Обследование урологического больного

СИМПТОМАТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ.

Основные синдромы урологических болезней - боль, расстройства мочеиспускания, количественные и качественные изменения мочи, патологические выделения из уретры вне акта мочеиспускания и изменения спермы.

Боль - один из наиболее частых и важных симптомов урологических болезней. Боли могут быть локализованы в поясничной области, подреберье, над лоном, в области промежности, половых органах. Они разнятся по интенсивности (острые, тупые), периодичности (постоянные, приступами, возникающие периодически), типу иррадиации, могут зависеть или не зависеть от положения тела.

Острые боли с локализацией в поясничной области, по ходу мочеточника, в паховой области, в зоне наружных половых органов характерны для почечной колики при мочекаменной болезни.

Тупые, ноющие боли в поясничной области наблюдаются между приступами колики, при хроническом пиелонефрите, гидронефрозе, нефроптозе. Причём, эти боли усиливаются в вертикальном положении тела.

Боли в области мочевого пузыря отмечаются при остром и хроническом цистите, камнях, опухолях, острой задержке мочи. Локализуются они в самом низу живота или в области крестца.

Боли при мочеиспускании возникают при уретрите, цистите, камнях или опухолях мочеиспускательного канала. Причём боли при уретрите возникают в начале мочеиспускания, в то время как при цистите – в конце.

Боли в яичке и его придатках могут быть следствием их воспаления (орхит, эпидидимит) или в результате травмы.

Тупые постоянные боли в поясничной области наиболее характерны для хронического пиелонефрита, гидронефроза, иногда пионефроза, необтурирующих конкрементов почек, включая коралловидные камни. Иррадиация боли при этом мало выражена или отсутствует.

Изменения мочи – как количественное, так и качественное. Количественное –увеличение количества мочи – полиурия, уменьшение – олигурия, полное прекращение – анурия. Качественное – изменение плотности (уд. вес), в норме 1015-1020, изменение реакции, в норме моча слабокислая, изменение прозрачности, которая нарушается вследствие появления в ней патологических примесей (гноя, бактерий, слизи, солей).

Может изменяться и цвет мочи.

Припухлость в поясничной области появляется при паранефрите, гидронефрозе, пионефрозе, опухоли почки, наличии гематомы при травме её.

Припухлость в нижних отделах живота может быть обусловлена переполненным мочевым пузырём при острой задержке мочи.

Задержка мочеиспускания (ишурия) - скопление мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности мочеиспускания.

Странгурия - затруднение мочеиспускания.

Поллакиурия - учащение мочеиспускания.

Ноктурия - ночные сознательные пробуждения для мочеиспускания, обычно возникает при заболеваниях предстательной железы (чаще при ДГПЖ, воспалении предстательной железы).

Недержание мочи - непроизвольное выделение мочи или непроизвольное мочеиспускание, возникающее без позывов к нему.

Ургентное недержание мочи - непроизвольное подтекание ее вследствие неудержимого императивного позыва на мочеиспускание.

Стрессовое недержание мочи - непроизвольное подтекание мочи во время кашля, смеха, бега и в других состояниях, приводящих к повышению внутрибрюшного и, следовательно, внутрипузырного давления в отсутствие сокращения детрузора или сверхрастяжения мочевого пузыря.

Уменьшение диуреза называют олигурией (диурез от 50 до 500 мл/сут) или анурией (диурез менее 50 мл/сут).

Увеличение диуреза свыше 2000 мл/сут называют полиурией.

Еще одна разновидность нарушений диуреза — никтурия, при которой большая часть суточной мочи выделяется не днем, как в норме, а ночью.

Нарушение диуреза, проявляющееся в позднем отделении большого количества мочи - через 24 ч и более после предшествовавшего обильного приема жидкости, называется опсоурией.

Измерения относительной плотности мочи позволяют исследовать концентрационную функцию почек. Нарушение концентрационной функции почек проявляется прежде всего гипостенурией - снижением относительной плотности мочи до 1002-1010.

Гиперстенурия - увеличение относительной плотности мочи выше 1030.

Протеинури я - повышенное содержание белка в моче.

Пиурия - макроскопически обнаруживаемое наличие гноя в моче.

