Стратегия и тактика восстановления речи

 

 

уже в первые дни или недели после инсульта, за остальными — лишь спустя несколько месяцев.

У всех больных, кроме клинического, проводилось деталь­ное стандартизированное нейропсихологическое исследование речевых функций в динамике с количественной оценкой со­стояния различных сторон речевой деятельности и речи в це­лом по пятибалльной системе. Больные повторно получали ле­чение в восстановительном отделении института при обяза­тельном участии логопеда.

У всех 37 больных проведена компьютерная томография мозга, позволившая уточнить размеры и локализацию очага поражения. У 13 больных с ишемическим инсультом были проведены ангиография, или ультразвуковая доплеография, а также исследование регионального мозгового кровотока.

У большинства больных в остром периоде инсульта отме­чалась правосторонняя гемиплегия и гемигипестезия. В рези-дуальном периоде у многих больных оставался правосторон­ний гемипарез разной степени выраженности. Вместе с тем у 6 больных через несколько месяцев после инсульта двигатель­ные нарушения регрессировали или были умеренными при со­хранении выраженной афазии.

Речевые нарушения и их динамика у больных были неодно­родными. Авторами было выделено два варианта сенсомотор-ной афазии.

Первый вариант (сочетание симптомов моторной и сенсор­ной афазий разной степени выраженности) отмечался у 25 больных. В раннем периоде заболевания у них определялась тотальная афазия — полностью отсутствовала или была мини­мальной собственная речь; как правило, оказывались недо­ступными функции повторения и называния, а также чтение и письмо. Больные не понимали речи окружающих и общались только с помощью интонаций, жестов и мимики. В дальней­шем, как правило, начинали уменьшаться сенсорные речевые нарушения, и через несколько недель (или месяцев) на первый

Стратегия и тактика восстановления речи

план выступал моторный речевой дефект, во многих случаях в виде комплексной моторной афазии. К этому времени боль­ные обычно достаточно хорошо понимали обиходную речь, од­нако при нейропсихологическом исследовании выяснялось, что восприятие речи у них неполное, фрагментарное и опира­ется в первую очередь на знание ситуации и контекстную до­гадку.

У 12 больных со вторым вариантом сенсомоторной афазии также наблюдались тяжелые нарушения речи, отличавшиеся своеобразием, что позволило выделить отдельный синдром сенсомоторной афазии, при котором нельзя было говорить о простом сочетании моторной и сенсорной афазий.

Больные включались в речевое общение, что-то произно­сили, повторяли, называли. Но то, что они «говорили», в наи­более тяжелых случаях нельзя было назвать речью. Это была неразборчивая, непонятная окружающим звуковая продукция, характеризующаяся бедностью и стереотипностью звуковых проявлений, наличием персевераций. Речь этих больных зна­чительно отличалась от речи больных с тяжелой моторной и выраженной сенсорной афазиями. Как правило, было грубо нарушено понимание обращенной к больным речи.

К сожалению, в работе Ю.Я. Варакина (невропатолога) и М.Р. Лубенской (логопеда) не была приведена очень интерес­ная и явно продуктивная методика преодоления речевых рас­стройств (понимания речи и экспрессивной стороны речи по типу эфферентной моторной афазии), которую мы неодно­кратно наблюдали, присутствуя на занятиях М.Р. Лубенской. Приемы работы с этими больными во многом были заимство­ваны из метода обыгрывания смысла или значения слова, предложенного В.М. Коганом (1963).

Занятие строилось в виде обыгрывания значения слов с опорой на предметную картинку с описанием логопедом всех Функций и качеств предмета, его «биографии». Затем больному предлагалось найти предмет среди серии уже «проработанных»

. К. Шохор-Трщкая

слов-понятий и стимулировалось его называние через жесткий фразеологический контекст, например «Морковь растет на огороде, сладким корешком вниз, в землю, с зеленым, весе­лым, красивым хвостиком листьев наверху. Листики морковки не съедобны, а морковку мы кладем в суп, в салат, трем на терке для супа. Дети любят грызть сладкую сочную... морков­ку». Точно так же «обыгрывались» глаголы — действия с пред­метами: «Как едят дети морковку? Они ее гры (зут). Повторите все слово «грызут» и т.п. Вся работа с больным велась М.Р. Лу-бенской с опорой не только на рисунки и восприятие речи на слух, но и при помощи выразительных жестов и мимики.

Этот вариант семантической афазии, возникающий на сты­ке нижнезаднелобных и передневисочных отделов левого по­лушария, по нашему мнению, является результатом поражения зоны «перекрытия» лобной и височной долей мозга (рис. 6, 8, по Г.И. Полякову) — повторяю, зоны перекрытия первичных полей лобной и височной долей мозга ребенка 12—16-месяч­ного возраста, начинающего улавливать семантику, значение слова на стадии «указательного жеста» в дословесном периоде развития ВПФ у младенца (Е.И. Исенина, 1986; Г.Л. Розен-гард-Пупко, 1963; М.К. Бурлакова, 2001 и др.). Можно ее на­звать первичной семантической афазией. Она преодолевалась у взрослых больных путем вовлечения в процесс восстановле­ния или «перестройки» не только вторичных, но и третичных полей теменно-височных и лобных долей коры головно­го мозга, что соответствует теории Л.С. Выготского и А.Р. Лурия о влиянии высших уровней речи на преодоление низ­ших, то есть третичных и вторичных полей на нарушенные первичные.

