Настоящее состояние больного ( Status praesens)

История болезни

Анисимова Наталья Викторовна

35 лет(02.06.1985г.)

Основной клинический диагноз: Рассеяный склероз. Церебро-спинальная форма.

Сопутствующий диагноз: хронический гастрит.

Куратор: студентка 36 группы лечебного факультета

Саламова Диана Айдыновна

 

 

Москва 2020г.

Паспортная часть:

  Анисимова Наталья Викторовна.

Возраст:35 лет (02.06.1985г.)

Национальность: русская

Профессия: экономист

Семейное положение: замужем

Место жительства: г.Москва, ул. Шумилова 5

Дата поступления в клинику: 02.05.2020г.

 

Жалобы больного:

Слабость и онемение нижних конечностей,чувство жжения в правом бедре, шаткость походки, асимметрия лица, опущение угла рта, головокружение, снижение остроты зрения, задержка мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание и запоры, эмоциональная лабильность, стресс.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Пациентка считает себя больной с 2018 года, когда при нахождении в домашних условиях почувствовала онемение нижних конечностей и нижней половины туловища. С данной проблемой обратилась к врачу- неврологу, после чего была направлена на МРТ головного мозга на котором были выявлены вероятно очаги демиелинизации, проведена терапия глюкокортикостероидами, наблюдалась положительная динамика с регрессом жалоб. Также в 2018 году было выполнено МРТ шейного и грудного отдела позвоночника: были обнаружены очаги демиелинизации на уровне Th5-6, Th10-11 и контроль МРТ головного мозга, где не было новых очагов демиелинизации, принимал препарат леквинимод. В течение двух лет возникали обострения ввиде сенсорных нарушений 1-2 раза в год, с последующей госпитализацией и купированием гкс. В апреле 2020г. больная отмечает возобновление симптомов онемение и жжение в нижних конечностях, подергивание правого верхнего века и верхней губы, через несколько дней подергивания прошли, но появилась ассиметрия лица. Возобновила прием ранее назначенных лекарств, но положительного эффекта лечение не оказало. 2 мая 2020 г. появилась шаткость походки, снижение остроты зрения,затруднение мочеиспускания. Пациентка была госпитализирована в стационар в отделение неврологии.

История жизни (Anamnesis vitae)

Место рождения: г.Москва. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.

Перенесенные детские болезни: ОРВИ, ветряная оспа. 

Образование: высшее

Трудовой анамнез:экономист

Условия жизни и труда удовлетворительные.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркоманию отрицает.

Семейно-половой анамнез: Замужем. Беременности-2. Роды-2. Аборт-0.

Перенесенные заболевания:

ОРВИ, острый аппендицит.

Перенесенные операции:

В 2000г. произведена аппендэктомия.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Развитие физическое и умственноев норме. Психических травм нет.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общее состояние – удовлетворительное. Температура: 36.7

Положение больного активное.

 Выражение лица спокойное.

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая. Рост 165 см, вес 56 кг.

Кожа: Кожа бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, рубцов, внутрикожных и подкожных образований не обнаружено.

Оволосение по женскому типу, ногти правильной формы, исчерченность продольная, бледно-розового цвета.

Слизистые ротовой полости влажные, бледно-розового цвета, патологических высыпаний не выявлено.

Лифатические узлы: Затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые не пальпируются. Кожа над ними не изменена.

Костная система:

Деформаций позвоночника не обнаружено. подвижность различных отделов позвоночника соответствует физиологической норме, болезненности при нагрузке не наблюдается.

Кости черепа, туловища, верхних и нижних конечностей правильной формы, деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании не выявлено. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног удовлетворительное.

Суставная система:

Конфигурация лучезапястных, локтевых, плечелучевых, голеностопных, коленных и тазобедренного суставов правильная, болезненности при пальпации не наблюдается. Цвет и местная температура кожи над суставами соответствует цвету и температуре окружающих тканей. Пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. Активные движения сохранены в полном объеме.

Мышечная система:

Развитие мышц плечевого пояса, верхних конечностей, туловища, нижних конечностей удовлетворительное, мышечная сила снижена, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Эндокринная система:

Жалоб на момент курации не предъявляет. При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Дыхательная система:

ЧДД 17 в мин. Дыхание ритмичное.

 

Аускультация: на всей поверхности легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Бронхофония: проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Сердечно –сосудистая система:

 аускультация: Аускультация сердца в 1-й точке - точка выслушивания митрального клапана:

выслушивается мелодия двух тонов, первый тон следует после продолжительной паузы, громче второго тона, но не более чем в два раза, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии. Расщепления и раздвоения тонов не выслушивается.

Дополнительные тоны (протодиастолический, пресистолический, суммационный галоп, пение перепела) и шумы не выявлены.

Аускультация сердца во 2-й точке - точка выслушивания аортального клапана:

выслушивается мелодия двух тонов: второй тон громче первого не более чем в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы.

Раздвоение и расщепление тонов не определяется. Шумы не выявлены.

Аускультация сердца во 3-й точке - точка выслушивания клапана легочной артерии:

выслушивается мелодия двух тонов, второй тон громче первого не более чем в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы.

Раздвоение и расщепление тонов не определяется, шумы не выявлены.

Аускультация сердца в 4-й точке - точка выслушивания трехстворчатого клапана:

выслушивается мелодия двух тонов, первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза.

Дополнительные тоны (протодиастолический, пресистолический, суммационный галоп, пение перепела) и шумы не выявлены.

Аускультация сердца в 5-й точке - дополнительная точка выслушивания аортального клапана:

I и II тоны по громкости примерно равны друг другу.

Шумы не выявлены.

Внесердечные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум) не выявлены.

АД 120/70. Пульс симметpичный, частота 68 уд./мин.

Печень и желчный пузырь:

 

пальпация- нижний край печени мягкой консистенции, ровный, закругленный, беболезненный, не выступает из-под реберной дуги

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Лепене, Кера, Мерфи, Мюсси (френикус-симптом) отрицательные

Селезенка:

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система.

Задержка мочеиспускания, мочеиспускание малыми порциями, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.