Шкала общей выраженности психосоциального стресса (бланк)

Многие проблемы со здоровьем являются следствием перенесенного стрессового события – «все болезни от нервов». Учет перенесенных Вами стрессов позволит врачам более эффективно оказать Вам помощь.

Постарайтесь вспомнить наиболее значимые для Вас события в течение последнего года. Если событие есть в приведенном ниже списке, отметьте его крестиком, кружочком или любым другим знаком.

Если какое – то событие в течение последнего года вызвало у Вас выраженные неприятные эмоции, но его нет в приведенном ниже списке, кратко опишите его в графе «Другое» в пустом поле. Пометьте в этой же графе номер события из списка, которое наиболее сравнимо с данной проблемой по выраженности неприятных эмоций.

Важно! Ваши личные данные и результаты тестирования являются врачебной тайной и не будут сообщаться третьим лицам и организациям. Решение о необходимости обращения к психологу \ психотерапевту Вы примете самостоятельно с учетом результатов теста и мнения Вашего лечащего врача.

1	Смерть супруга	22	Изменение должности
2	Официальный развод	23	Сын (дочь) покидают дом
3	Разъезд супругов без оформления развода	24	Проблемы с родственниками супруга
4	Лишение свободы в тюрьме, колонии	25	Выдающееся личное достижение
5	Смерть близкого родственника	26	Супруг бросил работу или приступил к работе
6	Травма или серьезная болезнь	27	Начало или окончание обучения
7	Женитьба, замужество	28	Изменение условий жизни
8	Увольнение с работы	29	Отказ от каких – либо индивидуальных привычек
9	Примирение супругов	30	Проблемы с начальством
10	Выход на пенсию	31	Изменение условий или часов работы
11	Серьезная болезнь близкого родственника	32	Перемена места жительства
12	Беременность	33	Смена места обучения
13	Проблемы в сексуальной сфере	34	Изменение привычек, связанных с проведением досуга или отпуска
14	Появление нового члена семьи	35	Изменение привычек, связанных с религией
15	Реорганизация на работе	36	Изменение социальной активности
16	Изменение финансового положения	37	Взятие кредита (займа) на незначительную сумму
17	Смерть близкого друга	38	Изменение привычек, связанных со сном
18	Смена профессии	39	Изменение числа живущих вместе членов семьи
19	Ухудшение отношений с супругом	40	Изменение привычек, связанных с питанием
20	Взятие кредита (займа) на значительную сумму	41	Незначительное нарушение правопорядка
21	Погашение кредита (займа) на значительную сумму	41	Незначительное нарушение правопорядка
ДРУГОЕ:

Шкала общей выраженности психосоциального стресса (интерпретация)

Определяется сумма балльных оценок перенесенных пациентом стрессовых событий по следующему ключу:

№ события в бланке	Тяжесть стресса, баллов	№ события в бланке	Тяжесть стресса, баллов
1	100	22	29
2	73	23	29
3	65	24	29
4	63	25	28
5	63	26	26
6	53	27	26
7	50	28	25
8	47	29	24
9	45	30	23
10	45	31	20
11	44	32	20
12	40	33	20
13	39	34	19
14	39	35	19
15	39	36	18
16	38	37	17
17	37	38	16
18	36	39	15
19	35	40	15
20	31	41	11
21	30

Если пациент в графе «Другое» описал какое – либо стрессовое событие, то оценка события из списка, к которому пациент приравнял его по «степени неприятности», добавляется к общему баллу.

Интерпретация общего балла: менее 150 баллов – обычный, переносимый уровень стресса; 150 – 300 баллов – условно – патогенный уровень стресса, риск развития психосоматической болезни или психопатологической реакции дезадаптации 50%; выше 300 баллов – чрезвычайный уровень стресса, риск развития психосоматической болезни или психопатологической реакции дезадаптации 90%.

Приложение 3