Я н тактика восстановления речи 13 страница

Стратегия и тактика восстановления речи

височных долей. В связи с этим, по нашим наблюдениям, реже всего наблюдается как у больных, так и у здоровых лиц веду­щий левый глаз, явный признак скрытого или явного левшест-ва у больного. При тестировании ведущей руки больного (даже при наличии гемипареза) может выявиться несовпадение тес­тов на переплетение пальцев рук и «позы Наполеона» (скрещи­вание рук на груди). Это наблюдение может подсказать, какая доля мозга больного является ведущей. Переплетение пальцев рук указывает на наличие ведущей теменной доли, а «поза На­полеона» — на ведущую левую или правую лобную доли. Нали­чие легшества у больного подсказывает логопеду возможность значительного восстановления нарушенных у пациента ВПФ. Так, при наличии левшества у больного относительно быстро восстанавливается или вообще не нарушается ситуативная, клишеобразная речь (в виде отсутствия жаргонофазии как при сенсорной акустико-гностической афазии, так и при АМА и ЭМА). При комплексной моторной афазии (КМА) наличие левшества у больного может менее грубо сказываться в прояв­лении у одних больных апраксии артикуляционного аппарата, а у других степени персевераторности отдельных слов и пауз в процессе составления фразы как при работе по сюжетной кар­тинке, так и ответах на вопросы. Именно эти особенности речи больного подсказывают логопеду план тактики восстано­вительного обучения при КМА.

Наличие левшества у больных с акустико-амнестической и амнестико-семантической афазией не играет в процессе их преодоления решающей роли, так как третичные поля этих до­лей «связаны» не столько с анализаторными системами, сколь­ко с активностью и «бодрствованием» глубинных отделов моз­га, то есть с первым функциональным блоком. Однако нали­чие левшества явно сказывается на функциях третичных полей третьего функционального блока, при поражении которого, по нашим наблюдениям, не возникает динамическая афазия, ве­роятно, в силу взаимозаменяемости при нарушении левой лоб-

 

М. К. Шохор-Троцкая

ной доли на «помощь» «спешит» правая лобная доля (М.К. Бурлакова, 1997а). И еще раз подчеркнем то, что спонтанное восстановление ВПФ наблюдается лишь у абсолютных левшей в течение одной-двух недель после инсульта, а при абсолют­ном правшестве никогда ни при одной из форм афазии не на­блюдается спонтанное восстановление нарушенных ВПФ, ко­торые возможно преодолеть лишь при активной, длительной помощи логопеда, высокого преморбидного уровня больного, его эмоционально-волевых качеств и активности близких больному лиц.

Отметим, что в последние годы выявлению левшества у здоровых лиц содействует наблюдение за стороной волосяного пробора на голове, «вихря» волос слева.

Больной П., 52 года, правша, высококвалифицированный гречес­кий рабочий, полиглот, эмигрировавший в 1932 г. с родителями из Советского Союза в Грецию, владеющий русским языком как род­ным. Поступил в НИИ неврологии АМН СССР для восстановления речи спустя 6 месяцев после инсульта в ноябре 1966 г. Клинический диагноз: общий и церебральный атеросклероз. Кардиосклероз. Оста­точные явления после нарушения мозгового кровообращения в бас­сейне левой средней мозговой артерии. Легкий правосторонний геми-парез. Моторная афазия.

Речевой статус: больной полностью ориентирован в месте и вре­мени. Активен. Специально приехал из Греции для восстановления речевых функций. Контактен. По его словам, счастлив, что приехал «на родина». Понимание русской речи полное. Наблюдается выра­женный импрессивный аграмматизм предложно-флективного харак­тера, характерный для эфферентной моторной афазии. При выполне­нии инструкции больной как бы игнорирует предлоги и окончания существительных. Выполняет многозвеньевые инструкции. Фонема­тический слух сохранен. При проверке слухоречевой памяти выявля­ются перестановки предъявляемых для запоминания 3—4 слов. По­вторение слов свободное, без артикулярных трудностей и дизартрии. Возможно называние практически всех бытовых предметов и пред­метных картинок разных категорий (транспорт, овощи, посуда, оде»-да, обувь и т.п.).

