

Нарушение консистенции жировой ткани может проявляться в виде уплот­нения кожи и подкожной жировой клетчатки, которое называется склеремой. При надавливании на кожу ребенка пораженные участки плотные, как дерево, не собираются в складку. Углубления после надавливания не остается. Чаще возникает на первой неделе жизни у недоношенных новорожденных. В легких случаях поражается кожа лица, голени, при тяжелом течении — кожа бедер, ягодиц, туловища и рук. Склерема связана с переохлаждением, обезвоживани­ем, глубокой недоношенностью.

Склередема — состояние, при котором уплотнение кожи и подкожного жи­рового слоя одновременно сопровождается отеком. При надавливании на кожу в месте пораженного участка остается углубление.

В некоторых случаях подкожный жировой слой становится более плотным; такое изменение может ограничиваться только отдельными небольшими участ­ками, рассеянными по разным частям тела, и называется склеродермой.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

У детей часто обнаруживаются изменения лимфоузлов, как локальные, так и генерализованные.

Локальное (регионарное) увеличение отмечается при гнойных кожных процессах: фолликулите, пиодермии, фурункулезе, множественных милиарных процессах, инфицированной ране, гидрадените и др.

Острое увеличение одной группы лимфатических узлов (регионарное) в виде местной реакции кожи над ними (гиперемии, отека), болезненности носит название лимфаденит и возникает при массивной инфекции, снижении иммунитета. Лимфаденит держится продолжительное время при хро­нических инфекциях, например при туберкулезе. Лимфатические узлы при туберкулезе представляют собой значительный плотный, безболезненный па­кет, обнаруживающий тенденцию к казеозному распаду и образованию свищей, после которых остаются неровные рубцы. Узлы спаяны между собой, с кожей и подкожной клетчаткой.

Синдром увеличенных лимфоузлов (лимфоаденопатия) возникает при различных инфекциях, бо­лезнях крови, опухолевых процессах, заболеваниях соединительной ткани и т.д.

При инфекционном мононуклеозе – увеличиваются все, доступные пальпации лимфоузлы, особенно, заднешейные; при краснухе – затылочные; при кори – шейные, затылочные, подмышечные; при аденовирусной инфекции, парагриппе – задне-, переднешейные, затылочные; при эпидемическом паротите – предушные лимфоузлы лежат в виде плотных фасолин на тестоватой припухлости слюнных желез. При СПИДе генерализованная лимфоаденопатия – один из характерных признаков заболевания, диаметр – 2-3 см, плотность умеренная, болезненные.

При лимфогранулематозе постепенно вовлекаются в процесс периферические лимфоузлы, чаще шейные и подчелюстные, сливаясь в крупные конгломераты, при гистологическом исследовании обнаруживаются клетки Березовского – Штернберга.

При остром лимфобластном лейкозе – все группы лимфоузлов увеличиваются, оставаясь безболезненными.

 

6. Вопросы, данные студентам для самоподготовки:

1. Семиотика поражения кожи, придатков кожи.

2. Характеристика сыпей при кори, краснухе, скарлатине, менингококковой инфекции, геморрагических диатезах, аллергодерматозах.

3. Симптомы поражения кожи при нарушениях ухода: потница, опрелости, гнейс, пиодермия.

4. Симптомы поражения подкожно-жировой клетчатки у детей (ожирение, дистрофия, гипотрофия).

5. Понятие о склереме, склеродеме, склеродерме.

6. Симптомы поражения лимфоузлов у детей.

7. Методика исследования кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфоузлов у детей.

7. Методика проведения занятия:

Перечень практических навыков:

- собрать анамнез жизни и заболевания;

- провести исследование кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфоузлов у ребенка;

- сделать заключение по осмотру;

- оформить дневник курации.

Место проведения: соматический педиатрический стационар.

Иллюстративный материал: фото сыпи при разных заболеваниях, ожирении, гипотрофии, изменении лимфоузлов при разных заболеваниях.

8. Список рекомендуемой литературы:

Обязательная литература:

1. Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней / А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. – СПб.: Фолиант, 2001.- 928 с.

2. Пропедевтика детских болезней: учебник/ под ред. Р. Р. Кильдияровой, В. И. Макаровой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 680 с.

3. Здоровый ребенок: учебное пособие. 1 часть / Б.И.Кузник и [и др.]. – Чита: РИЦ ЧГМА, 2012. – 160 с.

Дополнительная литература:

1. Пропедевтика детских болезней: учебник / Под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 464 с.

2. Пропедевтика детских болезней: Практикум / Под ред. В.В. Юрьева. – СПб.: Питер, 2003. – 352 с. – (Серия «Национальная библиотека»).

9. Контроль знаний осуществляется методом тестового контроля, решения ситуационных задач, контроля усвоения студентами практических навыков осмотра кожи, подкожной клетчатки, лимфоузлов, умения студентами сделать заключение по полученным результатам.