double arrow

Изменения в биохимическом анализе крови


Наибольшую ценность биохимический анализ имеет у пациентов с сопутствующими заболеваниями, факторами риска неблагоприятного течения COVID-19, среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, для диагностики органного поражения.

У пациентов с COVID-19 может встречаться умеренное (до 4 норм) повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), в том числе у новорожденных [8,33,34]. Однако интерпретировать такое увеличение только как проявление поражения печени нельзя, т.к. такой уровень активности трансаминаз не является органоспецифичным (при остром гепатите характерно повышение активности АЛТ до 8-10 норм), и может отражать поражение легких или сердца (больше характерно для АСТ). С целью диагностики синдрома цитолиза или поражения сердца можно дополнительно рассчитать коэффициент деРитиса (для острого гепатита с синдромом цитолиза характерно снижение <0,91, для поражения сердца >1,75).

       Острое повреждение миокарда ассоциировано со значительным повышением кардиоспецифичных маркеров – тропонина I, МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК-МВ), миоглобина, АСТ (до 8-10 норм). При COVID-19 описано неспецифическое повышение тропонина I (до 8-12% пациентов) и КФК-МВ до пороговых значений или в пределах 2 норм, в том числе у новорожденных. Такое повышение не отражает поражение сердечной мышцы, однако требует наблюдения, и при ухудшении состояния проведения дообследования (с повторным определением кардиоспецифичных маркеров в динамике) [8,34,35].




Снижение альбумина ассоциировано с более тяжелым течением заболевания (описано у взрослых), в том числе с тяжестью поражения легких [29,31,34]. Остро возникшее снижение альбумина требует дополнительной оценки функции печени.

При развитии критического состояния у детей отмечается значительное повышение ЛДГ (>2 норм). У взрослых повышение ЛДГ так же ассоциировано с тяжестью течения и отражает выраженность повреждения легких [29,34,36].

Среди взрослых пациентов при поступлении повышение креатинина отмечено у 15,5% пациентов, мочевины у 14,1%, частота развития острого почечного повреждения (по критериям KDIGO) среди всех пациентов достигала 3,2% [37]. Определение креатинина необходимо для определения показаний к проведению гемодиализа у пациентов с тяжелым течением заболевания, пациентов с хроническими заболеваниями почек [34,38]. Следует учитывать преморбидный фон пациентов, и при наличии ХБП при определении креатинина дополнительно рассчитывать скорость клубочковой фильтрации (у детей – по формуле Шварца).

Маркеры воспаления

При COVID-19 возможно повышение С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (ПКТ), скорости оседания эритроцитов (СОЭ), ферритина, интерлейкина-6 (ИЛ-6), в том числе и при нетяжелом течении. Выраженность изменений коррелирует с тяжестью состояния [8,32,34,39]. У взрослых пациентов общие концентрации иммуноглобулинов классов A, M и G, концентрации компонентов комплемента C3 и C4 вне зависимости от тяжести состояния в основном были в пределах нормальных значений [30]. В то же время при интерпретации результатов маркеров воспаления необходимо учитывать общие характеристики тестов.



Повышение СРБ больше 100 мг/л должно настораживать в отношении бактериальной ко-инфекции, а длительное (дни) сохранение высоких (>100 мг/л) значений СРБ в динамике отражает неэффективность проводимой терапии.

Повышение ПКТ до пограничных (в пределах 0,5 нг/мл) значений носит неспецифический характер, в то же время значительное повышение ПКТ у детей ассоциировано с бактериальной ко-инфекцией [32,40].

ИЛ-6 относится к основным неспецифическим провоспалительным цитокинам. У взрослых при тяжелом течении COVID-19 описано повышение в основном в пределах 5-7 норм (30–42 пг/мл) [30,39]. Значительное повышение ИЛ-6 в общем контексте любых респираторных инфекций у детей ассоциировано с увеличением летальности у детей <5 лет и частой необходимостью механической вентиляции [32].

Коагулограмма

Выраженные изменения в коагулограмме как правило сопровождают критическое состояние у детей [36]. У взрослых пациентов с COVID-19, значительное повышение концентрации D-димера и/или продуктов деградации фибрина ассоциировано с развитием ДВС-синдрома и летальным исходом. Так же отмечено удлинение протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) при развитии коагулопатии, и повышение концентрации фибриногена как признак воспалительного ответа [41,42]. Экстраполируя эти данные на детей, для скрининга развития ДВС-синдрома можно использовать шкалу (таблица) для диагностики явного ДВС-синдрома ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) [43,44]. При сумме баллов <5 явный ДВС-синдром может быть исключен, но возможен скрытый ДВС-синдром, поэтому следует повторить исследование через 1-2 дня.



 

Шкала диагностики явного (overt) ДВС-синдрома

(International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001)

Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому?

Если да, то переходим к шкале:

Показатель Баллы
Количество тромбоцитов · 100 х 109 · 50-100 х 109 · <50 х 109   0 1 2
D-димер / продукты деградации фибрина · нет увеличения · умеренное увеличение · значительное увеличение   0 2 3
Увеличение протромбинового времени · < чем на 3 с · от 3 до 6 с · > чем на 6 с   0 1 2
Фибриноген · > 1 г/л · < 1 г/л   0 1

Сумма баллов более 5 – явный ДВС-синдром

Критерии тяжести

       В большинстве стран при оценке тяжести руководствуются наличием или отсутствием признаков дыхательной недостаточности, развитием пневмонии и ОРДС, выделяя бессимптомные, легкие, среднетяжелые, тяжелые (тяжелая пневмония) и критические формы (ОРДС, септический шок и др.) [19,45,46]. Исходя из этого, целесообразно использовать следующие рабочие критерии тяжести.

Бессимптомная форма
Дети с положительным результатом лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2, у которых отсутствуют клинические признаки заболевания и визуальные изменения на рентгенограмме (томограмме).
Легкая форма
Дети с симптомами интоксикации (лихорадка, усталость, миалгия) и поражения верхних дыхательных путей (кашель, боль в горле, насморк и чихание). При осмотре: изменения в ротоглотке; аускультативных изменений в легких нет. В некоторых случаях может не быть лихорадки или наблюдаться только гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боль в животе и диарея).
Среднетяжелая форма
Дети с лихорадкой, кашлем (главным образом сухим непродуктивным) и пневмонией. Аускультативно могут выслушиваться хрипы (сухие или влажные), но нет явных признаков дыхательной недостаточности (одышка) и гипоксемии. В некоторых случаях может не быть явных клинических симптомов поражения нижних дыхательных путей, но на КТ грудной клетки выявляются незначительные изменения в легких.
Тяжелая форма
Дети с симптомами острой респираторной инфекции в начале заболевания (лихорадка, кашель), которые могут сопровождаться симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея). Заболевание обычно прогрессирует в течение недели, появляются признаки дыхательной недостаточности (одышка с центральным цианозом), SpO2 составляет ≤92%. Признаки пневмонии на рентгенограмме и КТ органов грудной клетки.
Критическая форма
Дети с быстрым прогрессированием заболевания и развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или тяжелой дыхательной недостаточности. Также могут наблюдаться шок, энцефалопатия, повреждение миокарда или сердечная недостаточность, нарушение коагуляции и острое повреждение почек, а также полиорганная недостаточность.

 







Сейчас читают про: