Острое повреждение почек

Проблема острой почечной недостаточности (ОПН) — одна из самых актуальных в современной нефрологии и здравоохранении в целом. ОПН — широко распространенное и потенциально чрезвычайно опасное состояние, с которым может столкнуться врач практически любой специально­сти. Распространенность ОПН в европейской популяции составляет 200 случаев на 1 млн. населения в год. ОПН возникает в 5 раз чаще у пожилых лиц, чем у молодых. Более чем в половине случаев причинами ОПН служит множественная травма и операции на сердце и крупных сосудах. Госпитальная ОПН составляет 30-40%, еще 15-20% приходится на акушерско-гинекологическую патологию. За последние 10 лет существенно возрос (в 6-8 раз) удельный вес лекарственной ОПН.

Острая почечная недостаточность (ОПН) – внезапно возникшее, потенциально обратимое прекращение выделительной функции почек, проявляющееся быстро нарастающей азотемией, нарушением водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

Классификация ОПН:

- преренальная (ишемическая), обусловленная острым нарушением почечного кровотока (около 55% случаев);

- ренальная (паренхиматозная), возникающая вследствие поражения почечной паренхимы (40% случаев);

- постренальная (обструктивная), развивающаяся вследствие острого нарушения оттока мочи (5% случаев).

По величине диуреза

- олигурическая ОПН (диурез<500мл/сут);

- неолигурическая (диурез>500 мл/сут).

Этиология.

Причины преренальной ОПН:

А)  гиповолемия:

 - кровотечения, ожоги, обезвоживание;

 - потери жидкости через ЖКТ: рвота, диарея, наличие зондов и стом;

 - почечные потери жидкости: использование диуретиков, надпочечниковая недостаточность;

 - переход жидкости в интерстициальное пространство: панкреатит, перитонит, травмы;           

- низкий сердечный выброс: болезни миокарда, клапанов, перикарда;

Б) нарушение соотношения между сопротивлением системных и почечных сосудов:

- вазодилатация: сепсис, гипотензивная терапия, общая анестезия, анафилактический шок;

- почечная вазоконстрикция: гиперкальциемия, норадреналин, адреналин, циклоспорин;

- цирроз печени с асцитом;

В) ишемия почек вследствие нарушения ауторегуляции: использование НПВС и иАПФ.

Причины ренальной ОПН:

- окклюзия крупных почечных сосудов (двухсторонняя или единственной почки);

- поражение клубочков и других участков микроциркуляторного русла почки (острый гломерулонефрит (ОГН), васкулиты);

- ДВС-синдром, эклампсия, злокачественная артериальная гипертензия;

- ишемические и токсические поражения: ишемия вследствие своевременно не устраненных причин преренальной ОПН; воздействие токсических веществ (экзогенных и эндогенных);

- тубулоинтерстициальные нефропатии, вызванные аллергией, инфекцией (острый пиелонефрит, корь, кандидоз); инфильтративные болезни (лимфомы, лейкозы, миеломная болезнь);

- обструкция канальцев (легкие цепи иммуноглобулинов, мочевая кислота, метотрексат).

Причины постренальной ОПН:

- обструкция мочеточника: камни, сгустки крови, злокачественные новообразования;

- обструкция шейки мочевого пузыря: аденома предстательной железы, камни, сгустки крови, злокачественные новообразования;

- обструкция мочеиспускательного канала: стриктура, врожденные аномалии.

Острое повреждение почек.

В 2004 г. предложено понятие "острое повреждение почек" (ОПП), а в 2007г. исследовательской группой Acute Kidney Injury Network (AKIN) представлена система критериев диагностики и оценки выраженности данного состояния (AKIN – критерии) – модификация   классификационной схемы RIFLE. Обе системы хорошо зарекомендовали себя на практике для прогнозирования развития ОПП и его исходов у пациентов, находящихся в критических состояниях. Рассматривая проблему определения и стратификации тяжести ОПН, эксперты исходили из ряда принципов:

-изменения функции почек должны отсчитываться от определенного базального уровня;     

-должна быть учтена возможность острого ухудшения функции почек у пациентов с уже существующей хронической почечной дисфункцией ("ОПН на ХПН");

-критерии диагностики и оценки тяжести ОПН должны быть легко применимы в различных клинических центрах.

Определение ОПП (острое повреждение почек).

