Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом зависит от возможностей лечебного учреждения (рис. 5-1)

Первичная оценка больного с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими предположить наличие ишемии миокарда, включает в себя: сбор анамнеза, физикальное обследование с обращением внимания на возможное наличие признаков клапанного порока сердца (аортальный стеноз), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и заболевания легких.

Необходимо:

- зарегистрировать электрокардиограмму и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца;

- определить маркеры повреждения миокарда; предпочтительны сердечный тропонин Т или сердечный тропонин I;

- общий анализ крови (для выявления анемии).

Рис. 5-1. Тактика лечения больных с острым коронарным синдромом (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).

Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии.

Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или "новой" блокадой левой ножки пучка Гиса - восстановление кровотока по окклюзированной артерии (тромболитик, ЧКВ). Примечание: целесообразно только в учреждениях с отвечающим современным требованиям объемов плановых и экстренных процедур.

Больные с подозрением на острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

Признаки: депрессия сегмента ST/инверсия зубца Т, ложноположительная динамика зубца Т, или "нормальная" ЭКГ при явной клинической картине ОКС:

- аспирин внутрь 250 - 500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг, 1 раз в сут.;

- гепарин (НФГ или НМГ)

НФГ - первоначально в/в болюсом 60 МЕ кг/ч., (но не более 400 МЕ/ч.), затем постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч но не более 1000 МЕ/ч.

Эноксипарин – 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни (за 15 мин. до первой п/к инъекции - 30 мг препарата болюсом).

Дальтепарин п/к инъекция 120 МЕ/кг каждые 12 ч., обычно в течении 2-8 суток. Первой п/к инъекции сможет предшествовать в/в струйное введение 30 мг препарата.

При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или внутривенно.

Начальная скорость введения препарата – 10 мкг/мин. (при неэффективности скорость инфузии увеличивается на 10-15 мкг/миню каждые 5-10 мин. до появления реакции АД или изменения симптоматики. Не рекомендуется превышать дозу до 200 мг/день.

Β-блокаторы.

Целесообразно назначать практически всем больным при отсутствии противопоказаний.

Пропранолол. Начальная доза внутривенно 0,5-1,0 мг, через час реr os в дозе 40-80 мг каждые 4 ч. (до 360-400 мг/сут.).

Метопролол. Начальная доза внутривенно 5 мг за 1-2 мин., с повторением каждые 5 мин. до общей дозы 15 мг, через 15 мин. после последнего в/в введения (если он хорошо переносится) начать приём внутрь, 50 мг каждые 6 ч. в течение 48 ч., затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Поддерживающая доза 100 мг 2-3 раза в сут.

Эсмолол. Начальная доза 0,1 мг/кг/мин. в/в с повышением на 0,05 мг/кг/мин. через каждые 15 мин., если позволяет уровень АД, до достижения желаемого терапевтического эффекта, или появление симптомов, заставляющих прекратить наращивание дозы 0,3 мг/кг/мин. При необходимости достижения более быстрого эффекта возможно медленное (за 2-5 мин.) струйное в/в введение «ударной» дозы 0,5 мг/кг. Для введения эсмолола необходим дозирующий насос.