Гематурия - выделение крови с мочой.

Уретроррагия - выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания, чаще всего является признаком повреждения передней части мочеиспускательного канала при инструментальном вмешательстве (бужирование уретры, трансуретральная катетеризация мочевого пузыря, уретроцистоскопия) либо в результате наружной травмы.

Гемоглобинурия - содержание гемоглобина в моче, обнаруженное химическим путем при отсутствии эритроцитов при исследовании осадка мочи под микроскопом.

Миоглобинурия - наличие в моче миоглобина, при этом моча окрашивается в красно-бурый цвет.

Цилиндрурия - наличие в осадке мочи истинных или ложных цилиндров.

Бактериурия - наличие бактерий в свежевыпущенной моче вследствие инфекционного воспалительного процесса в органах мочевой системы или мужских половых органах.

Гидатидурия (эхинококкурия) - наличие в моче пузырьков эхинококка, а также пленок, оставшихся от лопнувших пузырьков и элементов паразита.

Пневматурия - выделение с мочой воздуха или газа, встречается крайне редко.

Липурия - присутствие в моче жира (определяется макроскопически в виде жировой пленки на поверхности мочи).

Хилурия - наличие лимфы в моче, моча имеет вид молока, при биохимическом исследовании в ней находят жир, белок, фибрин.

Простаторея - выделение секрета предстательной железы в конце акта мочеиспускания или во время дефекации.

Сперматорея - выделение семенной жидкости из мочеиспускательного канала без эрекции, эякуляции и оргазма.

ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.

ОЦЕНКА ЖАЛОБ БОЛЬНОГО И СБОР АНАМНЕЗА

ОСМОТР

ПАЛЬПАЦИЯ

ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование мочи

Исследование функций почек

Исследование некоторых лабораторных показателей при диагностике урологических болезней (простатический специфический антиген, а-фетопротеин и человеческий хорионический гонадотропин)

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Катетеризация мочевого пузыря

Бужирование мочеиспускательного канала

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уретроскопия

Цистоскопия

Хромоцистоскопия

Катетеризация мочеточников

Уретеропиелоскопия

УРОДИНАМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение уродинамики верхних мочевыводящих путей (экскреторная урография, радионуклидная динамическая нефросцинтиграфия и УЗИ почек, пиеломанометрию, телевизионную пиелоуретероскопию, урокинематографию, видеоурографию, электроуретеропиелографию (миографию мочеточника) и импедансную уретерографию)

Изучение уродинамики нижних мочевыводящих путей (урофлоуметрию, цистометрию и профилометрию мочеиспускательного канала)

БИОПСИЯ

Биопсия почки

Биопсия предстательной железы

Биопсия мочевого пузыря

Биопсия яичек

Биопсия полового члена

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обзорная урография

Экскреторная урография

Ретроградная уретеропиелография

Антеградная уретеропиелография

Уротомография

Компьютерная томография

Пневморен, пресакральный пневморетроперитонеум, пневмоперицистография

Ангиография почек

Тазовые артериография и венография. Лимфаденоангиография

Цистография

Уретрография

Генитография

Простатография

ТЕРМОГРАФИЯ

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (радиоизотопную ренографию, динамическую и статическую почечную сцинтиграфию, сцинтиграфию костей скелета)

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Травмы мочевыделительной системы.

Открытые повреждения наблюдаются при огнестрельных и ножевых ранениях с обширным разрушением почечной паренхимы, лоханки, сосудистой ножки и мочеточника. Огнестрельные ранения сопровождаются кровотечением из мочеиспускательного канала, образованием гематомы, выделением из раны мочи. При затекании мочи в брюшную полость возникает перитонит.

Причиной закрытых повреждений почек являются прямой удар в поясничную область, падение на твердый предмет, сдавление.