Этот вариант комплексной, а точнее, самостоятельной су­губо семантической формы афазии выделен в особый вид на­рушения ВПФ А.Р. Лурия в его последней монографии «Ос­новные проблемы нейролингвистики» (1975).

Феномен этой самой тяжелой комплексной, с нашей точки

Стратегия и тактика восстановления речи

зрения, первичной семантической афазии с нарушением по­нимания семантических основ ядра лексикона можно объяс­нить, используя текст из основной работы А. Р. Лурия «Высшие корковые функции человека» (2000, стр. 95): «Прослеживая анатомические связи височной области, С.М. Блинков (1955) показал, что височная область имеет мощные ассоциативные связи с нижними отделами премоторной области (зоны Брока) и что эти связи заканчиваются именно в задней трети первой височной извилины». Подтверждение этих наблюдений С.М. Блинкова мы находим в работах Г.И. Полякова и С.Б. Дзугае-вой (рис. 6, 8, 11).

В результате кропотливой работы с крайне тяжелыми и «бесперспективными» больными (М.Р. Лубенская любила ра­ботать с самыми «трудными» больными) логопед возвращал их к речи настолько, что они начинали не только понимать эле­ментарную, обиходную речь, но и «строить» фразу по сюжет­ным рисункам. Воистину, артистический талант М.Р. Лубен-ской преодолевал то, что, казалось бы, преодолеть невоз­можно.

Однако, как говорится, «и на старуху бывает проруха». М.Р. Лубенская и Ю.Я. Варакин, не учтя точку зрения А.Р. Лу­рия на то, что «проводниковая» афазия является вариантом афферентной моторной афазии (А.Р. Лурия, 1969, 1975, 2000), отнесли ее к сенсорной афазии и не сумели подобрать «ключи» к преодолению этой «парадоксальной», «псевдомоторной» афа­зии (М.С. Лебединский, 1941; М.К. Бурлакова, 19976).

11. ПРЕОДОЛЕНИЕ АМНЕСТИКО-СЕМАНТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

Если в предыдущих «параграфах» мы рассматривали такти­ку преодоления афазий, возникающих в центральной части бассейна левой средней мозговой артерии, обеспечивающей кровотоком первичные и вторичные поля височной, теменной и заднелобной области, формируемые в детстве, главнейшие

 

М. К. Шохор-Троцкая

зоны для становления речи у ребенка до четырех-пяти лет, без­условно, не без участия активирующих эти рецепторы глубин-ных отделов мозга, то другая группа афазий — акустико-мнес-тическая, амнестико-семантическая и динамическая — непо­средственно не связана с «рецепторными» зонами, и при этих формах афазии сохранны письмо, чтение, фонематический слух, не наблюдаются литеральные парафазии и нарушения звуко-буквенного анализа состава слова. Эти расстройства не отмечаются у левшей при поражении правого полушария го­ловного мозга. При поражении правого полушария головного мозга у левшей возникали стертые, не столь грубые акустико-гностическая, афферентная моторная и эфферентная мотор­ная афазии.

Если тактику восстановительного обучения афазий, возни­кающих при поражении вторичных полей коры головного мозга, мы начинали с височной, акустико-гностической афа­зии, то преодоление нарушений речи при поражении третич­ных полей коры головного мозга мы начнем с амнестико-се-мантической афазии второго функционального блока приема, переработки и хранения информации. Оречевление, хранение приобретенной речевой информации, опирающейся на зри­тельное, слуховое, тактильное, обонятельное и вкусовое вос­приятия, завершается в основном до 5—6-летнего возраста ре­бенка, составляя ядро его лексикона. Информация, приобре­таемая в процессе обучения в школе, при чтении книг и приобретении профессии, приобретения знаний в Интернете, значительно расширяет объем лексики, выходящей за пределы ядра лексикона. И в этом процессе, несомненно, огромную роль выполняет весь первый функциональный блок, тонизи­рующий переработку информации.

Но в процессе формирования ядра лексикона родного язы­ка имеются свои законы. Это прежде всего то, что: 1) каждое слово чрезвычайно многозначно не только в зависимости от интонации, с которой оно произнесено, но и с исторически

 

Стратегия и тактика восстановления речи

сложившимися лексическими традициями, так слова «окно» и «клетка» имеют множество конкретных и абстрактных значе­ний («окно в Европу», «отворите мне темницу»); 2) множество синонимов, антонимов и омонимов; 3) каждое слово может «обрастать» множеством эпитетов, выражаемых прилагатель­ными и другими частями речи; 4) каждое существительное может быть заменено довольно узким числом местоимений и т.д.; 5) обилие многообразия однокоренных слов, корень кото­рых не так-то легко обнаружить, многие из которых прочно вошли в русский язык из других языков и т.п.; 6) каждый ко­рень слова является многозначной парадигмой в зависимости от присоединившихся к ним суффиксов и префиксов.

В 1989—1990 гг. в Институте русского языка АН большим коллективом сотрудников создан многотомный «Русский ассо­циативный словарь» (ассоциативный тезаурус современно­го русского языка) в семи книгах: «прямой словарь от стимула к реакции» и «обратный словарь от реакции к стимулу». Этот великолепный словарь углубляет наше понимание тезиса А. Р. Лурия о том, что при амнестико-семантической афазии страдает прежде всего ориентация в квазипространственном, «условно как бы пространственном» богатстве лексического состава речи, хранимом в заднетеменных отделах головного мозга, так называемом неврологами зоной ТПО, то есть зоной взаимодействия всех трех долей второго функционального блока.