ОПП определяется, как: (нет степени)

- повышение SCr (креатинина плазмы крови) на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов; или

- повышение SCr до ≥ 1,5 раз по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполагается что это произошло в течение предшествующих 7 дней); или

- объем мочи <0,5 мл/кг/ч за 6 часов.

Стадии ОПП

Стадии ОПП, в зависимости от тяжести, выделются в соответствии со следующими критериями, представленными в таблице 1-1.

Таблица 1-1

Стадии ОПП, в зависимости от тяжести

Стадия	Креатинин плазмы	Объем выделяемой мочи
I	в 1,5 – 1,9 раза выше исходного или повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л)	<0,5 мл/кг/час за 6 - 12 часов
II	в 2,0 – 2,9 раза выше исходного	<0,5 мл/кг/час за >12 часов
III	в 3 раза выше исходного или повышение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии	<0,3 мл/кг/час за >24 часов или анурия в течение >12 часов

Примечание. Практические Клинические рекомендации KDIGO, 2012.

Система критериев, предложенная экспертами, получила аббревиатуру RIFLE (riflle - винтовка, англ): R isk (риск), I njury (повреждение), F ailure (недостаточ­ность), L oss (утрата функции почек), E SRD (end stage renal disease - конечная стадия болезни почек или терминальная почеч­ная недостаточность (ТПН) по отечественной терминологии). Классификация RIFLE представлена втаблице  1-2.

Среди отмеченных выше принципов стратификации тяжести ОПН необходимо обратить внимание на "базальный уровень функции почек" (табл. 1-3).

Таблица 1-2

RIFLE-классификация

Класс	СКФ-критерий	Критерий диуреза	Специфичность/ Чувствительность
R (риск)	Нарастание Scr ´ 1,5 или снижение СКФ более чем на 25%	<0,5 мл/кг/ч ´ 6 ч	Высокая чувствительность
I (повреждение)	Нарастание Scr ´ 2 или снижение СКФ более чем на 50%	<0,5 мл/кг/ч ´ 12 ч
F (недостаточность)	Нарастание Scr ´ 3 или снижение СКФ более чем на 75% или Scr > 4 мг/дл (>354 мкмоль/л) с быстрым нарастанием >0,5мг/дл (>44 мкмоль/л)	<0,3 мл/кг/ч ´ 24 ч или анурия ´ 12 ч	Высокая специфичность
L (утрата функции почек)	Персистирующая ОПН = полной потери функции почек > 4 недель
E (терминальная почечная недостаточность)	Терминальная почечная недостаточность > 3 мес.

Примечание: по А. В. Смирнову, (2009г.)

Таблица 1-3

Оценка «базальных» значений сывороточной концентрации креатинина (Scr, мкмоль/л), соответствующих величинам СКФ 75 мл/мин/м² (по Bouman)

Возраст, годы	Мужчины	Женщины
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

Примечание: по А. В. Смирнову, (2009г.)

Таким образом, под ОПП предлагается понимать острое (часы недели), потенциаль­но обратимое повреждение почечной паренхимы различной этиологии и патогенеза со снижением или без снижения экскреторной функции почек.

Целесообразно отдельно называть также факторы риска ОПП:

- наличие ХБП любого происхождения;

- пожилой возраст;

-сахарный диабет;

- аутоиммунные заболевания;

- инфекции и обструкция мочевых путей;

- нефротоксины (в том числе нефротоксические лекарства);

- сепсис;

- травма;

- шок;

- множественная миелома;

- гемотрансфузии;

- заболевания печени;

- нарушения гемокоагуляции;

- беременность;

- расстройства электролитного гомеостаза;

- острый инфаркт миокарда;

- сердечная недостаточность;

- кардиохирургические вмешательства;

- гиповолемия;

- гипоальбуминемия;

- расовая принадлежность.

Диагноз ОПП может устанавливаться при быстром (в течение 48 часов) снижении функции почек, которое в настоящее время определяется как нарастание абсолютных значений Scr на 26,4 мкмоль/л или более; относительном повышении концентрации сывороточного креатинина, равном или большем 50% (в 1,5 раза от базального уровня) или снижении объема мочи (документированная олигоурия при диурезе менее 0,5 мл/кг массы тела/ч в течение 6 часов). При этом требуется минимум двукратное определение Scr в течение 48 часов.