Повреждения почек. Для закрытой травмы почек характерна триада клинических симптомов: боль в поясничной области, припухлость в поясничной области, гематурия. Во всех случаях при подозрении на травму почки пациента необходимо при оказании первой медицинской помощи необходимо уложить пациента горизонтально, наложить на поясничную область холод, обезболить, провести противошоковую терапию. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое обследование (на обзорном снимке контуры почек будут размазаны), УЗИ. При наблюдении за пациентом через каждые 2 часа проводится осмотр, пальпация, перкуссия поясничной области и живота, исследование ОАК и ОАМ, подсчет пульса и измерение АД.При общем удовлетворительном состоянии пациента, стабильном АД, отсутствии выраженной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, отсутствии нарастания гематомы и мочевой инфильтрации проводится консервативное лечение. Пациенту назначается строгий постельный режим в течение 10 дней, холод на поясничную область, оперативное лечение болеутоляющие и кровоостанавливающие препараты, спазмолитики и антибиотики. При нарастании симптомов повреждения почек показано оперативное лечение: ушивание почки или нефрэктомия.

При травмах мочевого пузыря у пациента появляются боли ноющего, постепенно усиливающего характера, внизу живота и промежности, задержка мочеиспускания или частые ложные позывы на мочеиспускание, гематурия различной интенсивности. При внебрюшинных повреждениях присоединяется наличие мочевого инфильтрата в области промежности, мочевые затёки в околопузырной клетчатке. При внутрибрюшинных повреждениях развиваются симптомы перитонита. При оказании первой медицинской помощи необходимо обезболить ненаркотическими анальгетиками, наложить холод на область лобка, промежности уложить пострадавшего горизонтально, провести противошоковую терапию и госпитализировать в урологическое отделение. В отделении для диагностики повреждения мочевого пузыря проводится катетеризация мочевого пузыря, ретроградная цистография, ультразвуковое исследование. Травмы мочевого пузыря лечатся только оперативно. При внебрюшинном разрыве операция заключается во вскрытии мочевого пузыря, удалении излившейся мочи и крови из околопузырной клетчатки, ушивание дефекта в стенке мочевого пузыря, дренировании тазовой клетчатки. При внутрибрюшинном разрыве производят нижнесрединную лапаротомию ушивание повреждённой стенки мочевого пузыря, дренировании брюшной полости.

Повреждения уретры. Для повреждения уретры характерны выделение крови из уретры, задержка мочеиспускания - полная или частичная, выраженная промежностная гематома. При оказании первой медицинской помощи необходимо провести обезболивание, приложить холод на область промежности. Катетеризация мочевого пузыря категорически запрещена. Для диагностики повреждений проводится восходящая уретрография (введение контрастного вещества в уретру через ее наружное отверстие). При легких повреждениях уретры, к которым относятся ушиб, разрыв слизистой или неполный разрыв стенки уретры, удовлетворительном состоянии больного, проводится консервативное лечение. Если состояние пострадавшего резко ухудшается, то проводится оперативное лечение: ушивание уретры или ее пластика.

Врожденные пороки развития мочевыделительной системы.

Агенезия – отсутствие одной или двух почек. При отсутствии двух почек ребенок погибает.

Добавочная почка – находится около основной почки, имеет маленькие размеры и свой мочеточник.

Аплазия почек – недоразвитие паренхимы почек.

Гипоплазия почки - уменьшение размеров почки.

Удвоение почки - увеличенная почка с наличием двух лоханок и мочеточников, впадающих в одно устье или каждый в отдельное устье.

Дистопия - врождённое неправильное положение почки. Она может быть тазовая, подвздошная, поясничная и грудная.

Подковообразная почка -двусторонняя дистопия почек со сращением их между собой (чаще нижними полюсами).

Поликистоз – наличие в паренхиме почек множественных кист различной величины с серозным или желеобразным содержимым.

Аномалии яичка.

Монорхизм – врождённое отсутствие одного из яичек.

Анорхизм – отсутствие обоих яичек.

Полиорхизм – добавочное яичко с одной или обеих сторон.

Крипторхизм – задержка яичка на том или ином этапе своего движения из забрюшинного пространства в мошонку. В зависимости от того, где задержалось яичко, различают брюшной (тазовый) и паховый.

Заболевания мужских половых органов.

