Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

ОРДС является наиболее тяжелым легочным осложнением COVID-19 и характеризуется рефрактерной гипоксемией, которая не может быть купирована обычной оксигенотерапией, такой как назальный катетер или маска, и требует проведения ИВЛ.

К настоящему времени нет научных публикаций об особенностях ОРДС на фоне COVID-19 у детей, однако с высокой степенью вероятности ОРДС мог стать причиной гибели подростков 12-16 лет (п. 6.1.). Имеются данные о развитии дистресс-синдрома новорожденных у ребенка, рожденного на 32 неделе от больной матери. Диагноз был установлен на основании рентгенологического исследования, и на фоне терапии (неинвазивная вентиляция, кофеин и антибиотики) разрешился в течение 14 дней. Вероятно, дистресс-синдром мог иметь смешанный характер, как в связи с возрастным дефицитом сурфактанта, так и с поражением легких на фоне вирусной инфекции [ 21 ].

Специфические симптомы ОРДС определяются при рентгенологическом исследовании, но более четко и специфично – на КТ легких.

Для определения тяжести ОРДС, возникающего у детей как осложнение COVID-19 используются дефиниции ОРДС, принятые на Согласительной конференции по педиатрическому респираторному дистресс-синдрому в 2015 году.

Дефиниции ОРДС у детей с учетом текущих рекомендаций ВОЗ

Возраст	Исключение пациентов с перинатально связанным заболеванием легких
Время	В течение 7 суток от начала заболевания
Происхождение отека	Дыхательная недостаточность не полностью объясняется сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью
Визуализация грудной клетки	Результаты визуализации грудной клетки (рентгенография, КТ или УЗИ легких): двусторонние затемнения, новые инфильтраты соответствующие острому легочному паренхиматозному заболеванию
Оксигенация	Неинвазивная вентиляция	Инвазивная механическая вентиляция
	PARDS (нет стратификации тяжести)	Легкий	Умеренный	Тяжелый
	Изолирующая лицевая маска, BiPAP вентиляция или CPAP >5 см вод.ст. Соотношение PаО2/FiO2 <300 SpO2/FiO2 <264	4 < OI < 8 5 < OSI < 7,51	8 < OI < 16 7,5 < OSI < 12,3	OI > 16 OSI > 12,3

 

Дополнительно ВОЗ рекомендует объективную оценку (например, ЭХО-КГ) для исключения гидростатической причины инфильтратов / отеков, если нет факторов риска.

ОРДС расценивается как критическая форма COVID-19

(п. 5.5.)

Сепсис и септический шок

Одним из тяжелых внелегочных осложнений, требующих проведения интенсивной терапии, является сепсис и септический шок. Подозреваемая или доказанная инфекция и два и более критериев SIRS, из которых – аномальная температура тела или изменение количества лейкоцитов, будут говорить о течение септического процесса.

Основными диагностическими критериямисепсиса и септического шока у детей с COVID-19 являются [ 23 ]:

Сепсис

Ребенок, у которого подозревается или доказана инфекция COVID-19 и имеются критерии синдрома системной воспалительной реакции (для детей ≥ 2 лет), среди которых аномальная температура и изменение количества лейкоцитов.

Септический шок

Ребенок с гипотензией (по отношению к возрастной норме), или имеющий 2 или 3 из следующих критериев: · изменение психического статуса · тахикардия или брадикардия (ЧСС <90 ударов в минуту или >160 ударов в минуту у младенцев и ЧСС <70 ударов в минуту или >150 ударов в минуту у детей) · замедленное наполнение капилляров (>2 сек) или слабый пульс · тахипноэ · мраморная или прохладная кожа, петехиальная сыпь или пурпура · повышенное содержание лактата в плазме крови · олигурия · гипертермия или гипотермия

 

Сепсис и септический шок расценивается как критическая форма COVID-19

(п. 5.5.)

 

Лабораторные и инструментальные изменения

Изменения в гемограмме

Общее количество лейкоцитов при COVID-19 изменяется нечасто, возможны как лейкоцитоз, так и лейкопения. Наиболее часто выявляются лимфопения и умеренное увеличение СОЭ. У взрослых с тяжелым течением COVID-19 ассоциированы лимфопения (абсолютные значения, в среднем 0,8 х 10⁹/л), изменение нейтрофил / лимфоцитарного индекса (в среднем 5,5 у тяжелых и 3,2 у нетяжелых пациентов) рассчитанному по абсолютному количеству клеток. Выявлена корреляция между выраженностью абсолютной лимфопении и летальным исходом, вирусной нагрузкой [ 29,30,31 ].

Лимфопения является характерным изменением, но у детей в ряде случаев может быть не выражена. Возможно, это связано с низкой частотой тяжелого течения COVID-19. В то же время у детей до 5 лет это может быть обусловлено незрелостью иммунитета и «физиологическим сдвигом» в лейкоцитарной формуле [ 8,32 ]. «Физиологический сдвиг» лейкоцитарной формулы у детей до 5 лет делает определение нейтрофил / лимфоцитарного индекса малоинформативным.

Снижение количества тромбоцитов может служить признаком развития органной дисфункции, сепсиса, ДВС-синдрома.