Искусственная вентиляция легких

       Механическую вентиляцию легких необходимо осуществлять с низким дыхательным объемом (4-8 мл/кг), в среднем 6 мл/кг и низким инспираторным давлением. У детей желательно использовать давление плато меньше 28 см.вод.ст. с целью поддержания рН 7,15–7,30. Дыхательный объем должен быть адаптирован к тяжести состояния пациента: 3-6 мл/кг в случае низкого комплайнса легочной ткани и 5-8 мл/кг при более высокой растяжимости легочной ткани. Постепенное титрование РЕЕР во время проведения механической вентиляции легких приводит к расправлению ателектазов и повышению рекрутабельности легких. У пациентов с средним или тяжелым ОРДС предпочтительно использовать высокий РЕЕР, но не более 15 см.вод.ст. у детей младшего возраста.

Прон-позиция

       Применение прон-позиции настоятельно рекомендуется у взрослых пациентов, но может быть использовано у детей при развитии ОРДС на фоне COVID-19. Методика требует наличия достаточного количества опытного персонала с целью соблюдения безопасности применения этой методики. Прон-позиция применяется у пациентов в глубокой седации и миоплегии в течение 12-16 часов. У пациентов с ОРДС необходимо придерживаться консервативной (рестриктивный режим) инфузионной терапии с поддержанием адекватной перфузии. Данная методика сопровождается уменьшением количества дней нахождения пациента на ИВЛ.

Неинвазивная вентиляция легких

       Применение высокопоточной назальной оксигенации (High-flow nasal oxygen (HFNO)) или неинвазивной вентиляции легких (Non-invasive ventilation (NIV)) должно рассматриваться каждый раз индивидуально. Взрослые системы HFNO могут обеспечить расход газа до 60 л/мин и FiO2 до 1,0. Педиатрические контуры обычно обеспечивают только до 25 л/мин, и многим детям может потребоваться взрослый контур для обеспечения адекватного потока. По сравнению со стандартной кислородной терапией, HFNO снижает потребность в интубации. Пациенты с гиперкапнией, гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или ненормальным психическим статусом обычно не должны получать HFNO, хотя появляющиеся данные свидетельствуют о том, что HFNO может быть безопасным у пациентов с легкой (умеренной) и не нарастающей гиперкапнией. Пациенты, получающие HFNO, должны находиться под наблюдением опытного персонала, способного выполнить эндотрахеальную интубацию в случае, если состояние пациента резко ухудшается или не улучшается в течение 1 часа. Данная методика, а также неинвазивная вентиляция у детей применяется у детей с ОРДС, но при COVID-19 информации не достаточно.

Лечение сепсиса и септического шока

            В настоящее время данных у детей недостаточно. ВОЗ рекомендует использовать общепринятую тактику [ 87 ] с назначением эмпирической антибактериальной терапии, как можно скорее, в течение 1 часа от постановки диагноза [ 23 ].

ЭКМО у детей

            В настоящее время данных о применении ЭКМО у детей с COVID-19 нет. Вероятнее всего показания и противопоказания к ЭКМО будут традиционными, возможно лишь с той разницей, что при очень быстром нарастании клинической и рентгенологической картины ОРДС, не стоит дожидаться классических респираторных показателей, а подключать уже при PаО2/FiO2 <100-150 и при отсутствия эффекта от ИВЛ в течение 5-7 суток. В КНР потенциальными показаниями к ЭКМО у детей считали PaO2 / FiO2 <50 мм.рт.ст. или кислородный индекс (ОИ) >40 в течение более 6 часов или тяжелый респираторный ацидоз (рН <7,15),

· высокое среднее давление в дыхательных путях (MAP) во время ИВЛ или сильная утечка воздуха и другие серьезные осложнения,

· функцию кровообращения нельзя улучшить с помощью обычного лечения, или для поддержания базального артериального давления требуются большие количества вазоактивных препаратов, или уровень молочной кислоты постоянно повышается.

ЭКМО следует считать противопоказанным или использовать с осторожностью, если продолжительность ИВЛ составляет более 2 недель, или если возникает серьезная церебральная недостаточность или склонность к кровотечению [ 46 ].

Планирование ЭКМО во время вспышки нового инфекционного заболевания, такого как COVID-19, требует обеспечение надлежащей организации персонала, оборудования, помещений. Как и в случае с любым дефицитным ресурсом во времена высокого спроса, может возникнуть несоответствие в этих факторах.

ЭКМО следует проводить только в специализированных центрах

Принципы назначения препаратов «off-label»

Назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью «off-label» (применение не соответствует инструкции по медицинскому применению) возможно, но должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н "Об утверждении правил надлежащей клинической практики" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный № 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г. В текущих условиях ограниченности доказательной базы по лечению COVID-19, использование препаратов в режиме «off-label» базируется на международных рекомендациях, а также согласованных экспертных мнениях, основанных на оценке степени пользы и риска при использовании терапии в режиме «off-label» [ 15 ].