2020-06-12
165
Ф.И.О:__________________________________________________________
Дата рождения: _____________ Адрес: ______________________________
Ученые уверены в том, что эмоции играют большую роль в возникновении и развитии большинства заболеваний. Этот опросник разработан для того, чтобы помочь врачам понять, как Вы себя чувствуете, и более эффективно помочь Вам.
Прочтите внимательно каждое утверждение, выделенное жирным шрифтом, и в графе слева отметьте крестиком ответ, который наиболее соответствует тому, как Вы себя чувствовали на прошлой неделе. Не раздумывайте над ответами слишком долго – Ваша первая реакция будет всегда верной.
Важно! Ваши личные данные и результаты тестирования являются врачебной тайной и не будут сообщаться третьим лицам и организациям. Решение о необходимости обращения к психологу \ психотерапевту Вы примете самостоятельно с учетом результатов теста и мнения Вашего лечащего врача.
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 1.Я испытываю напряженность, мне не по себе | Совсем нет | Иногда | Часто | Все время |
| 2. То, что раньше приносило мне удовольствие, и сейчас вызывает такое же чувство | Определенно так | Наверное, так | Скорее не так | Совсем не так |
| 3. Мне кажется, что вот – вот может случиться нечто ужасное | Совсем нет | Иногда | Часто | Все время |
| 4. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное | Определенно так | Наверное, так | Скорее не так | Совсем не так |
| 5. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове | Совсем нет | Иногда | Часто | Все время |
| 6. Я испытываю бодрость | Все время | Часто | Иногда | Совсем нет |
| 7. Я легко могу сесть и расслабиться | Определенно так | Наверное, так | Скорее не так | Совсем не так |
| 8. Мне кажется, что я стал всё делать очень медленно | Совсем нет | Иногда | Часто | Почти все время |
| 9. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь | Совсем нет | Иногда | Часто | Очень часто |
| 10. Я не слежу за своей внешностью | Совсем не так | Скорее не так | Наверное, так | Определенно так |
| 11. Я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться | Совсем не так | Скорее не так | Наверное, так | Определенно так |
| 12. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения | Так же, как и обычно | Меньше, чем обычно | Намного меньше, чем обычно | Совсем не могут |
| 13. У меня бывает внезапное чувство паники | Совсем нет | Не так уж часто | Довольно часто | Очень часто |
| 14. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио или телепрограммы. | Часто | Иногда | Редко | Очень редко |
|
|
|
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ключ)
Номер ответа (0 - 3) равен выраженности симптома в баллах. Результатом оценки по шкале являются два показателя:
|
|
|
А (уровень тревоги - anxiety) – сумма номеров ответов на вопросы 1,3,5,7,9,11,13 (нечетные)
D (уровень депрессии - depression) – сумма номеров ответов на вопросы 2,4,6,8,10,12,14 (нечетные)
Показатели A и D оцениваются следующим образом:
0 – 7 баллов – норма
8 – 10 баллов – субклинически выраженные тревога \ депрессия
11 баллов и более – клинически выраженные тревога \ депрессия
Приложение 2
к Порядку проведения и анализа результатов психологической
скрининг– диагностики для выявления кризисных состояний и
суицидальных тенденций в учреждениях и кабинетах, оказывающих
первичную медико-санитарную помощь, а также в учреждениях
системы общего и специального (профессионального) образования
