Схема дифференциальной диагностики

Признаки	Кариес (средний или глубокий)	Хронический гангренозный пульпит	Хронический периодонтит
1.      Боль       от термических раздражителей.	Быстропроходящая боль от холодного.	Боль, возникающая от горячего, длительная после устранения раздражителя.	Отсутствует
2. Зондирование	Болезненное в области эмалево-дентинной границы или по всей поверхности дна кариозной полости.	Болезненное глубоких слоев коронковой пульпы или корневой пульпы.	Безболезненное. При врастании грануляций в корневой канал зондирование может быть болезненно, грануляции кровоточат.
3. Электроодонтодиа гностика (постоянные сформированные зубы)	2-6 мкА	Снижена: ≥ 60 мкА	100-200 мкА
4. Рентгенологическ ое исследование	Нет изменений в апикальном периодонте.	Могут быть изменения в области фуркации или апикальном периодонте.	Изменения, характерные для соответствующей формы апикального периодонтита.

5.2. Материал для самоподготовки

Вопросы:

1. Строение сформированного апикального периодонта.

2. Стадии формирования корней, их характеристика.

3. Сроки резорбции корней временных моляров.

4. Рентгенологические признаки хронического гранулирующего периодонтита.

5. Клинические признаки хронического гранулирующего периодонтита в стадии обострения.

Задачи для самоподготовки:

Задача 1. Ребенку 6 лет. Жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на зуб 7.5, «припухлость» десны, повышение температуры тела до 37,6° С. Со слов матери, на десне иногда появлялся «гнойничок», который исчезал без лечения. К врачу не обращались. Зуб заболел 2 дня назад, боль усиливается.

Объективно: лицо симметричное, подчелюстные лимфоузлы слева увеличены, болезненные при пальпации.

Status lokalis: на дистальной поверхности зуба 7.5 глубокая кариозная полость, выполненная размягченным пигментированным дентином. Обнаружено сообщение кариозной полости с полостью зуба, зондирование коронковой пульпы безболезненное, перкуссия болезненная, зуб подвижен (1 степень). Слизистая десны и переходной складки в области зубов 7.4,7.5 гиперемирована, отечна, пальпация десны в области проекции корней зуба 7.5 и по переходной складке болезненна. РLI=2,3; КПИ=1,5; КПУз+ кпуз=0+10.

На рентгенограмме зуба 7.5: корни сформированы, в области верхушек корней зуба 7.5 определяется очаг деструкции костной ткани размером 3×3 мм с нечеткими контурами, целостность кортикальной пластинки зачатка зуба 3.5 не нарушена.

Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

Задача 2. Ребенка 5 лет на прием привела бабушка для профилактического осмотра, жалоб на боль нет. Ребенок спокоен, лечить зубы не боится, имеет II группу здоровья.

Status lokalis: на медиальной поверхности зуба 6.4 глубокая кариозная полость. При зондировании кариозной полости обнаружено сообщение с полостью зуба, зонд глубоко проникает в полость зуба. Зуб устойчив. Перкуссия безболезненная. Отпрепарирована кариозная полость, раскрыта полость зуба, удален распад коронковой пульпы, после чего в устье небного корневого канала обнаружена ткань красного цвета, болезненная и кровоточащая при зондировании. Зондирование в устьях щечных корневых каналов безболезненное. PLI=3,0; кпуз=6; РМА=20%.

Сформулируйте диагноз. Нужны ли дополнительные методы обследования? 

Проведите дифференциальную диагностику.

Задача 3. Ребенку 3 года. Со слов матери жалуется на острую боль в зубе 5.5, усиливающуюся при прикосновении к зубу, температура тела 37,8°С

Из истории болезни: 12 дней назад в зуб 5.5 наложена девитализирующая паста (Depulpin) по поводу хронического фиброзного пульпита. В назначенный врачом срок на прием не явились. Вечером появилась боль, интенсивность боли нарастает, повысилась температура тела до 38°С.

Status lokalis: на окклюзионной поверхности зуба 5.5 временная повязка, перкуссия зуба болезненная. Десна в области зуба 5.5 гиперемирована. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненные при пальпации. 

Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

Задача 4. Ребенку 2 года. Мама обратила внимание на «болячку» на десне в области зуба 6.2. Со слов мамы ребенок на боль не жаловался.

Status lokalis: на десне в области проекции корня зуба 6.2 свищ, на медиальной поверхности зуба 6.2 кариозная полость, выполненная пигментированным мягким дентином, сообщение с полостью зуба не определяется. Перкуссия зуба безболезненная. После удаления инфицированного дентина зондирование дна кариозной полости резко болезненное в одной точке. 

Поставьте диагноз, проведите дифференциальную диагностику. 

