2020-06-12
164
Шкала заполняется врачом – специалистом (психиатр, психотерапевт) при личной беседе с пациентом на основе детально собранного анамнеза. Каждый ответ «Да» оценивается в 1 балл.
| Признак | Нет | Да |
| 1.Мужской пол | ||
| 2.Возраст моложе 20 или старше 45 лет | ||
| 3. Депрессивный аффект при осмотре | ||
| 4. Суицидальная попытка в анамнезе | ||
| 5. Злоупотребление алкоголем \ алкогольная зависимость | ||
| 6. Хроническое психическое расстройство | ||
| 7. Недостаток социальной поддержки | ||
| 8. Наличие детального плана суицида | ||
| 9. Отсутствие супруга | ||
| 10. Серьезное соматическое заболевание |
Интерпретация результатов:
0 – 2 балла – минимальный суицидальный риск, в специализированной помощи по данному показанию не нуждается
3 – 4 балла – незначительный суицидальный риск, может получать специализированную помощь амбулаторно
5 – 6 баллов – умеренный суицидальный риск, может получать специализированную помощь амбулаторно с соблюдением необходимых мер предосторожности (использование препаратов, безопасных при передозировке, контроль родственников, визиты не реже 1 раза в 3 - 5 дней) либо быть направлен в психиатрический стационар в добровольном порядке
7 – 10 баллов – высокий суицидальный риск, имеются показания к недобровольной госпитализации в психиатрический стационар
Визирование:
Первый заместитель руководителя
департамента здравоохранения
Воронежской области
«___» __________2011 Л.В. Меремьянин
Заместитель руководителя
департамента здравоохранения
Воронежской области Е.Е. Образцова
«___» __________2011
Начальник отдела организации
медицинской помощи взрослому
населению департамента здравоохранения
Воронежской области
«____» ________ 2011 А.Н. Сорока
Начальник отдела кадровой работы
департамента здравоохранения
Воронежской области Ю.Б. Брыжахина
«____» ________ 2011
Начальник отдела
правовой работы
департамента здравоохранения
Воронежской области
«____» ____________ 2011г. С.И. Коломыцев
| Ведущий специалист отдела
организации медицинской помощи
взрослому населению департамента здравоохранения Воронежской области
____ __ 10.2011 Анисимова Ю.Л.
|
Начальник отдела организации
медицинской помощи взрослому
населению департамента здравоохранения
Воронежской области
«____» ________ 2011 А.Н. Сорока
Приложение №2
к «Порядоку взаимодействия учреждений здравоохранения при оказании
помощи лицам с кризисными состояниями и лицам с кризисными
состояниями и суицидальным поведением, ранее не состоявшим
под наблюдением психиатра в учреждениях, оказывающих первичную
медико-санитарной помощь и в специализированном психиатрическом
учреждении,с вопросами этапности и преемственности на территории
Воронежской области».
КАРТА
МОНИТОРИНГА СУИЦИДОВ
(необходимое подчеркнуть или вписать)
1. Регистрационный номер (на каждый случай завершенного суицида или суицидальной попытки в территории в календарном году, в соответствии с записью в журнале регистрации лечебного учреждения)________________________________________________________________________________ 2. Суицид - завершенный, незавершенный_________________________________________________________
3. Суицидальная попытка - первичная, повторная (которая по счету) ______________________________
4. Вероятный тип суицидального поведения - демонстративно- шантажное,самонаказание, призыв о помощи, протест, подведение отрицательного жизненного баланса (со слов суицидента)_______________
____________________________________________________________________________________________
5. Область значимых для суицидента проблем: Взаимоотношений с родителями, со сверстниками, связанные с любовными отношениями, с сексуальными отношениями, проблемы принятия себя(внешность), проблемы учебные и профессиональные, проблемы социальной адаптации, проблемы психического здоровья, соматического здоровья, проблемы супружеские, прочие ___________________________________________________________________________________________
6. Дата и время совершения _________________________________________________________________
7. Место совершения (дом, улица, другое) ___ _________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
8. Способ (отравление медикаментами, суррогатами, угарным газом,уксусом, самоповешение, утопление, падение с высоты,самострел, самопорезание, другое) ___________________________________________________________________________________________
9. Вид оказанной медицинской помощи (амбулаторная, госпитализация) ___________________________________________________________________________________________
10. Населенный пункт (город, село) __________________________________________________________
11. Пол - мужской, женский_________________________________________________________________
12. Возраст суицидента ___________________________________________________________________
13. Образование - высшее, среднее, среднее специальное, без образования
14. Состав семьи - полная, неполная, количество детей в семье ___________________________________
_________________________________________________________________________________________
15. Социальное благополучие - благополучная, неблагополучная ____________________________________________________________________________________________
16. Состоит на учете: социальных служб, как семья группы риска - да,нет;
17. Психиатра - нет, да, диагноз - _____________________________________________________________
18. Нарколога - нет, да, диагноз - _____________________________________________________________
18а. Злоупотребление ПАВ (по объективным данным) - алкоголь, наркотики,
токсические вещества ____________________________________________________________________________________________
19. Семейное положение - брак, развод, холост, вдовство, гражданский брак________________________________________________________________________________________
20. Социальное положение - учащийся, студент, рабочий, служащий,военнослужащий, домохозяйка, безработный, пенсионер, инвалид, бизнесмен, не установлено ___________________________________________________________________________________
21. Конфликты - в семье, на работе, в учебном заведении, со значимым другим, другое ____________________________________________________________________________________________
22. Материальное благополучие - низкий доход, средний, высокий
__________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. заполняющего анкету ____________________________________
Должность ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Организация ____________________________________________________________________________________________
Дата заполнения "____" _____________ 201_ г.
