Диагностика печеночной энцефалопатии.

  Лабораторные методы исследования.

Клинический анализ крови: тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Коагулограмма - коагулопатия: тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса.

Биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза (АлТ), аспартатаминотрансфераза (АсТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), γ-глутамил-транспептидаза (γ-ГТП), билирубин.

Инструментальные методы диагностики

УЗИ органов брюшной полости: состояние паренхимы и размеры печени и селезенки, диаметр сосудов портальной системы. Кроме того, можно исключить опухолевый процесс в других органах и заболевания брюшины.

Рентгеновская компьютерная и магнитнорезонансная томография брюшной полости. состояние печени, надпочечников, селезенки, лимфоузлов, яичников с целью выявления злокачественного процесса.

Радионуклидное сканирование. С помощью этого метода можно диагностировать диффузные гепатоцеллюлярные заболевания (гепатит, жировой гепатоз или цирроз печени), гемангиомы, карциномы, абсцессы; оценить скорость печеночной и билиарной секреции, выявить острый калькулезный и некалькулезный холецистит. Кроме того, в ходе этого исследования можно выявить плевральный выпот (печеночный гидроторакс).

Электроэнцефалография (ЭЭГ). ЭЭГ важнейший метод определения стадии печеночной энцефалопатии. При развитии комы на ЭЭГ - замедление ритма, уменьшение амплитуды по мере углубления комы.

Биопсия печени и брюшины. При исследовании биоптатов печени могут быть получены различные гистологические результаты, которые определяются тем заболеванием, которое привело к печеночной нодостаточности.

Лечение печеночной энцефалопатии. Лечение ПЭ строится по ступенчатому признаку. В терапии выделяют три направления:

1) выявление и устранение факторов, способствующих развитию печеночной энцефалопатии;

2) мероприятия, направленные на снижение образования и абсорбции аммиака, других токсических продуктов и их метаболитов (уменьшение количества и модификацию пищевых белков, нормализация кишечной микрофлоры, внутрикишечной среды, стимуляция опорожнения кишечника и др.);

3) использование препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиатором.

Лечение острой печеночной энцефалопатии.

При ПЭ, возникшей на фоне фульминантной (острой) печеночной недостаточности – быстро и целенаправленно найти и устранить провоцирующие факторы (прием седативных препаратов, диуретиков, кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта, инфекционные заболевания и др.). Целесообразно проведение мониторинга внутричерепного давления, жизненно важных функций. Таким больным показан постельный режим, парентеральное питание и дезинтоксикационная терапия, коррекция патологической симптоматики.

С целью очищения кишечника показаны высокие клизмы, для подавления патогенной кишечной микрофлоры назначают абсорбирующиеся антибиотики (ванкомицин, рифаксицин, неомицин), метронидазол. В качестве дезинтоксикационных средств применяют полидез, желатиноль, глюкозу с препаратами калия и инсулином. Коррекция ацидоза осуществляется 5% раствором гидрокарбоната натрия, алкалоза - введением желатиноля, аскорбиновой кислоты, панангина, препаратов калия.

Для коррекции нарушений гемостаза вводят свежезамороженную плазму, при геморрагическом синдроме - ингибиторы протеолиза (апротинин 1000000 ЕД в сутки, гордокс 1000000 ЕД в сутки), ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота 4-5 г в 250 мл 0,9% натрия хлорида), этамзилат. При наличии диссеминированного внутрисосудистого свертывания показаны гепарин (5000-10000 ЕД), переливание свежей одногруппной гепаринизированной крови.

Кортикостероиды (преднизолон 240 мг, дексаметазон - 30-40 мг, гидрокортизон - 250-500 мг) используются для профилактики и лечения отека мозга. С целью дегидратации целесообразно внутривенное струйное введение фуросемида, маннитола.

После возвращения у больного сознания возобновляют прием белка с пищей (20-30 г в сутки). В дальнейшем содержание белка увеличивают каждые 5 дней на 10 г, доводя его количество до 50 г в сутки.

Критериями эффективности терапии больных ПЭ является степень выраженности клинической симптоматики, концентрация аммиака в крови натощак, толерантность к белку.

Прогноз при печеночной недостаточности.

Печеночная энцефалопатия 4 стадии (кома) приводит к фульминантной печеночной недостаточности, которая заканчивается летальным исходом, несмотря на проводимую терапию, в 80% случаев.

Раздел IV. Неотложные состояния в нефрологии

Глава 1. Острая почечная недостаточность.