Каковы современные представления об этиологии и патогенезе гипертонической болезни

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СОСУДОВ

Слайд

Как известно, функция системы кровообращения осуществляется благодаря тесному взаимодействию сердца и сосудов. Основная задача сосудов – регулировать объем сосудистого русла, его соответствие объему циркулирующей крови, обеспечивать адекватность кровоснабжения клеток органов и тканей их потребностям в данный момент.

Все это достигается благодаря свойствам, в той или иной мере присущим всем сосудам: эластичности, сократимости, способности изменять тонус, проницаемость стенки и др.

Слайд

Однако в настоящее время принято подразделять все сосудистое русло на участки, типы в зависимости от преимущественно выполняемой функции.

Согласно такой функциональной классификации (Фолков, 1967) все сосуды подразделяют на:

1. Сосуды компенсирующего типа, к которым относят аорту и крупные артерии, содержащие значительное количество эластических волокон, препятствующих растягивающему действию объема крови, выбрасываемому работающим сердцем. В результате артериальное давление выравнивается и в норме становится равным 120 / 80 мм рт.ст.

2. Резистивные сосуды (сосуды сопротивления). Это – артериолы и венулы, расположенные в пре- и посткапиллярных областях, включая прекапиллярные сфинктеры.

Характерной особенностью этих сосудов, обладающих сравнительно мощной мышечной стенкой, является их способность изменять свой просвет (что ведет к изменению сопротивления кровотоку). Причем оказалось, что сосуды сопротивления более чувствительны к вазодилятаторным влияниям по сравнению с вазоконстрикторными. Эта особенность резистивных сосудов позволяет организму обеспечивать кровоснабжение различных органов и тканей соответственно их потребностям. Тем более, что между названными двумя отделами резистивных сосудов (пре- и посткапиллярами) расположены:

3. Капиллярные сосуды – капилляры и венулы, в которых происходит интенсивный обмен между кровью и тканями: обмен газов, электролитов, питательных веществ и пр. Избирательное изменение просвета резистивных пре- и посткапиллярных сосудов позволяет изменять в капиллярах величину гидростатического давления, что во многом определяет направленность и интенсивность обмена.

4. Емкостные сосуды – преимущественно мелкие вены, расположенные в посткапиллярной области. Эта часть сосудистого русла обеспечивает депонирование и возврат крови к сердцу.

 

ИЗМЕНЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЕМКОСТНЫХ СОСУДОВ?

В норме венозная система содержит до 80% общего объема крови. Поскольку организм в зависимости от складывающейся ситуации регулирует уровень возврата крови к сердцу, это требует наличия обширного резерва, который как раз и сосредоточен в названных емкостных сосудах. Емкость сосудов депо регулируется согласно потребностям организма. Важно, что даже относительно небольшие изменения количества депонированной крови сказываются на ОЦК, на возврате крови к сердцу и, следовательно, на величине ее выброса, что отражается, естественно, и на величине артериального давления.

Таким образом, изменение тонуса емкостных сосудов может способствовать развитию патологии, проявляющей себя либо снижением артериального кровяного давления (по типу коллапса), либо его повышением.

Подчеркнем также, что в отличие от резистивных сосудов, обычно находящихся в тонусе и более чувствительных к сосудорасширяющим влияниям, емкостные сосуды более чувствительны к сосудосуживающим воздействиям.

ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИИ КАПИЛЛЯРНЫХ СОСУДОВ ОБМЕНА

 

Как было сказано выше, основной функцией этих сосудов является именно обмен различными веществами между кровью и клетками тканей.

На интенсивность такого обмена влияют:

а) количество функционирующих капилляров;

б) уровень в капиллярах гидростатического, осмотического и онкотического давлений;

в) состояние проницаемости стенки капиллярных сосудов.

В норме изменение этих компонентов позволяет изменять интенсивность и направленность обмена между кровью и тканями в зависимости от уровня функциональной активности того или иного органа.

Что касается степени проницаемости сосудистой стенки, то в норме ее изменения никогда не бывают значительными.

Однако при патологии часто наблюдается повышение (иногда – снижение) проницаемости независимо от состояния функциональной активности органа или ткани. Причем, обычно в этих случаях речь идет об истинном нарушении сосудистой проницаемости за счет действия ядов, токсинов, биологически активных веществ на сосудистые структуры, определяющие уровень проницаемости: состояние эндотелия, базальной мембраны и прилежащей соединительной ткани. В результате резко усиливается выход из сосудов жидкой части крови, белков и даже форменных элементов крови с формированием экссудатов или транссудатов.

В иных случаях может происходить резкое снижение уровня проницаемости сосудистой стенки, вследствие, например, ее уплотнения, разрастания соединительной ткани и т.п.

ИЗМЕНЕНИЯ СОСТОЯНИЯ РЕЗИСТИВНЫХ СОСУДОВ

Основной патологией, связанной с нарушением функции резистивных сосудов, является гипертония и гипотония.

