2020-06-08
82
Синдром Жильбера (тип наследования аутосомно-доминантный) – характеризуется уменьшением в печени глюкоронилтрансферазы и ослаблением коньюгации НКБ, количество которого в крови умеренно повышается.
Синдром Криглера – Найяра (тип наследования смешанный) - характеризуется полным отсутствием глюкоронилтрансферазы, в результате чего КБ в печени не образуется совсем (симптом бесцветной желчи), а количество необезвреженного НКБ достигает 260 – 550 мкмоль/л и вызывает развитие «ядерной желтухи» и тяжелой энцефалопатии.
Синдром Дабина – Джонсона (тип наследования аутосмно-доминантный) проявляется развитием парциального холестаза без холемии (в крови повышается содержание только КБ) и меланозом печени («болезнь черной печени»).
CIII. Печеночно-клеточная недостаточность – это синдром, который характеризуется ослаблением метаболической, детоксикационной и барьерной функций печени.
Нарушения метаболических функций печени проявляются изменениями углеводного, белкового, липидного, водно-электролитного обмена и КОС, обмена витаминов и микроэлементов.
Углеводный обмен характеризуется склонностью больных с патологией печени к гипогликемии, развитие которой объясняется уменьшением запасов гликогена в печени, ослаблением процессов гликогенолиза и глюконеогенеза. Гипогликемия проявляется слабостью, головокружением, вегетативными расстройствами. Дефицит глюкуроновой кислоты влечет за собой ослабление детоксикационной функции печени, в том числе обезвреживание НКБ.
Белковый обмен характеризуется прежде уменьшением в крови альбуминов, синтез которых в печени резко падает. Дефицит альбуминов в крови приводит к снижению эффективной онкотической всасывательной силы (ЭОВС) и появлению гипергидратации и отеков, а при наличии портальной гипертензии – участвует в развитии асцита. Синтез a и b-глобулинов или также уменьшается, или увеличивается (например, при вирусном гепатите А, что обнаруживается положительной тимоловой пробой). При инфекционных, иммунных формах патологии печени в крови повышается содержание g-глобулинов. Диспротеинемия приводит к снижению альбумино-глобулинового (А/Г) коэффициента, увеличению СОЭ.
Характерно увеличение в крови аминокислот (гипераминоацидемия) вследствие их не использования в синтезе белка и выделение аминокислот с мочой (аминоацидурия), так как их реабсорбция в почечных канальцах ограничена количеством.
Чем больше снижена функция печени, тем больше в крови токсичного конечного продукта белкового обмена – аммиака, который не превращается в печени в мочевину, поэтому содержание ее в крови уменьшается.
В поврежденной печени нарушается синтез важнейших факторов свертывания крови: I, II, U, UII, IC, C, CIII и других, что приводит к развитию геморрагического синдрома. Маркером тяжести гепато-целлюлярной недостаточности может служить протромбиновый индекс крови. Чем ниже протромбиновый индекс, тем тяжелее патология печени.
Нарушение синтеза в печени транспортных белков может повлечь за собой развитие железодефицитной анемии (уменьшение синтеза трансферрина), В12-дефицитной анемии (уменьшение транскобаламина в сочетании с уменьшением депонирования витамина В12 и фолиевой кислоты в печени). Нарушается в печени синтез и таких витаминов как витамин А и В6.
Дисбаланс гормонов и гормональные расстройства могут развиться как из-за дефицита соответствующих транспортных белков, так и из-за нарушения метаболизма гормонов в печени, в частности эстрогенов, глюкокортикоидов, альдостерона, тироксина и других.
Жировой обмен при синдроме печеночно-клеточной недостаточности характеризуется нарушением синтеза и окисления триглицеридов, фосфолипидов, липопротеидов, холестерина, желчных кислот и кетоновых тел. В крови снижено содержание холестерина и антиатерогенных форм липопротеидов, в кишечнике – дефицит желчных кислот.
Ослабление антитоксической функции печени выражается в нарушении обезвреживания не только НКБ и аммиака, но и таких токсических продуктов как ароматические углеводороды, нитробензол, индол, скатол, фенол, путресцин, кадаверин, поступающих от кишечника по портальной системе, а также многих лекарств (сульфаниламидов, сердечных гликозидов и др.). Это вызывает необходимость осторожного подбора индивидуальных доз лекарств таким больным.
В ряде случаев нарушения метаболических процессов в печени сопровождаются появлением эндогенных канцерогенов: метаболитов триптофана, тирозина, нитрозаминов, нитрозометилмочевины и других. Например, параоксифенилмолочная кислота (П-ОФМ) способна проникать через плаценту и вызывать врожденные опухоли у детей, рожденных от матерей с тяжелой патологией печени.