Задача 5. Ребенку 10 лет. Мама обратила внимание на наличие «гнойничка» в области зуба 1.1. Со слов мамы ребенок занимается в хоккейной секции, 2 года назад во время тренировки произошла травма зуба 1.1 – перелом коронки. Ребенок боится лечить зубы, поэтому к врачу не обращались. Первое время после травмы была чувствительность на холодное и горячее, потом боли прекратились. 

Status lokalis: перелом коронки зуба 1.1 на уровне 1/3, коронка серого цвета, сообщения с полостью зуба нет, зондирование линии перелома безболезненное, перкуссия зуба 1.1 безболезненная, на десне в проекции верхушки корня свищ с гнойным отделяемым. Зуб 1.1 подвижен (1 степень), ЭОД=180 мкА.

На рентгенограмме: корень в стадии параллельных стенок, у верхушки корня имеется очаг деструкции костной ткани с неровными контурами размером 5×7 мм. Сформулируйте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику.

Задача 6. Ребенку 8 лет. Жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на зуб 3.6, «припухлость» левой щеки, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела. 

Из анамнеза: вчера обратился к стоматологу с жалобами на острую приступообразную боль в зубе 36, усиливающуюся от горячего и при накусывании на зуб. Был наложен Caustinerf rapid под дентинную повязку, после чего боль усилилась и появилась припухлость щеки. 

Объективно: температура тела 38.5°С, асимметрия лица за счет отека мягких тканей подчелюстной области слева. 

Status lokalis: в зубе 3.6 на медиально-окклюзионной поверхности временная повязка, перкуссия резко болезненная, зуб подвижен (1 степень), коронка в цвете не изменена, слизистая десны и переходной складки в области зуба 3.6 гиперемирована, отечна, болезненная при пальпации.

Сформулируйте и обоснуйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

Задача 7. Ребенку 8 лет. Жалобы на самопроизвольную боль в зубе 3.6, боль усиливается от горячего. Более полугода назад зуб лечен по поводу пульпита биологическим методом, пломба выпала 2 месяца назад. Ребенок часто болеет простудными заболеваниями.

Status lokalis: на окклюзионной поверхности зуба 3.6 глубокая кариозная полость, выполненная пигментированным дентином. Имеется сообщение с полостью зуба, зондирование пульпы в точке сообщения безболезненное. После раскрытия полости зуба зондирование в устьях корневых каналов болезненное, неприятный запах из зуба.

На рентгенограмме: у верхушек корней зуба 3.6 округлые очаги просветления костной ткани с четкими границами 2x2 мм, компактная пластинка лунки сохранена. Корни сформированы на 2/3 длины, стенки корня тонкие, просвет корневых каналов широкий, одинаковый по всей длине корня. 

OHI-S = 1.9; КПИ=1,0; КПУЗ+кпуз=2+8

Сформулируйте диагноз, проведите дифференциальную диагностику.

 

  6. Материалы для разбора с преподавателем и контроля его усвоения:

6.1. Разбор с преподавателем узловых вопросов для освоения темы занятия.

6.2. Демонстрация преподавателем методик практических приемов по теме.

6.3. Материал для контроля усвоения материала:

Вопросы для решения с преподавателем:

 

1. Особенности строения апикального периодонта временных зубов и постоянных зубов с незаконченным формированием корней.

2. Этиология и патогенез апикального периодонтита у детей. 

3. Особенности клинического течения острого и обострения хронического апикального периодонтита у детей.

4. Особенности клинического течения хронического апикального периодонтита у детей.

5. Особенности проведения и интерпретация результатов дополнительных методов исследования у детей (электроодонтодиагностика, рентгенологическое обследование). 

6. Дифференциальная диагностика острого и хронического апикального периодонтитов.

Влияние хронического очага воспаления в апикальном периодонте на зачаток постоянного зуба и организм в целом

Тесты для решения с преподавателем:

1. Какие корневые каналы имеет второй временный моляр верхней челюсти:

- небный, щечный;

- мезиально-щечный, мезиально-язычный, дистальный; - мезиально-щечный, дистально-щечный, небный.

 

2. Какие корневые каналы имеет второй временный моляр нижней челюсти:

- язычный, щечный;

- мезиально-щечный, мезиально-язычный, дистальный; - небный, мезиально-щечный, дистально-щечный.

3. Какое количество корней у первого временного моляра нижней челюсти: - один;

- два; - три.

4. Какое количество корней у первого временного моляра верхней челюсти: - один;

- два; - три.

5. Жалобы на периодически возникающие длительные боли от холодного характерны для:

- острого гнойного пульпита (гнойного пульпита, МКБ-С, 1995);

- хронического гангренозного пульпита (гангрена пульпы, МКБ-С, 1995);

- хронического фиброзного пульпита (хронического язвенного пульпита, хронического пульпита, МКБ-С, 1995).

