Больные с высоким непосредственым риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 ч.)

К этой категории относятся больные, у которых в период наблюдения (8-12 ч.) выявлены следующие характеристики повышенного риска:

1. Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST).

2. Повышение содержания тропонинов (I или T) или МВ-КФК в крови. (использование МВ-КФК при невозможности определения тропонинов приводит к недооценке риска у многих больных.)

3. Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности).

4. Серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков).

5. Ранняя постинфарктная стенокардия.

6. Сахарный диабет.

Стратегия лечения:

1. Продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 сут. или подкожного введения НМГ.

2. Добавить клопидогрель (если не назначен ранее) в начальной дозе 300 мг, затем 75 мг/сутки.

3. В/в инфузия антагонистов ГП IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов (тирофибана или эптифибатида).

4. У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, АКШ в анамнезе следует выполнить коронарографию.

При наличии благоприятных условий (расстояние, транспорт, договоренность, предполагаемая длительность транспортировки и т.д.) возможен перевод в другое учреждение отвечающее соответствующим требованиям для коронароангиографии и инвазивного лечения.

5. Реваскуляризация миокарда.

При невозможности выполнить реваскуляризацию, больных рекомендуется лечить гепарином (низкомолекулярными гепаринами - НМГ) до второй недели заболевания (в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином, и при возможности - клопидогрелем). При стабилизации состояния следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении в другом лечебном учреждении.

Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время.

К этой категории относятся больные:

- без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;

- без повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда;

- без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.

Рекомендации: прием внутрь аспирина, β-блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция. Методы вторичной профилактики будут обсуждены ниже. Если изменения на ЭКГ отсутствуют (до 12 ч. после поступления) и не повышен уровень тропонина при повторном (с интервалом не менее 6 ч.) анализе крови введение НФГ или НМГ может быть прекращено.

Стресс-тесты (с физической нагрузкой или фармакологического). У больных низкого риска на 3-7 сутки после приступа. Цель проведения теста - подтверждение диагноза коронарной болезни сердца (КБС) и оценка риска развития неблагоприятных событий.

Стандартный нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ может оказаться неинформативным (отсутствие изменений при относительно небольшой нагрузке). У таких больных может оказаться необходимым выполнение стресс-эхокардиографии или нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда (если есть условия).