 

ГИПЕРТОНИЯ?

Под гипертонией (гипертензией) понимают различные состояния организма, характеризующиеся стойким повышением величины артериального давления (АД) обычно выше 160/95 мм рт.ст.

Выделяют:

1. Первичную (истинную, эссенциальную) гипертонию. Чаще ее называют гипертоническая болезнь.

2. Вторичные (симптоматические) гипертонии, которые являются следствием какого-то основного заболевания. Например, почек (при хроническом гломерулонефрите и др.), надпочечников (феохромоцитома, альдостерома).

Такого рода гипертония составляет 20-30% от всех ее случаев. Конкретный механизм развития вторичных гипертоний будет изложен в соответствующих разделах.

 

КАКОВЫ СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ?

1. Современные представления об этиологии и патогенезе гипертонической болезни сложились на основе нейрогенной теории, выдвинутой Г.Ф.Лангом и А.Л.Мясниковым, впервые показавших роль отрицательных эмоций в ее происхождении. Основное внимание они уделяли нарушению высшей нервной деятельности под влиянием патогенных факторов внешней среды, что сопровождается стойким возбуждением вегетативных центров регуляции кровообращения и повышением артериального давления.

Действительно, хорошо известен факт повышения частоты гипертонической болезни у людей «стрессовых» профессий (педагоги, летчики, артисты и др.). Известна так называемая «блокадная гипертония» у людей в блокированных врагом городах. Хотя имеются результаты исследований, которые отражают роль полноценного питания в предотвращении такого рода гипертонии. В частности, оказалось, что она наблюдалась в основном у голодавших людей. В связи с этим высказано предположение, что в развитии гипертонии такого генеза играют роль не столько отрицательные эмоции, сколько нарушение выработки в мышечных клетках названной категории лиц кальмодулина, принимающего непосредственное участие в регуляции движения Са⁺⁺.

2. В последние годы установлено значение наследственного предрасположения к гипертонической болезни. Об этом в частности свидетельствуют нередко обнаруживаемые семейные формы гипертонической болезни, в ряде случаев выявляемые уже в детстве. Однако остается не ясным тип наследования (может быть, полигенный?!), характер наследования (что именно наследуется?) и др.

3. Много и давно говорят о значении повышенного потребления NaCl в развитии гипертонической болезни.

Действительно, накопление в крови ионов Na⁺ способно приводить к увеличению АД за счет:

а) удержания воды и, как следствие, повышения ОЦК;

б) за счет того, что при избыточном содержании в крови ионы Nа⁺ накапливаются в клетках эндотелия сосудов, в мышечных клетках, сюда же устремляется вода, что приводит к набуханию клеток и, как следствие, к уменьшению просвета сосуда, т.е. к росту величины периферического сопротивления;

в) кроме того оказалось, что клетки, содержащие повышенные количества Na⁺, более чувствительны к прессорному действию катехоламинов (их эффект более значителен и более длителен).

Однако, в развитии гипертонической болезни роль хлорида натрия до сих пор окончательно не ясна.

Например, в эксперименте показано, что принудительное длительное кормление животных пищей, содержащей избыток NaCl, далеко не всегда ведет к повышению АД, или другой пример. Обнаружено, что у представителей народностей, традиционно много потребляющих соли (буряты, монголы), уровень распространения гипертонической болезни практически такой же, что и у жителей Европейской части России.

Вместе с тем хорошо известно, что исключение NaCl из пищи или резкое ограничение его потребления больными особенно на 1 стадии гипертонической болезни приводит к закономерному снижению величины артериального кровяного давления.

Во всяком случае, несомненно, что NaCl может быть тем фактором, который провоцирует развитие гипертонии у лиц с наследственным предрасположением.

4. В настоящее время многие считают, что в патогенезе гипертонической болезни, и, прежде всего в раннюю ее стадию, решающую роль играет увеличение общего периферического сопротивления, причиной которого может быть первичное повышение тонуса резистивных сосудов, вследствие нарушения, извращения его нейро-гуморальной регуляции.

В связи с этим напомним, что уровень АД определяется рядом факторов: АД = МО х R, где МО – минутный объем сердца; R – величина, характеризующая периферическое сопротивление сосудов.

В свою очередь МО = УО х ЧСС, где УО – ударный объем сердца; ЧСС – число сердечных сокращений.

Иногда не находят повышения величины R и тогда говорят о значении именно повышения МО. Но надо помнить, это следует и из приведенного уравнения, что в норме повышение МО ведет к снижению величины периферического сопротивления. Именно это является необходимым условием сохранения нормальной величины артериального давления.

Если же при гипертонической болезни такой зависимости нет, следовательно, для данного МО сосуды слишком сужены и сопротивление их выше, чем должно было бы быть у людей с нормальной регуляцией сосудистого тонуса.

Хотя, конечно, в развитии гипертонической болезни нельзя отрицать роль повышенной деятельности мышцы сердца (что сопровождается увеличением МО). Например, этому, несомненно, способствует нередко обнаруживаемое увеличение уровня катехоламинов (адреналина и норадреналина) в крови таких больных особенно в ранней стадии заболевания.