6. Жалобы на периодически возникающие длительные боли от горячего характерны для:

- острого гнойного пульпита (гнойного пульпита, МКБ-С, 1995);

- хронического гангренозного пульпита (гангрена пульпы, МКБ-С, 1995);

- хронического фиброзного пульпита (хронического язвенного пульпита, хронического пульпита, МКБ-С, 1995).

7. Перечень вопросов, рекомендованных для УИРС (рефератов):

А) Проанализировать частоту встречаемости узлового зоба у жителей сель­ской и городской местности Республики, используя материалы Республиканского центра здоровья и профилактики.

Б) Используя данные врачебной документации, обобщить и выявить тенден­ции в результатах патогистологического исследования материала, полученного от больных с патологией щитовидной железы.

8. Литература:

- Основная:

1.Кариес зубов у детей раннего возраста: учеб.-метод. пособие/Н.В.Шаковец,

Н.В.Ковальчук. – Минск: БГМУ, 2011. - 44с.

2.Диагностика и особенности кариеса зубов у детей: учеб.-метод. пособие /

О.В.Минченя [и др.].- Минск:БГМУ, 2011. – 40 с

3. ПопруженкоТ.В. Профилактика кариеса в ямках и фиссурах зубов.учеб.-метод. пособие

Т.В. Попруженко, М.И. Кленовская. – Минск: БГМУ, 2010. – 86 с

4.Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство / под ред.: В. К. Леонтьева, Л. П. Кисельниковой. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2010. — 896 с. + 1 эл. опт. диск

5.Стоматология детская. Терапия: [учеб. для вузов] / Г.Р. Бадретдинова, В.Ф. Выгорко, Л.А. Дроботько и др.; под ред В.М. Елизаровой. - М.: Медицина, 2009. - 405 с.: ил.

- Дополнительная:

1. Ричард Р. Велбери, Монти С. Даггал.2014

 2.Терапевтическая стоматология детского возраста(ред.Л.А.Хоменко Л.П.Кисельникова),            

2013 г

3. Терапевтическая стоматология: учеб. для вузов: в 3 ч./ под ред. Е. А. Волкова, О. О. Янушевича. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2013

4.Современные пломбировочные материалы и лекарственные пpепаpаты в терапевтической стоматологии: практическое руководство / под pед. Л.А. Дмитpиевой. – М.: МИА, 2011

5. Секреты терапевтической стоматологии: в 4-х т. / А.В. Борисенко. - М.: МЕДпресс-информ, 2009.

Занятие № 8

Тема: «Лечение периодонтита временных и постоянных зубов у детей. Показания к выбору метода лечения, методы лечения, прогноз. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении периодонтита у детей, их предотвращение и устранение»

1. Актуальность темы: Среди детского населения нашей области кариес диагностируется у 25% двухлетних детей и с возрастом этот показатель увеличивается. При этом доля преждевременно удаленных временных зубов составляет 3,6%. Преждевременная утрата временных зубов может вызвать патологию прикуса, нарушение функции речи, жевания, стать причиной социальной дизадаптации ребенка. Хронический очаг воспаления в апикальном периодонте временного зуба может стать причиной нарушения развития (гибели) зачатка постоянного зуба или причиной дентального хрониосепсиса. Анатомо-морфологические особенности временных зубов, а также ограниченное сотрудничество ребенка влияют на проведение эндодонтического лечения временных зубов.

.

2.Учебные цели занятия:

Знать:

−	показания к хирургическому методу лечения временных зубов с апикальным периодонтитом;
−	цель консервативного лечения апикального периодонтита временных зубов;
−	особенности эндодонтического лечения временных зубов с апикальным периодонтитом;
−	лечение острого и хронического в стадии обострения апикального периодонтита временных зубов;
−	антисептики и пасты для заполнения корневых каналов временных зубов;
−	критерии успешного консервативного лечения временных зубов с апикальным периодонтитом;

уметь:

−	выяснить жалобы, собрать анамнез заболевания;
−	провести клиническое обследование ребенка;
−	анализировать результаты дополнительных методов обследования;
−	поставить диагноз на основании полученных данных клинических и дополнительных методов исследования;
−	выбрать метод лечения временного зуба с апикальным периодонтитом;
−	провести эндодонтическое лечение временного зуба с апикальным периодонтитом;
−	оказать неотложную помощь ребенку с хроническим апикальным периодонтитом в стадии обострения;
−	оформить стоматологическую амбулаторную карту.

3. Цели развития личности: Развить деонтологические представления, уметь осуществлять деонтологический подход к больным с патологией челюстно-лицевой области. Развить представление о влиянии экологических, социально-экономических факторов на состояние здоровья человека. На материале темы развить чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий врача-стоматолога. Развить представление (привычки) относительно психотерапевтического подхода к больным стоматологического профиля, их родственникам. Овладеть умениями устанавливать психологический контакт с больным и его семьей. Усвоить правила этики и морального поведения врача с пациентом. Научиться не пренебрегать внешним видом (необходимость полного комплекта медицинской одежды, обувь, регулярное использование перчаток и др.).

