АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II проявляется периодическим выпадением комплексов QRS без предшествующего удлинения интервала PQ.

Основные причины - инфаркт миокарда передне-перегородочной локализации, первичные и вторичные склеротические изменения проводящей системы сердца.

Клиническая картина.

Основным клиническим проявлением является: приступ Морганьи-Эдемса-Стокса.

Характерно острое появление внезапной бледности с последующей потерей сознания, набухание вен шеи, акроцианоз, подергивание мышц лица, а затем общие судороги в сочетании с периодическим отсутствием пульса. Приступы продолжаются более 2 мин. Может длительное время сохраняться спутанность сознания.

Полная АВ-блокада (АВ-блокада 3-й степени).

При полной АВ-блокаде (АВ-блокада 3-й степени) импульсы вообще не проводятся от предсердий к желудочкам. Если комплексы QRS узкие, а ЧСС составляет 40-55 в мин и повышается под действием атропина и физической нагрузки, то вероятный уровень блокады - АВ-узел. Если уровень блокады находится дистальнее, то атропин и физическая нагрузка мало влияют на замещающий ритм, комплексы QRS широкие, ЧСС меньше 40 в мин., замещающий ритм неустойчив. В этих случаях показана ЭКС.

Лечение.

При АВ-блокаде медикаментозное лечение проводят только в экстренных случаях. Атропин (0,5-2 мг в/в) и изопреналин (2-20 мкг/мин. в/в) повышают ЧСС и улучшают гемодинамику только при блокаде на уровне АВ-узла. Если же уровень блокады находится дистальнее, то эти средства неэффективны и даже вредны. Средство выбора для долгосрочного лечения АВ-блокады (как и для других брадиаритмий) -  постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС).

К I классу отнесены состояния, при которых, по общему мнению, следует имплантировать водитель ритма, ко II - состояния, при которых электрокардиостимуляторы используются часто, однако вопрос об их необходимости является спорным, к III - состояния, при которых электрокардиостимуляция, по общему мнению, не требуется.

Основным показанием к постоянной электрокардиостимуляции является синдром дисфункции синусового узла (синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, синдром брадикардии-тахикардии), атриовентрикулярная блокада II-III степени, сопровождающаяся выраженной брадикардией и приступами Морганьи-Эдемса-Стокса.

 

Глава 5. Острый коронарный синдром.

Острый коронарный синдром - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемом ST (ИМП ST), ИМ без подъема ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и НС.

Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST (ИМБП ST) - острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда, отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ.

Нестабильная стенокардия (НС) - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда.

Классификация нестабильной стенокардии представлена в таблице 5-1.

Таблица 5-1

Классификация нестабильной стенокардии

(C.W. Hamm, E. Braunwald, 2000)

А – развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда. Вторичная НС	В – развивается без экстракардиальных факторов. Первичная НС	С – возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда. Постинфарктная НС
I - Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя		IA	IB	IC
II - Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 час; (стенокардия покоя, подострая)		IIA	IIB	IIC
III - Стенокардия покоя в предшествующие 48 час; (стенокардия покоя, острая)		IIIA	IIIB IIIB – Тропонин - IIIB – Тропонин +	IIIC

Клинические проявления ОКС.

Больные с подозрением на развитие ОКС БПST могут быть отнесены к следующим клиническим группам:

- больные после затяжного (>15 мин.) приступа ангинозной боли в покое;

- больные с впервые возникшей (в предшествовавшие 28-30 дней) тяжелой стенокардией;

- больные с дестабилизацией ранее существующей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих по крайней мере III ф.к. (классификация Канадской ассоциации кардиологов) и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия).

Острые коронарные синдромы могут проявляться атипично, особенно у молодых (25-40 лет) и пожилых (>75 лет) больных, больных диабетом и женщин. Атипичные проявления НС включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки.

Диагностика ОКС.

ЭКГ покоя - основной метод оценки больных с ОКС.

ЭКГ-признаки нестабильной коронарной болезни сердца:  смещение сегмента ST и изменения зубца T. Особенно велика вероятность наличия НС при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R

Холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления безболевых ("немых") эпизодов ишемии миокарда

Биохимические маркеры повреждения миокарда.

Повышенный уровень сердечных тропонинов Т и I отражает некроз клеток миокарда.

Эхокардиография позволяет оценить состояние систолической функции левого желудочка, которое имеет важное прогностическое значение.

Стресс-тест, выполненный после стабилизации состояния больного и перед выпиской, полезен для подтверждения диагноза коронарной болезни сердца (КБС) и для оценки риска ее осложнений.

Коронарография.

Для исключения коронарной болезни сердца, стеноза коронарных артерий и их тяжести.

Методы лечения.

Симптоматическая терапия ОКС.

Постельный режим с постоянным мониторированием ЭКГ.

Кислород для поддержания SaO₂> 90%.