Купирование пароксизма наджелудочковой ПТ

Среди препаратов, предназначенных для этой цели, вне конкуренции находятся два: изоптин (верапамил) и аденозинтрифосфат (АТФ, фосфобион), с которых и начинают I ступень лечения.

При исходно низком АД и синдроме слабости СА-узла и синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта рациональнее начинать лечение с АТФ.

Желудочковая ПТ.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия свидетельствует о тяжелой патологии миокарда.

Из-за резкого падения систолического выброса при желудочковой ПТ могут развиться два в равной степени опасных синдрома:

церебральный - обмороки, вплоть до типичных приступов Морганьи-Эдемса-Стокса (потеря сознания с эпилептиформными судорогами), очаговая неврологическая симптоматика;

кардиальный - отек легких, острая коронарная недостаточность, аритмический шок (коллапс), развитие фибрилляции желудочков.

Диагностика.

В подавляющем большинстве случаев диагноз и форма ПТ становятся очевидными, если приступ удается зафиксировать на ЭКГ. Для желудочковой тахикардии характерно: QRS уширен (0,12-0,14 с и более) и деформирован.

Купирование пароксизмов желудочковых тахикардий:

- препарат выбора – лидокаин - вводят 1-1,5 мг/кг, в среднем 80‑120 мг, болюсом – быстро, за одну - две минуты;

- если нет эффекта – новокаинамид 1 г, (10 мл 10% р-ра), медленно, за 20 мин (при быстром введении – падение давления и расширение комплекса QRS);

- возможно применение этмозина, этацизина, дизопирамида. Комбинированное лечение: новокаинамид + лидокаин 50 мг;

- третье место – амиодарон 5 мг/кг, медленно, более 10 мин (побочное действие: снижение давления, нарушение внутрижелудочковой проводимости).

При отсутствии эффекта: сернокислая магнезия 1-2 г, 25% 10 мл за одну–две минуты (препарат выбора для тахикардии типа пируэт с удлинением QT). 

Если пароксизм желудочковой тахикардии развивается на фоне или составляет основу кардиогенного (аритмического) шока средством выбора, а по существу спасения больного, является электроимпульсная терапия (ЭИТ).

Фибрилляция и трепетание желудочков.

Фибрилляция желудочков характеризуется сверхчастыми (до 300 и более в 1 мин) беспорядочными сокращениями отдельных пучков мышечных волокон; трепетанием желудочков называют очень частые (180-250 в 1 мин) регулярные, но неэффективные их сокращения.

Фибрилляция и трепетание желудочков относятся к категории фатальных аритмий, при которых происходит внезапная остановка кровообращения и констатируется клиническая смерть.

Главной причиной фибрилляция и трепетания желудочков является ИБС, в первую очередь крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда.

При фибрилляции и трепетании желудочков вследствие внезапной остановки кровообращения наступает потеря сознания, исчезают тоны сердца, пульс и АД не определяются. Возникает агональное (судорожное) дыхание, прекращающееся через 15-30 сек. Спустя 40-45 с после прекращения мозгового кровотока происходит расширение зрачков, исчезает их реакция на свет. Кожа становится синюшной.

Диагностика.

Диагноз острой остановки кровообращения ставится на основании следующих признаков:

- бессознательное состояние;

- отсутствие тонов сердца и пульса на сонных и периферических артериях;

- «нулевое» АД;

- расширение зрачков.

Критерии фибрилляции желудочков: 1) беспорядочные, разной формы амплитуды и продолжительности волны с частотой 250-300 в минуту; 2) отсутствие дифференцируемых элементов ЭКГ: комплекса QRS, сегмента RS-T, зубца Т.

Критерии трепетания желудочков: 1) регулярные (или почти) частые, до 180-250 в минуту, высоко- и равноамплитудные осцилляции, напоминающие синусоидальную или пилообразную кривую; 2) отсутствие дифференцируемых элементов ЭКГ.

Лечение.

Фибрилляция и трепетание желудочков - ситуации, требующие реанимационных мероприятий, в первую очередь неотложной дефибрилляции.

Последовательность экстренных действий при диагностике внезапной остановки кровообращения предполагает нижеследующее:

- уложить больного на пол или твердый щит;

- нанести резкий удар кулаком по левой половине грудной клетки, что иногда восстанавливает сердечную деятельность;

- подключить больного к монитору (кардиоскопу), одновременно начав первичные реанимационные мероприятия - закрытый (непрямой) массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и продолжать их до того момента, когда может быть произведена дефибрилляция.

Одновременно начинают ИВЛ. Ее наиболее простым способом является вдувание выдыхаемого врачом воздуха в легкие больного - искусственное дыхание изо рта в рот, непосредственно или через салфетку из марли.

По прибытии врачей-реаниматоров как можно быстрее производят дефибрилляцию (мощность первого разряда составляет 300 Дж, повторных - 400 Дж). Между разрядами дефибриллятора продолжают массаж сердца и проводят аппаратную ИВЛ.

Если удалось восстановить ритм, с целью профилактики рецидива мерцания в/венно струйно, а затем капельно вводят лидокаин.

Если электрическая деятельность возобновилась, но пульс и АД по-прежнему не определяются, продолжают массаж сердца и ИВЛ, при брадисистолии в/венно вводят 0,5-1 мг адреналина или атропина (0,5-1 мл 0,1% раствора) в 15-20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При асистолии адреналин в той же дозе и том же объеме растворителя вводится внутрисердечно: место введения - III-IV межреберье, отступя на 2 см от левого края грудины, длина иглы 10-12 см, направление строго вертикальное. Предварительно следует убедиться, что игла находится в полости сердца - в шприц должна легко поступать кровь.

Реанимационные мероприятия прекращают, когда восстановить периферическое кровообращение не удается в течение 20-30 минут.

Нарушения проводимости.

Атрио-вентрикулярные блокады развиваются при замедлении или прекращении проведения импульса от предсердий к желудочкам.