Методы лучевой диагностики при туберкулёзе органов дыхания

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).

Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

Фаза:

а) инфильтрации, распада, обсеменения;

б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бактериовыделение:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

1.3. Осложнения туберкулеза:

· Кровохарканье и легочное кровотечение,

· спонтанный пневмоторакс,

· легочно-сердечная недостаточность,

·  ателектаз,

· амилоидоз,

· свищи и др.

1.4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

а) органов дыхания:

фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз цирроз;

б) других органов:

рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.

РОССИЙСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

ТУБЕРКУЛЁЗА И КОДЫ МКБ-10

Российская клиническая классификация туберкулёза утверждена приказом Минздрава России № 109 от 22 марта 2003 г.

В этом разделе представлены клиническая классификация туберкулёза, применяемая в настоящее время в России и коды, рекомендуемые для шифрования болезней по МКБ-10 (табл. 17-1 и табл. 17-2). Некоторые положения этой классификации могут быть в последующие годы пересмотрены. В соответствии с этим будут изменены и кодовые знаки. Для точного учёта больных с различными локализациями туберкулёза при установлении диагноза, отмеченного специальным знаком (†), необходима дополнительная кодировка по иному классу болезни. К примеру, при туберкулёзе костей и суставов — по классу М (болезни костно-мышечной системы).

Таблица

Основные клинические формы туберкулёза

Рубрики классификации	Формы туберкулёза и локализация	Шифр по МКБ-10
1.1.1.	Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков	А 16.7
1.1.2.	Туберкулёз органов дыхания Первичный туберкулёзный комплекс Туберкулёз ВГЛУ — первичный Туберкулёз ВГЛУ—вторичный Диссеминированный туберкулёз лёгких Милиарный туберкулёз Очаговый туберкулёз лёгких Инфильтративный туберкулёз лёгких Казеозная пневмония Туберкулема легких Кавернозный туберкулёз лёгких Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких Цирротический туберкулёз лёгких Туберкулёзный плеврит (в том числе эмпиема) вторичный Туберкулёзный плеврит первичный Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и других органов (носа, полости рта, глотки) Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких (кониотуберкулез)	А 15-А16 А 15.7; А 16.7 (Р37) А15.7;А16.7 А15.4;А16.3 А15.3;А16.2 А19.0;А19.1;А19.2;А19.9 А15.3;А16.2     А15.6;А16.5   А15.7;А16.7 А15.5;А15.8;А16.4; А16.8     J65
1.1.3.	Туберкулёз других органов и систем Туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов Туберкулёз костей и суставов Туберкулёз мочевых, половых органов Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки Туберкулёз периферических лимфатических узлов Туберкулёз глаза Туберкулёз прочих органов	А17-А19 A17.0†;A17.1†;A17.8†; A17.9† А18.3   A18.0† A18.1† А18.4 А18.2   А18.5† A18.6† (H67.0*);A18.7† (E35.1*);A18.8†

Примечание. Если для термина предусмотрена двойная классификация (в соответствии с этиологией и проявлением болезни), приводятся оба кода: за первым следует специальный знак (†), а за вторым — звёздочка (*).

 

Таблица

Остаточные изменения после излеченного туберкулёза

Рубрики классификации	Характеристика изменений	Шифр по МКБ-10
1.4а	Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллёзно-дистрофические изменения, кальцинаты в лёгких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.	В90.9
1.4б	Рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств	В90.0;В90.1;В90.2;В90.8

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ КОДИРОВАНИЕ ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ

Кодирование при активном туберкулёзе

В МКБ-10 не предусмотрено кодирование ряда существенных признаков, которые используют фтизиатры России при постановке диагноза туберкулёза и определении тактики ведения больного.

В связи с этим предлагается использовать дополнительные знаки для кодирования некоторых наиболее важных признаков (табл.). Для обозначения соответствующих признаков в отечественной клинической классификации туберкулёза в соответствии с шифром МКБ-10 разработаны кодовые словари.

Таблица

Характеристика дополнительных знаков

Дополнительный знак	Код, подлежащий дополнительному кодированию	Характеристика
5-й знак	А15-А19	Форма и локализация туберкулёза
6-й знак	А15-А19	Распад ткани, свищи и прочие деструктивные изменения
7-й знак	А15-А18 А19 (часть)	Сочетанное поражение туберкулёзом различных органов
8-й знак	А15-А19	Хирургическое лечение
9-й знак	А15-А19	Неосложнённое или осложнённое течение
10-й знак	А17-А19	Наличие или отсутствие микобактерий туберкулёза при туберкулёзе внелёгочных локализаций

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

С целью удобства кодирования диагноза заболевания целесообразно соблюдать определённую последовательность при его формулировке, начиная с обозначения заболевания — «туберкулёз»:

• туберкулёз (1-3-й знаки);

• локализация (4-й знак);

• форма туберкулёза или уточнённая локализация (5-й знак);

• наличие или отсутствие микобактерии туберкулёза и метод исследования — для туберкулёза органов дыхания (3-й знак), для внелёгочных локализаций (10-й знак);

• наличие или отсутствие деструктивных изменений (6-й знак);

• вторая локализация туберкулёза (7-й знак);

• применение хирургической операции (8-й знак);

• наличие или отсутствие осложнения (9-й знак).