Речевой дефект сосредоточен в одном звене — в нарушении ситу-

Стратегия и тактика восстановления речи

ативной речи, а также повествовательной при рассказе по сюжетной картинке, пересказе прочитанного. Наблюдается четко выраженный аграмматизм типа «телеграфного стиля», то есть употребление только существительных в именительном падеже, богато интонируемых и со­провождаемых восклицательными клишеобразными междометиями: «Ах!», «Ну вот!», «И ах!», «Ну и все!», «Вот так». Например: «Ну, вот... мальчик... и вот лужа и вот дождь. Осень. Листья нет... И вот мужчина плащ и женщина зонтик. И вот... Ах! Лужа! Мальчик лужа и палка. Хорошо мальчик... И вот холод. И мальчик дома. Пол лужа... Бабушка метла и вот руки голова... Ах! Ах! Бабушка мальчик постель и вот врач и вот... это тумбочка? Тумбочка и микстура. Горло ангина. И вот опять мальчик двор. Осень. Дождь нет... Мальчик, пальто, кепка, ка­лоши. Вот хорошо! Гулять. Я хочу гулять». Последняя фраза была вы­учена больным на логопедических занятиях.

Запись отдельных букв сохранна. Письменная речь состоит из от­дельных существительных, при помощи которых он составляет спис­ки-заказы, по которым медицинский персонал покупает ему конфе­ты, печенье и т.п. Больной не испытывает необходимости общаться при помощи письма, поскольку свободно называет предметы, о кото­рых хочет что-то сообщить. При диктовке слов, не входящих в ситуа­тивную речь, больной испытывает трудности в написании даже таких слов, как «перо», «песок», «берег», «окно», «комната», «сестра» и т.п., допуская в них пропуски гласных, перестановки согласных, пропуски согласных в слогах со стечением согласных. При записи простейших фраз под диктовку он «перешифровывает» в «телеграфный стиль» (Вася удит рыбу — «Вася... рыбка», на заборе сидит ворона — «забор ворона», дети были в саду — «дети сад» и т.п.). Очень редко в устной речи и при записи фраз под диктовку больной употребляет глаголы, например: «Я гулять двор», «Я пить вода». При хорошем повторении изолированных глаголов (с переводом в инфинитив) больной испы­тывал чрезвычайные трудности в написании их (идут — «ит», гуля­ют — «глть», спит — «стип», смотрит — «смрть»), абсолютно игнори­руя гласные буквы, независимо от того, стоят ли они под ударением. Хорошо пишет под диктовку лишь те слова, которые он научился пи­сать в Греции перед поездкой в Москву. Дома заучивал названия предметов обихода, причем у него имелся словарик заученных слов, а На всех предметах в доме были прикреплены ярлычки с их названия­ми. Таким образом, в формировании у больного «телеграфного стиля»

М. К. Шохор-Троцкая

был «виновен» метод восстановления речевых функций, избранный местным логопедом, исправляющим произношение у детей.

Чтение «про себя» относительно сохранно с явными нарушения­ми понимания предлогов и окончаний существительных. Счет (сло­жение и вычитание) сохранен. Умножение возможно только с опорой на таблицу умножения. Выраженная премоторная апраксия. Кон­структивно-пространственный праксис сохранен.

Заключение: эфферентная моторная афазия типа «телеграфного стиля», аграфия средней степени тяжести, выраженная премоторная апраксия.

Больной находился в НИИ неврологии 6 месяцев, не хотел уезжать из Советского Союза. В течение всех 6 месяцев велась последовательная, непрерывная работа по преодолению «теле­графного стиля». Однако «телеграфный стиль» остался непре­одоленным, больной мог читать фразы, не переводя их в «теле­графный стиль», но стойко продолжал общаться по привычно­му для него речевому шаблону.

Наши наблюдения за восстановлением речи у 15 из подоб­ных больных показали, что «телеграфный стиль» непреодолим, не только потому, что он позволяет больному общаться с окру­жающими, но и поскольку преодоление эфферентной мотор­ной афазии возможно лишь по «закону» — «что посеешь, то и пожнешь». Посеешь повторение, больной будет только повто­рять; посеешь пение, больной будет только петь; посеешь на­зывание, больной будет только называть; посеешь побудитель­ную и ситуативную (предикативную) речь, опирающуюся на чтение и письмо, — у больного постепенно восстановится речь настолько, что больной вернется к работе.

