2020-06-08
100
Расстройства сна и бодрствования не отмечаются. Кожные покровы обычной окраски, сухие, пигментация соответствует норме. Местный дермографизм (красный) Гиперсаливация, ксеростомия, ксерофтальмии-отсутствует. Нормальное потоотделение.
Глазо-сердечный рефлекс (Ашнера) – отрицательный. Синдром Горнера – отрицательный. Ортоклиностатическая проба соответствует норме. Нарушена функция тазовых органов.
Данные дополнительных методов исследования
Общий анализ мочи
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Относительная плотность | 1010-1025 |
| Кислотность | Кислая/слабокислая |
| Белок | Отсутствуют |
| Сахар | Отсутствуют |
| Эпителий | Не более 5 клеток |
| Эритроциты | Не более 1 клетки |
| Лейкоциты | Не более 6 клеток |
| Бактерии | Отсутствуют |
Общий анализ крови
| Наименование | 3.04.2020 |
| Гемоглобин | 148 |
| Гематокрит | 41,9 |
| Лейкоциты | 4,58 |
| Эритроциты | 4,9 |
| Тромбоциты | 168 |
| Лимфоциты | 28,2 |
| Ср. содерж. гемоглобина | 30,3 |
| Средний объём тромбоцита | 7,6 |
| Средний объём эритроцита | 85,4 |
| Ср. конц. гемоглобина | 354 |
| Моноциты | 7,5 |
| Нейтрофилы | 58,9 |
| Эозинофилы | 3,1 |
| Базофилы | 0,5 |
Биохимия крови
| Наименование | 3.04.2020 |
| Общий белок | 78 |
| Альбумин | 42 |
| Мочевина | 4,7 |
| Креатинин | 61 |
| Билирубин общий | 8,3 |
| АЛТ | 16,0 |
| АСТ | 21,0 |
| Альфа-амилаза | 44,0 |
| КФК | 99,0 |
| Глюкоза сыворотки | 5,90 |
Маркёры ВИЧ, сифилиса, гепатитов С и В (для оценки общего состояния организма больного).
| Параметр | Результат |
| HBs (антиген) | Отрицательно |
| Анти-HCV | Отрицательно |
| Антитела к Treponema pallidum | Отрицательно |
| РМП с кардиолипиновым Ag (кач) | Отрицательно |
ЭКГ
· Ритм синусовый, аритмии не выявлено.
· ЧСС 80 уд/мин
· PQ - 0,20 (норма до 0,20)
· QRS – 0,10 (норма до 0,10)
· ЭОС нормальная.
· Позиция сердца вертикальная.
Рентгенограмма органов грудной клетки.
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции очаговых и инфильтративных тканей не выявлено. Тень средостения не смещена. Аорта без патологии. Сердце не расширено. Диафрагма обычно расположена. Целостность видимых костных структур не нарушена
МРТ головного и спинного мозга
Выявляются множественные разнообразных размеров очаги.
Два очага на Т2 – взвешенном изображении.
Один очаг в коре больших полушарий.
Три перивентрикулярных очага.
Очаги демиелинизации на уровне Th5-6, Th10-11.
ЭЭГ.
Умеренные диффузные изменения. Признаки дисфункции стрединных структур мозга.
Люмбальная пункция.
Обнаружение олигоклональных Ig G в ликворе.
Топический диагоз
Снижение мышечной силы. патологический рефлекс Бабинского свидетельствует о поражении пирамидных путей в боковых канатикал спинного мозга на уровне грудного отдела.
Нарушение равновесия, неустойчивостьпри хотьбе и шаткость в позе Ромберга, промахивание и интенционный тремор при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб, атактическая походка указывают на поражение мозжечка.
Нарушение функции тазовых органов свидетельствуют о возможном поражении боковых канатиков спинного мозга, ствола мозга.
Снижение остроты зрения на оба глаза свидетельствует о повреждении зрительного нерва.
Асимметрия лица, опущение угла рта свидетельствуют о поражении лицевого нерва.
Клинический диагноз.
На основании жалоб пациента (онемение нижних конечностей, жжение в правом бедре, головокружение, ассиметрия лица. опущение угла рта, снижение остроты зрения, задержка мочеиспускания, императивные позывы на мочеиспускание и запоры, эмоциональная лабильность.
Выявленных синдромов: Синдром поражения мозжечка, синдром тазовых нарушений, синдром поражения зрительного нерва, синдром поражения лицевого нерва.
Данных лабораторных анализов: обнаружение олигоклональных иммуноглобулинов G в спинномозговой жидкости.
Данных МРТ(множественные очаги демиелинизации)
был выставлен диагноз: Рассеяный склероз. Церебро- спинальная форма.
Сопутствующее заболевание:хронический гастрит.