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

После открытия В.К. Рентгеном Х-лучей свыше 70 лет практически единственным лучевым методом диагностики туберкулёза был рентгенологический. Три поколения фтизиатров, рентгенологов и морфологов тщательнейшим образом изучали клинико-рентгенологическую картину и проводили рентгеноморфологические параллели при туберкулёзе различных органов и систем. Активное внедрение в клиническую практику (в середине 1970-х гг.) компьютерной томографии (КТ), УЗИ, а чуть позже магнитно-резонансной томографии (МРТ), современной радионуклидной диагностики вывело лучевую диагностику всех форм и стадий туберкулёза на новый качественный этап. В итоге была создана новая специальность — лучевая диагностика. Это было сделано несмотря на то, что не все новые технологии основаны на использовании рентгеновского излучения. К одному знаменателю сводились не разная природа рентгеновского излучения или ультразвука, а медицинское изображение на экране дисплея. По определению ВОЗ, под медицинским изображением понимают совокупность образов внутренних органов, получаемых путём использования электромагнитных волн или других упругих колебаний. Получение этого изображения достигают наиболее распространёнными методами исследования — рентгенологическим, радионуклидным, ультразвуковым, магнитно-резонансным, термографическим.

1. Флюорография (фотографирование изображения с рентгеновского экрана на фотоплёнку). В зависимости от аппарата получали кадры размером 70x70 мм или 100x100 мм. Метод обладает высокой производительностью, однако имеет ряд технических ограничений (в частности, недостаточно чётко отображает патологические образования небольших размеров).

Цифровая флюорография имеет широкий динамический диапазон и высокую контрастную чувствительность, возможность компьютерной обработки изображения, позволяющей надёжно выявлять даже незначительные изменения в биологических тканях различной плотности. При этом снизилась лучевая нагрузка на пациента в 10 и более раз по сравнению со стандартной плёночной флюорографией и в 2-3 раза в сравнении с крупноформатной рентгенографией. Эффективность метода определяется быстротой получения изображения (несколько секунд), полным отсутствием брака изображения (при плёночной флюорографии 8-15%), исключением использования дорогостоящей фотоплёнки, фотолабораторного оборудования и реактивов, надёжностью архивации результатов.

2. Рентгенография является основным первичным лучевым методом подтверждения диагноза туберкулёза органов дыхания. Метод, при соблюдении технических требований, отличается высокой степенью стандартизации, позволяет наглядно и быстро представлять и надёжно архивировать результаты исследования. Достоинством является и относительная дешевизна исследования при высокой информативности. У части больных метод обеспечивает получение информации, достаточной для установления диагноза.

3. Томография — получение послойных отображений лёгочной ткани и органов средостения, что позволяет уточнить структуру патологических изменений.

На основании рентгенографических и томографических данных сформировано представление о «ведущем рентгенологическом синдроме», в пределах которого осуществляется дифференциальная диагностика различных клинических форм туберкулёза органов дыхания. Эти же методы служат для определения динамики туберкулёзных изменений на фоне лечения, а их результаты - в качестве одного из критериев эффективности курса терапии (рассасывание инфильтрации, закрытие полости распада).

4. Рентгеноскопия не используется при выявлении и диагностике туберкулёза органов дыхания. Однако возможность полипозиционного и многопроекционного исследования, проводимого в непосредственном контакте с больным, позволили ей сохранить значение дополнительного метода, особенно при подозрениях на наличие жидкости или воздуха в плевральной полости. Внедрение электронно-оптических преобразователей, видеозаписывающих устройства позволило снизить лучевую нагрузку, поэтому метод достаточно широко используется как вспомогательный при проведении пункционных и эндоскопических биопсий, а также для функциональной оценки органов дыхания.

5. Компьютерная томография — фундаментальный метод лучевой диагностики заболеваний органов дыхания, особенно в распознавании тонких морфологических структур. КТ отводят важное и во многих случаях основное место в комплексной диагностике туберкулёза органов грудной клетки. Метод позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию,протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. Внедрение КТ привело к изменению диагностического алгоритма: при исследовании лёгких ограничиваются прямой рентгенограммой и КТ грудной клетки. При использовании КТ снижается необходимость применения многих сложных инвазивных диагностических методик.

6. Радионуклидные методы диагностики позволяют выявить функциональные и анатомические нарушения при различных патологических состояниях в начальных стадиях, когда это трудно осуществить с помощью других методов. Традиционные клинические, рентгенологические и функциональные методы исследования не всегда позволяют уточнить патогенез вентиляционно-перфузионных нарушений, детально охарактеризовать микроциркуляцию в лёгких, оценить мукоцилиарный клиренс бронхов и функцию ВГЛУ. Для решения этих задач применяют меченные радионуклидами препараты. Используют радиометрическую аппаратуру (сканеры и сцинтилляционные гамма-камеры). Гамма - камеры позволяют получить не только статические, но и динамические данные о функции исследуемого органа. Аппараты снабжены системами видеозаписи и компьютерного анализа, с помощью которых визуализируют изменения в органах и получают динамическую характеристику исследуемого органа в виде графического изображения. Продолжительность исследования зависит от поставленных целей (1-15 мин).