Больная С., 63 года, переводчица, левша. Поступила в НИИ нев­рологии АМН СССР в июне 1983 г. Клинический диагноз: остаточ­ные явления нарушения мозгового кровообращения в бассейне пра­вой средней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь III стадии, атеро- и кардиосклероз. Ишемическая болезнь сердца. Грубый лево­сторонний гемипарез. Моторная афазия.

Больная активна, контактна, ориентирована в месте и времени. Очень словоохотлива, сообщает о себе множество несущественных

Стратегия и тактика восстановления речи

для обследующего фактов. Все двигательные операции, кроме пись­ма, выполняет левой рукой «всю жизнь» (по ее словам). Многоречива, как «правополушарная» правша. Понимание речи сохранно. Фонема­тический слух и слухоречевая память сохранны. Импрессивного аг-рамматизма нет. До болезни больная свободно говорила на англий­ском языке. По ее мнению, она всю жизнь говорила необычайно бы­стро В настоящее время речь плавная, без аграмматизма, не очень быстрая.

В первые часы после инсульта речь полностью отсутствовала («ос­тавались только бранные слова, а раньше этого не было») В настоя­щее время в устной речи отмечаются только запинки типа легкого за­икания. Больная не может регулировать громкость голоса. Грубо на­рушены интонирование и мелодическое оформление читаемого текста: читает громко, но без «выражения» и интонаций. При письме сложных слов отмечаются пропуски и вставление букв, замена букв по способу артикуляции (например, «б» или «д» вместо «г»). Знание английского языка сохранилось: при предъявлении картинок свобод­но строит фразы. Выражена премоторная апраксия. Счет, конструк­тивный праксис сохранны.

Заключение: остаточные явления эфферентной моторной афазии в виде заикания, легкая аграфия. Выраженная премоторная апраксия. Хороший темп восстановления речи можно объяснить левшеством.

Приведем примеры речи больной. Ей задают вопрос: «Какое се­годня число?» — «Понятия не имею. Завтра тридцатое, а сегодня тридцатое или тридцать первое». — «На что сейчас жалуетесь?» — «Речь у меня бывает... Иногда я очень хорошо говорю, а иногда с за­пинками». — «Вы левша?» — «Откуда вы знаете, что я левша? Отгада­ли? Я всю жизнь левой рукой делала и сейчас (у больной грубый левог сторонний гемипарез. — М. Ш.-Т.). Я все умею делать левой рукой, только пишу правой, а когда-то я чертила и левой, и правой. А писать меня приучили правой рукой, поэтому правой пишу. Только почерк изменился и ошибки... и то, и другое».

Речь без артикуляторных трудностей и редких литеральных пара­фазии, которые выявляются при назывании (клей — «крей, нет клей в бутылке», петля — «бетля, нет, тут у меня нет никаких сдвигов, ну, не бетля, а петля. Почему я сказала бетля?»

При чтении стихотворения возникают «наплывы» одной артику­ляции на другую, то есть псевдодизартрические трудности. При счете

 

М. К. Шохор-Троцкая

от 20 к единице персеверации: 10, 9, 7, 7, нет 8, 6, 5... 4, 4, 3, 2, 1. При письме: комната — «комкната», путешествие — «путешестие», окон­чилось — «оконкчилось», благополучно — «балабопучо».

Больной X., 55 лет, художник, левша. Поступил в НИИ невроло­гии АМН СССР в марте 1987 г. Клинический диагноз: остаточные яв­ления нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой сред­ней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь III стадии. Атеро­склероз сосудов головного мозга. Кардиосклероз. Моторная афазия. Спастический правосторонний гемипарез.

На серии компьютерных томограмм слева в проекции базальных отделов височной доли, островка, подкорковых образований, внут­ренней капсулы центральных извилин, височной доли, нижнетемен­ной дольки, задних отделов лобной доли определяется очаг понижен­ной плотности.

Заключение: выявленные нарушения могут соответствовать пост­инсультным изменениям.