4. Оснащение: Для осуществления учебно-лечебного процесса используются учебные аудитории и клинические залы Стоматологической поликлиники ГУ ЛГМУ, оснащенные специальным оборудованием (стоматологические установки, фантомы, модели, зуботехническое оборудование) и необходимыми материалами (инструментарий, медикаменты, пломбировочные материалы) для осуществления приема пациентов со стоматологической патологией. Кабинеты и учебные аудитории оснащены проекционными приборами (мультимедийные проекторы, LCD-панели) для демонстраций видеофильмов и презентаций. Имеется два компьютерных класса с обширной базой тестовых заданий и ситуационных задач по различным разделам дисциплины.

В учебном процессе используются следующие образовательные технологии: по организационным формам: лекции, практические занятия, самостоятельная работа. В рамках изучения дисциплины проводятся следующие разновидности лекций: академическая, проблемная, лекция-визуализация, лекция-беседа, лекция с разбором конкретных ситуаций. Проводятся следующие разновидности аудиторных (практических) занятий: работа с наглядным пособием, наблюдение, дискуссия, демонстрация, беседа, анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах, контрольное занятие. Внеаудиторная (самостоятельная) работа обучающихся включает следующие виды учебной деятельности: работа с монографиями, конспектирование, решение тестов, подготовка ответов на вопросы, реферата.

Методы и приемы обучения: объяснительно-иллюстративные (объяснение, показ- демонстрация учебного материала и др.) и проблемные, поисковые (анализ конкретных ситуаций («casestudy»), решение учебных задач и др.); активные (анализ учебной и научной литературы, составление схем и др.) и интерактивные, в том числе и групповые (деловые игры, взаимное обучение в форме подготовки и обсуждения докладов и др.); информационные, компьютерные, мультимедийные (работа с источниками сайтов академических структур, научно-исследовательских организаций, электронных библиотек и др., разработка презентаций сообщений и докладов, работа с электронными обучающими программами и т.п.).

 

5. Материалы для самоподготовки:

5.1. Вспомогательный учебный материал

Основными методами лечения апикального периодонтита временных зубов являются хирургический метод (удаление зубов) и консервативный (пульпэктомия).

Целью консервативного лечения периодонтита временных зубов является:

ликвидация воспаления в тканях периодонта и восстановление функциональной ценности зуба.

Пульпэктомия во временных зубах с некротизированной пульпой. Техника пульпэктомии заключается в полном удалении некротизированной пульпы с последующим пломбированием корневых каналов рассасывающейся пастой.

Создание эндодонтического доступа. Эндодонтический доступ для лечения временных зубов фронтальной группы традиционно выполняют на оральной поверхности. В верхних центральных резцах допустимо использовать вестибулярный доступ с последующим композитным восстановлением. Эндодонтический доступ к каналам временных моляров аналогичен доступу в постоянных зубах. 

Удаление распада пульпы, механическая и медикаментозная обработка корневого канала временного зуба проводится с соблюдением тех же принципов и с использованием тех же методов, что и в постоянных зубах, но при этом учитывают некоторые особенности:  

− рабочую длину устанавливают на 2-3 мм короче рентгенологической, особенно в зубах с признаками апикальной резорбции корня или незаконченного формирования корня;

−	предпочтительно применять технику crown down при механическом препарировании корневого канала;
−	боры Gates-Glidden не используют из-за опасности перфорации стенки корня;
−	корневые каналы расширяют ручными инструментами;
−	химическое очищение корневых каналов временных зубов проводят особенно тщательно;
−	для «мумификации» тканей в апикальной части корневого канала используют камфоромонохлорфенол (СМСР) (формокрезол, крезофен, фенол-формалин);
−	для химического разрушения грануляций в корневых каналах используют фенолформалин (формокрезол, крезофен);
−	корневые каналы временных зубов пломбируют рассасывающимися пастами.

Для реставрации временных зубов после эндодонтического леченияиспользуют коронки из нержавеющей стали (композитные, пластмассовые, металлические с вырезанным «вестибулярным окном»), композиты.

Наблюдение за временными зубами после консервативного лечения. Результат лечения необходимо контролировать клинически и рентгенологически. Критериями успешного эндодонтического лечения временных зубов считают: сохранение функции зуба, отсутствие боли, закрытие свища, физиологическая подвижность зуба, восстановление костной ткани в зоне фуркации корней или в периапикальной области, физиологическая резорбция корней в соответствии со средними сроками резорбции корней витального зуба.