Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства

Если стабилизация состояния (отсутствие повторных эпизодов ишемии, требующих дополнительных мер по сравнению с проводимой базовой терапией) достигнута после 4-5 дней терапии аспирином и НФГ или НМГ, следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении (коронарография и в зависимости от ее результатов - ЧКВ или АКШ). ЧКВ желательно выполнять на фоне введения препарта из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Стабилизация состояния не достигнута – экстренная КАГ, реваскуляризация.

Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии.

Продолжение применения аспирина, β-блокаторов, при необходимости нитратов. Начало применения гиполипидемических средств (статины), или фибраты.

Контроль артериального давления, других факторов риска.

Стресс-тест (велоэргометрия или тредмил) для оценки эффективности антиангинальной терапии и формулирования рекомендаций по дальнейшему режиму. У больных низкого риска стресс-тест (с физической нагрузкой или фармакологический) может быть выполнен не ранее 3-х сут. после начала приступа, явившегося основанием для госпитализации, и при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.

При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточности кровобращения, нарушений ритма сердца – КАГ и инвазивное лечение или направление в учреждение, где такое обследование или лечение возможно.

Ведение больных после стабилизации состояния.

- Прекращение курения.

- Аспирин, клопидогрель (75 мг/сут.). Клопидогрель применять в течение 1 года, аспирин - неопределенно долго.

- β-блокаторы.

- Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины). Целевой уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП -5,0 и 3,0 ммоль/л соответственно.

- Ингибиторы АПФ.

Глава 6. Острая сердечная недостаточность:

Диагностика и лечение.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) - клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс (СВ), недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях).

Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без известного нарушения функций сердца в анамнезе, а также острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности.

Основные причины и факторы, способствующие развитию ОСН.

1. Декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН).

2. Обострение ИБС (острый коронарный синдром): инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильная стенокардия (НС) с распространенной ишемией миокарда, механические осложнения ОИМ, ИМ правого желудочка.

3. Гипертонический криз.

4. Остро возникшая аритмия.

5. Тяжелая патология клапанов сердца.

6. Тяжелый острый миокардит.

7. Тампонада сердца.

8. Расслоение аорты.

9. Несердечные факторы: недостаточная приверженность к лечению, перегрузка объемом, инфекции, особенно пневмония и септицемия, тяжелый инсульт, обширное оперативное вмешательство, почечная недостаточность, бронхиальная астма, передозировка лекарственных средств, злоупотребление алкоголем, феохромоцитома.

10. Синдромы высокого сердечного выброса (СВ): септицемия, тиреотоксический криз, анемия, шунтирование крови.

Клинические варианты ОСН (табл. 6-1).

Основной симптом ОСН – одышка.

1. Острая декомпенсированная СН (впервые возникшая, декомпенсация (ХСН) - мало выраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза.

2. Гипертензивная ОСН - симптомы ОСН у больных с относительно сохранной функцией ЛЖ в сочетании с высоким АД и рентгенологической картиной венозного застоя в легких или отека легких.

3. Отек легких (подтвержденный при рентгенографии грудной клетки) - тяжелый респираторный дистресс с влажными хрипами в легких, ортопноэ и, как правило, насыщением артериальной крови кислородом <90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения.

4. Кардиогенный шок - клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за СН, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. Артериальная гипотония (САД < 90 мм рт.ст. или снижение АДср > 30 мм рт.ст.) и/или снижение скорости диуреза < 0,5 мл/кг×час. Симптоматика может быть связана с наличием бради- или тахиаритмий, а также выраженной сократительной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) (истинный кардиогенный шок, ЧСС обычно > 60 уд/мин. и нет тяжелых тахиаритмий). Наличие застоя в тканях возможно, но не обязательно. Синдром низкого СВ и кардиогенный шок - различные стадии одного процесса.

5. СН с высоким сердечным выбросом - тахикардия, теплые кожные покровы и конечности, застой в легких и иногда низкое АД (септический шок).

6. Недостаточность правого желудочка (ПЖ) - синдром низкого СВ в сочетании с повышенным давлением в яремных венах, увеличением печени и артериальной гипотонией.

Таблица 6-1

Клинические и гемодинамические признаки при разных вариантах ОСН

Клиническое состояние	ЧСС	САД, мм. рт.ст.	СИ, л/мин/м²	ДЗЛА, мм. рт.ст.	Кillip/ Forrester	Диурез	Гипо-перфузия
I. Острая декомпенсированная ХСН	Возможна тахикардия	Норма/ повыше-но	Норма/ повышен	Слегка повышено	II/II	+	+/-
II. ОСН с АГ (гипертонический криз)	Возможна тахикардия	Высокое	+/-	> 18	II-IV/II-III	+/-	+/-
III. ОСН с отеком легких	Тахикардия	Норма	Низкий	Повы-шено	III/II	+	+/-
IVa. Низкий СВ или кардиогенный шок	Тахикардия	Норма	< 2,2	> 16	III-IV/I-III	Низкий	+
IVb. Тяжелый кардиогенный шок	Тахикардия	<90	< 1,8	> 18	IV/IV	Очень низкий	++
V. ОСН с высоким СВ	Тахикардия	+/-	+	+/-	II/I-II	+	-
VI. Правоже-лудочковая ОСН	Возможна брадикардия	Низкое	Низкий	Низкий	-/I	+/-	+/-, острое начало