Речевой статус: больной — левша. Свободно рисует левой рукой (до болезни делал это правой). Свободно списывает левой рукой слова и цифры. Ведущий глаз левый.

Больной ориентирован в месте и времени. Контактен. Временами слабодушен. Понимание обиходной речи, фонематический слух, слу-хоречевая память сохранны. Удерживает в памяти 3—4 из 5—6 слов (путем нахождения серии слов из большого числа картинок). Выра­жен импрессивный аграмматизм. При показе частей лица на себе от­мечаются персевераторные движения руки без отчуждения смысла слова.

Собственная речь бедная, нечеткая, в основном односложная, иногда переходящая в «дизартрическое» бормотание. Называние и повторение доступны. При возбуждении речевая продукция увеличи­вается, однако понять больного удается не всегда из-за крайне бедно­го словаря и персевераций одного и того же слова. Наиболее грубо на­рушены письмо и счет. При записи слов из 3—5 букв возникают пер­северации букв из предыдущих слов, например: комната — «до* (дом), окно — «кт», «окт», «окд», рука — «кут». Счет нарушен даже в пределах первого десятка. При высокой сохранности рисунка боль­ной не может верно расположить цифры на циферблате часов, так как игнорирует понятие числа. Отмечается грубая премоторная апраксия.

Для личности больного характерна прочно сохраняющаяся осо­бенность: он не обращает внимания на трудности при письме, речи и

Стратегия и тактика восстановления речи       

счете, поскольку главное для него то, что он может рисовать левой рукой. Игнорирование речевых нарушений по типу анозогнозии пре­пятствует их преодолению.

Заключение: эфферентная моторная афазия средней тяжести у левши. Грубейшие аграфия и акалькулия. Игнорирование своего ре­чевого дефекта.

Больной Ш., 36 лет, кандидат технических наук, левша, поступил в НИИ неврологии АМН СССР в сентябре 1988 г. Клинический диа­гноз: коагулопатия. Гиперкоагулопатический синдром. Повторные нарушения мозгового кровообращения в левом полушарии головного мозга с развитием инфарктов. Повторные преходящие нарушения мозгового кровообращения в стволе мозга. Артериальная гипертония. Легкий правосторонний гемипарез. Моторная афазия. Левша.

КТ: очаг пониженной плотности слева в проекции верхней трети центральных извилин, в задних медиальных отделах затылочной доли. Расширение субарахноидального пространства одной трети левого бокового желудочка.

Речевой статус: больной полностью ориентирован в месте и вре­мени. Испытывает тяжелые переживания в связи с заболеванием. По­нимание речи полное. Фонематический слух сохранен. Слухоречевая память без изменений. Импрессивного аграмматизма нет. Больной начал читать и писать в 5 лет. В 6 лет пошел к школу, свободно изла­гая свои мысли печатными буквами. Отец и брат больного — левши. У матери ведущий левый глаз.

Устная речь в момент поступления больного (спустя полгода после последнего инсульта) лексически бедная, замедленная, с дли­тельными паузами между словами и дроблением слова на слоги. В речи много литеральных парафазии, артикуляторных поисков нуж­ного звука из-за выраженной апраксии артикуляционного аппарата. Больной смешивает звуки по признакам звонкости—глухости и выбо­ру места артикуляции (б-д-г, т-п и т.д), нередко при произнесении слов пропускает слоги, что осложняет понимание того, что он хочет сказать. В связи с этим он напряженно следит за своей речью, стара­ясь не пропускать слоги и звуки. При письме отдельных слов отмеча­ется множество ошибок: литеральные парафазии, пропуски соглас­ных и гласных. Чтение вслух по слогам с обильными литеральными парафазиями и поисками соответствующих артикулем. Элементар­ный счет относительно сохранен. Выражена премоторная и конструк­тивно-пространственная апраксия.

М. К. Шохор-Троцкая

Заключение: комплексная афферентно-эфферентная моторная афазия. Аграфия. Премоторная и конструктивно-пространственная апраксия. Левша.

