Субъективное обследование

Анамнез болезни:

1. Причина обращения, самооценка состояния___тяжелое________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь (подчеркнуть)

3. Мотивация к выздоровлению: есть, слабая, нет (подчеркнуть)

4. Ожидаемый результат__________________________________________5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное (подчеркнуть)

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники (подчеркнуть)

7. Жалобы пациента в настоящий момент_______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

8. Когда началось заболевание (обострение)____________________________________________________________________________________

Как началось (последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей)______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Как протекало: (при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострения)_____________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________

9. Что провоцирует обострение_кровотечение______________________________________________________________________________________________

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др)___________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

11. Как влияет болезнь на образ жизни больного:__отрицательно______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

12. Проводимые исследования________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

13. Лечение и его эффективность______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

14. При хроническом обострении, частота обострений____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

15. Последнее обострение, предполагаемая причина, чем проявилась, динамика к сегодняшнему дню____________________________________    __________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни:

1. Условия роста и развития пациента__________________________________________________________________________________________

2. Трудовая деятельность_______________________________________________ условия труда_________________________________________

профвредности_____________________________________________________________________________________________________________

3. Окружающая среда________________________________________________________________________________________________________

4. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), операции, детские инфекции, в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания _________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

5. Гинекологический анамнез (последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день) _______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) __________________________________________________________________________

Беременностей_____________________________________________________________________________________________________________

6. Аллергологический анамнез: Непереносимость пищи___________________________________________________________________________

Непереносимость лекарств__________________________________________Непереносимость бытовой химии____________________________

7. Особенности питания (что переносится плохо, какими продуктами злоупотребляет)________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) ________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык) ________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) ____________________________________________________

11. Наследственный анамнез (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулез, психические заболевания заболеваний желудка, почек, печени и др. _______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Объективное обследование:

1. Мнение пациента о своем состоянии (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (подчеркнуть) ожидаемый результат__________________________________________________________________________________________________________________

2. Сознание: ясное, спутанное, заторможенное, оглушенное, сопор, отсутствует (подчеркнуть)

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4. Поведение: адекватное, неадекватное (подчеркнуть), другое_____________________________________________________________________

5. Выражение лица: обычное, страдальческое, безучастное (подчеркнуть)___________________________________________________________

6. Рост__________ см, вес______ кг, должный вес_______ кг, температура тела______⁰С

7. Состояние кожи, слизистых (описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты, пролежни, опрелости), отеки:

- цвет: розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность (подчеркнуть)_________________________________________________________

- тургор___________________________________________________________________________________________________________________

- влажность________________________________________________________________________________________________________________

- дефекты (повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания, указать характер и локализацию)_____________

__________________________________________________________________________________________________________________________

- придатки кожи (ногти, волосы (ломкость, грибковые поражения, педикулез)_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

8. Зрение: последний осмотр глаз______________________________________________________________________________________________

- очки: есть, нет (подчеркнуть)________________________________________________________________________________________________

- контактные линзы да, нет (мягкие, твердые, длительного ношения) (подчеркнуть)__________________________________________________

- боль: да, нет (подчеркнуть)__________________________________________________________________________________________________

- пелена перед глазами: да, нет (подчеркнуть)___________________________________________________________________________________

 - двоение в глазах: да, нет (подчеркнуть)_______________________________________________________________________________________

- воспаление_______________________________________________________________________________________________________________

9. Слух:- нарушения: да, нет, одно или оба уха (подчеркнуть)______________________________________________________________________

- слуховой аппарат:_________________________________________________________________________________________________________

- боль: да, нет (подчеркнуть) в каком ухе_______________________________________________________________________________________

- отделяемое: да, нет (подчеркнуть) из одного или обоих ушей)____________________________________________________________________

- шум в ушах: да, нет (подчеркнуть)____________________________________________________________________________________________

10. Лимфоузлы: видны - да, нет (подчеркнуть) локализация________________________________________________________________________

11. Костно-мышечная система: - деформация скелета/суставов: да, нет (подчеркнуть)_________________________________________________

- боли_____________________________________________________________________________________________________________________

- тугоподвижность: да, нет (подчеркнуть)

12. Дыхательная система: - аллергический ринит: да, нет (подчеркнуть) _____________________________________________________________

- число простудных заболеваний в год:_________________________________________________________________________________________

- носовые кровотечения______________________________________________________________________________________________________

- изменения голоса: да, нет (подчеркнуть)_______________________________________________________________________________________

- число дыхательных движений в минуту____30___________________________________________________________________________________

- дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть)__________________________________________________

- тип дыхания______________________________________________________________________________________________________________

- характер одышки: экспираторное, инспираторная, смешанная (подчеркнуть)________________________________________________________

- экскурсия грудной клетки: симметричная: да, нет (подчеркнуть)

- кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)

- мокрота: гнойная, гемморагическая, серозная, пенистая с неприятным запахом (подчеркнуть)_________________________________________

- количество мокроты________________________________________________________________________________________________________

13. Сердечно-сосудистая система: пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит)_____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

- АД на двух руках: (левая –________________________________, правая – ____________________________________)

- боли в области сердца (характер): давящая, сжимающая, колющая, жгучая (подчеркнуть)____________________________________________

Локализация: за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки (подчеркнуть)_________________________________________

Иррадиация: вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку (подчеркнуть) длительность:____________________________________________

 сердцебиение: постоянное, периодическое (подчеркнуть) факторы, вызывающие сердцебиение:_______________________________________

чем купируют боли:_________________________________________________________________________________________________________

отеки: да, нет (подчеркнуть) локализация_______________________________________________________________________________________

обморочные состояния__________________________________________головокружение_______________________________________________

онемение и чувство покалывания конечностей___________________________________________________________________________________

14. Желудочно-кишечный тракт: - аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть)___________________________________

- глотание: нормальное, затрудненное (подчеркнуть) последний осмотр стоматолога__________________________________________________

- съемные зубные протезы: да, нет (подчеркнуть)  язык обложен: да, нет, слегка (подчеркнуть)__________________________________________

- тошнота, рвота: да, нет (подчеркнуть)_________________________________________________________________________________________

- изжога ______________________________________________________________- отрыжка____________________________________________

- гиперсаливация, жажда _____________________________________- боли__________________________________________________________

- наличие стомы: да, нет (подчеркнуть)_________________________________________________________________________________________

- стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей (слизь, кровь, гной) (подчеркнуть) 

 - живот: обычной формы, втянутый, плоский (подчеркнуть)_____________ увеличен в объеме: метеоризм, асцит (подчеркнуть)_____________

Язык: чистота _______________________________________   влажность__________________________ отечность______________________

15. Мочевыделительная система: - мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез (подчеркнуть) ________

- цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев») (подчеркнуть)_________________________________________________

- прозрачность: да, нет (подчеркнуть)_______________________- суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия (подчеркнуть)

- наличие постоянного катетера, стомы_________________________________________________________________________________________

16. Эндокринная система: характер оволосения:  мужской, женский (подчеркнуть) видимое увеличение щитовидной железы: да, нет

17. Нервная система: - сон: нормальный, бессонница, беспокойный (подчеркнуть) продолжительность___________________________________

- необходимы ли снотворные: да, нет (подчеркнуть)____- - тремор: да, нет (подчеркнуть)________- нарушение походки: да, нет (подчеркнуть)

- парезы: да, нет (подчеркнуть)___________________ - параличи: да, нет (подчеркнуть)_______________________________________________

Нарушенные потребности (подчеркнуть): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, сексуальные потребности, потребности в уважении и самоуважении, в общении, в самоактуализации.