Кстати, согласно принятой классификации в развитии гипертонической болезни выделяют 2 периода: 1 период – становления и 2 – стабилизации артериального давления на высоких цифрах.

Именно для периода становления характерен так называемый гиперкинетический тип кровообращения с увеличением сердечного выброса.

В период стабилизации отмечается снижение сердечного выброса и нарастает периферическое сопротивление с формированием функциональных и структурных изменений почек.        

В связи с этим подчеркнем, что большинство успешно применяемых сейчас при лечении ранних стадий гипертонической болезни препаратов принадлежат к разряду тех, которые прерывают симпатическую сосудосуживающую и кардиостимулирующую импульсацию.

5. Почечный фактор в развитии гипертонической болезни.

Еще раз подчеркнем, что именно почечному фактору отводят важную роль в стабилизации артериального давления на высоких цифрах.

В норме между АД крови, ее объемом, уровнем экскреции Na⁺ и воды существуют четкие корреляции: повышение АД ведет к увеличению экскреции воды и ионов Na⁺, что сопровождается снижением величины АД.

В значительной мере эти соотношения регулируются при участии почек. Известно, что в юкстагломерулярном аппарате почек образуется ренин, который, действуя на ангиотензиноген крови, преобразует его в ангиотензин-I, в свою очередь под влиянием конвертирующего фермента превращающегося в ангиотензин-II. Анигиотензин-II, с одной стороны, оказывает мощное прямое сосудосуживающее действие на резистивные сосуды, а с другой – способствует синтезу и выделению альдостерона клетками клубочковой зоны коры надпочечных желез.

Основной эффект альдостерона – удержание ионов Na⁺ клетками эпителия почечных канальцев, вместе с ними задерживается вода, что, по изложенным выше механизмам, способствует повышению величины артериального давления.

Вот почему понятно, что даже если концентрация в крови ренина, альдостерона, уровень экскреции Na⁺ и воды у больных гипертонической болезнью находятся в пределах нормальных значений, то это не адекватно наблюдаемой величине АД. Другими словами, почечный механизм у больного «перестроен» на поддержание более высокого АД.

Почему? За счет чего? Окончательно не ясно, хотя и показано, что у таких больных не редко снижена инактивация альдостерона в печени в связи с уменьшением образования ангиотензиназы. Обнаружено также уменьшение секреции предсердного натрийуретического гормона.

6. Важную роль в развитии гипертонической болезни отводят и нарушению депрессорных механизмов, к которым относят так называемый фосфолипидный пептид – ингибитор ренина, кининовую систему (и прежде всего брадикинин), простагландины Е и А, секретируемые клетками мозгового слоя почек, являющиеся антагонистами системы ренин-ангиотензин-II. Они вызывают расширение артериол и повышение экскреции из организма ионов Na⁺.

Способствует этому и уменьшение продукции эндотелиальными клетками артерий простациклина, эндотелиального расслабляющего фактора и др.

7. В возникновении артериальной гипертонии у человека доказана роль эндотелиальной дисфункции в микро- и макрососудистом русле, в том числе в коронарных и почечных сосудах, которая может наблюдаться при различных воздействиях, в частности стрессорных, при выраженной гиперлипидемии и пр.

 Известно, что эндотелий освобождает вещества, которые поддерживают баланс между ингибированием и стимуляцией факторов роста, вызывающего пролиферацию мышечных клеток сосудов. Оксид азота (NO) как раз и является фактором, который не только сам вызывает расширение стенки сосудов, но и ингибирует синтез факторов роста. Дисфункция эндотелия, характеризующаяся дефицитом NO, повышением экспрессии факторов роста, локальных вазоактивных веществ, в частности эндотелина-I, протеиназ, разрушающих внеклеточный матрикс, может приводить к сосудистому ремоделированию, повреждению структуры сосуда.

Резистивные сосуды при гипертонической болезни имеют утолщенный мышечный слой с уменьшением их просвета. Увеличение массы гладкомышечных клеток повышает степень вазоконстрикции в ответ на соответствующие влияния, в частности на адреналин, что приводит к еще большему увеличению периферического сосудистого сопротивления и таким образом способствует стабилизации и усугублению артериальной гипертонии.

Помимо этого, стабилизации уровня АД на высоких цифрах при гипертонической болезни способствует и сам генерализованный спазм артериол. Поскольку по мере развития болезни он возникает все чаще и на все более длительный срок, то это приводит к гипертрофии мышечного слоя артериол, В результате, с одной стороны. просвет резистивных сосудов еще больше уменьшается, а с другой – это обеспечивает их более значительное спазмирование.

 

ГИПОТОНИЯ

 

Под гипотонией понимают стойкое понижение АД (обычно ниже 100/60 мм рт. ст. для мужчин и ниже 95/60 мм рт. ст. для женщин).