Больной тяжело переживал свой речевой дефект, временами был угнетен, не верил в возможность выздоровления. Занятия с логопедом проводились 2 раза в день, так как больной быстро утомлялся. В ре­зультате длительных занятий в стационаре, а затем в амбулаторных условиях были изжиты артикуляторные трудности, преодолена апрак­сия артикуляционного аппарата и весьма выраженная аграфия. Уже через 3 месяца после начала занятий можно было говорить, что ком­плексная моторная афазия сменилась эфферентной моторной афа­зией средней тяжести, а позже и легкой. Если через 3 месяца после последнего инсульта больной начал писать тексты по рисункам X. Бидструпа с 30—50 ошибками и их исправлениями на странице, то через год после начала занятий оставалось по 5—6 исправлений на странице текста; 1—2 ошибки больной не замечал. Основной задачей восстановительного обучения после преодоления грубой дисграфии было преодоление дограмматического письма. Больной делал следую­щие ошибки: 1) написание безударных гласных: отпирает — «отпера-ет», копает — «капает», письмо — «песьмо», октябрята — «октебрята», убирает — «уберает», упражнение — «упрожнение»; 2) слитное напи­сание частицы «не» с глаголами: «неспешите», «неуспевали»; 3) от­дельное написание приставки глагола: «по ехать», «по спать», «по за­быть»; 4) слитное написание предлога с существительным или место­имением: «нату беду», «походу дела», «вподъезде», «полестнице», «сними», «комне»; 5) написание мягкого знака перед шипящими зву­ками в середине слова: «женыцина», «девочька», «сестричька»; 4) не­правильное написание гласных после шипящих согласных: «на-шолся», «тучя», «чяйка», «пришол», «жыли-были», «жывопись» и т.п. Текст больного: «Матор роботал как часы. Мы неуспевали по поднять бензобак читыре раз в день. Мы ели и пили, восемь часов спали. Все время свадебное от важдения мы проводили в по чинке машины. За три дня мы прошли три тысячи (кило) метров».

Со временем дограмматическое письмо убывало, однако и через год именно эти, уже редкие ошибки и незначительные трудности в речи (замедленность, паузы, переход на послоговое произнесение труднопроизносимых, многосложных слов) не позволили больному приступить к работе. Только через 2 года он вернулся к работе на пол­ставки.

Стратегия и тактика восстановления речи

10. ПРЕОДОЛЕНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ АФАЗИИ

Ю.Я. Варакин, М.Р. Лубенская в своей работе «Клиника и динамика сенсомоторной афазии при сосудистой патологии головного мозга» (1985) пишут, что помимо так называемых чистых форм афазии отмечается большое число смешанных и комплексных речевых расстройств. Наиболее тяжелыми явля­ются тотальная и сенсомоторная афазии, которые феномено­логически близки и различаются лишь выраженностью рече­вых нарушений. При тотальной афазии обычно отсутствуют все виды речевой деятельности, при сенсомоторной — одни могут страдать в большей, другие — в меньшей степени. Грубая сенсомоторная афазия по своим проявлениям близка к тоталь­ной, и их границы не являются строго очерченными.

В отечественной литературе используются термины «то­тальная афазия» и «сенсомоторная афазия». Зарубежные автот ры обычно говорят о глобальной афазии, объединяя эти рас­стройства речи.

Некоторыми исследователями ставится вопрос о том, явля­ется ли глобальная афазия простой суммой афазий Брока и Вернике (по терминологии зарубежных авторов), и подчерки­вается то обстоятельство, что ее возникновение связано с гру­бейшим дефектом специфических языковых символических про­цессов (подчеркнуто нами. — М. Ш.-Т.).

Под наблюдением Ю.Я. Варакина и М.Р. Лубенской нахо­дились 37 больных в возрасте от 40 до 60 лет с сенсомоторной афазией. В первые дни и недели после инсульта у 25 из них афазия была тотальная, у остальных — грубая сенсомоторная, приближающаяся по тяжести к тотальной. 27 больных перене­сли ишемический инсульт, 10 — геморрагический. Основным заболеванием, приведшим к инсульту, были гипертоническая болезнь, атеросклероз или их сочетание.

Длительность наблюдения за больными составляла 1—5 лет (чаще 1,5—2 года). За 20 больными наблюдение было начато