Фимозом называется сужение крайней плоти, вследствие чего становится невозможным обнажение головки полового члена. Фимоз бывает врожденным и приобретенным - после перенесенной гонореи. Клинически отмечается затруднение акта мочеиспускания, беспокойство и натуживание ребенка при мочеиспускании. При безуспешности такого лечения показана операция – иссечение крайней плоти (циркумцизио), которую нужно сделать на первом году жизни (6 – 12 месяцев). Если оперативное лечение при фимозе не сделано, то при первой эрекции у подростка возникает ущемление головки полового члена в суженной крайней плоти – парафимоз.

Варикоцеле - расширение вен семенного канатика: внутренней семенной (яичковой) вены и гроздевидного сплетения.

Выделяют первичное (идиопатическое) и вторичное (симптоматическое) варикоцеле.

Основными причинами нарушения оттока в системе ренотестикулярных вен являются:

1) различия в их анатомическом строении: левая яичковая вена длиннее правой и впадает в соответствующую почечную вену под прямым углом; правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену, и угол ее впадения острый;

2) врожденная слабость яичковой вены и ее клапанов;

3) гипертензия в почечной вене, вызванная ее аномалией, стенозом или ущемлением левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией, в так называемом аортомезентериальном пинцете.

Классификация:

- первая степень - расширенные вены не видны и пальпируются при пробе Вальсальвы;

- вторая степень - расширенные вены визуализируются и хорошо пальпируются, яичко при пальпации без изменений;

- третья степень - расширенные вены хорошо просматриваются и пальпируются. Яичко уменьшено и имеет мягкую (тестовидную) консистенцию.

Симптоматика и клиническое течение. Большинство пациентов с варикоцеле жалоб не предъявляют, и заболевание выявляется в процессе медицинского осмотра. В ряде случаев отмечаются болевые ощущения в соответствующей половине мошонки и паховой области.

Диагностика. Осмотр пациента для выявления варикоцеле производят в положении стоя и лежа. В начальной стадии своего развития оно визуально не определяется, и выявить его можно с помощью проб Вальсальвы и Иванисевича. В первом случае определяют расширение вен семенного канатика в ортостазе при натуживании больного. Во втором - у пациента, находящегося в горизонтальном положении, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости.

Общеклинические анализы в редких случаях обнаруживают протеинурию и микрогематурию. УЗИ с цветным доплеровским картированием выявляет ретроградный кровоток и степень расширения вен семенного канатика, позволяет оценить размеры и эхоструктуру яичка. Почечная венография и венотестикулография дают представление об особенностях строения почечной и яичковой вен, позволяют уточнить характер гемодинамики и обнаружить аорто-мезентериальный пинцет. Диагностика симптоматического варикоцеле включает сонографию, КТ и МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиографию, позволяющие установить его причину.

Лечение. Выжидательная тактика и динамическое наблюдение допустимы при первой степени заболевания. Варикоцеле второй и третьей степени и болевой синдром служат показаниями к оперативному лечению.

Гидроцеле (водянка оболочек яичка) - скопление серозной жидкости между висцеральным и париетальным листками собственной влагалищной оболочки яичка.

Выделяют врожденную и приобретенную водянку оболочек яичка, которая в свою очередь может быть одно- или двусторонней.

Врожденное гидроцеле (сообщающаяся водянка оболочек яичка), как правило, обнаруживается у детей. Оно развивается из-за незаращения влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку.

Приобретенное гидроцеле (несообщающаяся водянка оболочек яичка) чаще развивается у взрослых.

Симптоматика и клиническое течение. Проявление гидроцеле зависит от количества скопившейся под оболочками жидкости. При малом ее объеме заболевание протекает бессимптомно. По мере накопления содержимого гидроцеле пациент начинает обращать внимание на увеличение соответствующей половины мошонки. Позже присоединяются тянущие боли в мошонке, усиливающиеся при движении.

К осложнениям гидроцеле относятся инфицирование водянки оболочек яичка с развитием пиоцеле и кровоизлияние в ее полость с образованием гематоцеле.

Диагностика водянки оболочек яичка не представляет трудностей и основывается на характерных жалобах, анамнезе и объективном исследовании.

Диагноз устанавливают на основании диафаноскопии - просвечивания водяночного мешка узким пучком света.

Лечение оперативное; способ выполнения зависит от вида водянки. При врожденном гидроцеле необходимо ликвидировать его сообщение с брюшной полостью.