Ослабление функции печеночных макрофагов (клеток Купфера) приводит к ослаблению барьерной функции: в кровь попадают не обезвреженные микробы и их токсины, антигены и иммунные комплексы, что влечет за собой снижение устойчивости к инфекции, развитие аллергических и иммунных заболеваний. В тяжелом случае может развиваться картина токсемии (с лейкоцитозом, лихорадкой, гемолизом эритроцитов, эрозиями кишечника, почечной недостаточностью и т.п.), а при возникновении портокавального шунтирования – тяжелый токсический шок.
CIU. Печеночная недостаточность (ПН) – это такое состояние печени, которое не обеспечивает постоянство внутренней среды организма – гомеостаз.
Виды печеночной недостаточности:
- абсолютная и относительная (на фоне функциональных перегрузок),
- тотальная (снижены все функции печени) и парциальная (нарушены отдельные функции,
- малая ПН (без энцефалопатии) и большая ПН (с энцефалопатией)
Патогенетические формы печеночной недостаточности:
1) экскреторная (холестатическая)
2) гепато-целлюлярная (при воспалении, дистрофии, некрозе печени,энзимопатиях).
3) Сосудистая (при нарушении местного или общего кровообращения),
4) Смешанная.
Клинические формы: острая и хроническая, с диффузным поражением печени или очаговым.
Экспериментальными моделями печеночной недостаточности могут быть: полное или частичное удаление печени, формирования фистул (Экка и Экка-Павлова), перевязка желчных протоков, ангиостомия по Лондону, токсическое повреждение печени гепатотропными ядами и другие.
CU. Печеночная кома – это синдром, развивающийся на фоне абсолютной, тотальной, большой печеночной недостаточности, главным проявлением которого является развитие печеночной энцефалопатии или гепатоцеребрального синдрома.
Она проявляется нарушением психики, сознания, кровообращения, дыхания, судорогами, гипоксическим и геморрагическим синдромом, печеночной желтухой, гипогликемией, гипопротеинемией, нарушением водно-электролитного и кислотно-основного баланса, а также характерным запахом изо рта (запах сырой печени, заплесневелой соломы), обусловленным накоплением в крови ароматического вещества меркаптана.
Развитие энцефалопатии объясняется появлением в крови большого количества веществ – церебротоксино в, к которым относят:
- аммиак, выключающий a-кетоглютаровую кислоту из цикла Кребса, что сопровождается уменьшением образования АТФ;
- белковые метаболиты – фенол, индол, скатол, амины и др.;
- жирные кислоты – масляная, капроновая, валериановая, повреждающие липидные компоненты клеточных мембран, нарушающие передачу возбуждений в ганглиях;
- производные пировиноградной и молочной кислот – ацетоин, бутиленгликоль;
- аминокислоты – фенилаланин, триптофан, тирозин и метионин, количекство которых значительно увеличивается на фоне снижения валина, лейцина и изолейцина;
- ложные нейромедиаторы – октопамин и b-фенилэтиламин, нарушающие синаптическую передачу путем вытеснения из синапсов норадреналина и допамина.
Нарушение КОС может выражаться как в развитии метаболического ац идоза из-за развития дефицита буферных оснований (белков, бикарбоната) и накопления органических кислот (лактата, пирувата, кетоновых тел и др.), так и в развитии (по статистике даже чаще) метаболического гипокалиемического алк алоза. Последний развивается на фоне гиперальдостеронизма (см. выше), сопровождающегося задержкой натрия, но выведением из организма калия. Причиной его развития может стать частая рвота (потеря соляной кислоты).
Кома может развиться на фоне тяжелого вирусного гепатита, токсической дистрофи и циррозе печени, при портальной гипертензии, при остром нарушении печеночного кровообращения и травмах печени.
CUII. Внепеченочные симптомы:
- бледность (вследствие анемизации);
- следы расчесов на истонченной «пергаментной» коже вследствие интенсивного зуда при холемии;
- ксантоматоз в виде желтых бляшек, которые располагаются часто на веках (ксантелазмы), реже на кистях рук, локтях и стопах (ксантомы), что обусловлено нарушением холестеринового обмена;
- сосудистые звездочки – телеангиэктазии (пульсирующие ангиомы с лучеобразно разветвляющимися сосудистыми веточками размером от булавочной головки до 0,5 - 1 см в диаметре, бледнеющие при надавливании), которые наиболее часто располагаются на шее, лице, плечах, кистях, реже на слизистых оболочках;
- печеночные ладони (пальмарная эритема и гиперпигментация) - симметричное покраснение ладоней и подошв, особенно в области тенара и гипотенара;
- малиновый язык;
- гинекомастия (одно- или двухстороннее увеличение молочных желез у мужчин). Появление сосудистых звездочек, печеночных ладоней, малинового языка и гинекомастии объясняют избытком в крови эстрогенов, вследствие нарушения их метаболизма в печени, а также возможно других вазоактивных веществ (вопрос до конца не изучен).
ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ
Острый гепатит характеризуется наличием диффузных инфильтративно-некротических изменений паренхимы печени. Спектр клинических проявлений чрезвычайно варьирует - от их отсутствия при субклинических формах до развития печеночной комы при фульминантных, обусловленных массивными некрозами. Острые гепатиты могут быть инфекционными, токсическим, лекарственными и др.
Наиболее частые причины гепатитов: вирусы гепатита А (HAV), B(HBV) и С (HCV); алкоголь. Менее частые причины: вирус гепатита Е (HEV), вирус Эпштейна-Барра, лекарства. Редкие причины гепатитов: вирус гепатита D (HDV), цитомегаловирус, вирус Коксаки А и В, лептоспироз, химические вещества (CСl4, железо), токсины грибов и др.
Пути передачи: гепатиты А, Е - кал, слюна; гепатиты В, С, D - кровь, сперма, слюна, перинатальный. Эпидемичность характерна для гепатитов А и Е.
Клиническая картина. Острый вирусный гепатит протекает в четыре периода: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный и реконвалесценции.
I. Гепатит А.
Инкубационный период продолжается от 2 до 4 недель. Преджелтушный период – 5 –7 суток.
Болезнь начинается внезапно, проявляясь симптомами интоксикации и ответа острой фазы (ООФ). Наиболее часто протекает гриппоподобно с лихорадкой, ознобом, головной болью, разбитостью, ломотой, катаральными явлениями. Часто появляются диспепсические симптомы: снижение аппетита, тошнота, рвота, понос или запор, чувство тяжести (реже – боль) в правом подреберье. При осмотре - обложенный язык, вздутие живота, увеличение печени, чувствительной при пальпации. В периферической крови небольшая лейкопения. Активность аминотрансфераз в сыворотке крови повышена. В конце этого периода нарушается пигментный обмен. Моча становится темной, кал обесцвечивается.
Появление иктеричности склер свидетельствует о переходе в желтушный период. Быстро нарастает желтуха, достигая максимума на протяжении недели. Симптомы преджелтушного периода ослабевают и исчезают. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье; печень увеличена, поверхность ее гладкая, консистенция уплотненная. В периферической крови обнаруживается лейкопения, лимфоцитоз, в конце периода - повышение СОЭ до 18 - 24 мм/ч.
Серологические исследования: выявление анти-HAV класса IgM указывают на раннюю стадию инфицирования (в пределах 8 недель), анти-HAV класса IgG свидетельствуют о перенесенном и разрешившемся гепатите. Гипербилирубинемия чаще умеренна и непродолжительна, повышается преимущественно содержание КБ. На второй неделе желтушного периода отмечается снижение билирубина с последующей нормализацией. Повышена активность АлАТ и щелочной фосфатазы. Умеренно понижаются, а при легких формах вообще остаются в норме, альбумино-глобулиновый коэффициент, протромбиновый индекс, содержание глюкозы в крови. Положительна тимоловая проба.
В фазу обратного развития уменьшается, а затем исчезает желтушное окрашивание кожи, темнеет кал и выделяется большое количество светлой мочи. Желтушный период длится 7-15 суток. Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. В большинстве случаев гепатит А протекает легко. Обратное развитие болезни благоприятное.
II. Гепатит В.
Вирусный гепатит В (ВГВ) передается половым, парентеральным путем, а также перинатально. При высокой концентрации вируса минимальных следов крови (0,0001 мл) оказывается достаточно, чтобы вызвать острый вирусный гепатит В (ВГВ). Учитывая сказанное, особой опасности заражения ВГВ подвержены работники биохимических лабораторий и отделений переливания крови, контактирующие с кровью и/или с ее препаратами. Высокий риск заболевания отмечается у пациентов отделений гемодиализа и больных иммуносупрессивными состояниями. В отличие от вирусного гепатита А при ВГВ известно вирусоносительство.
Инкубационный период длится от 2 до 4 месяцев. Преджелтушный период – от 1 дня до нескольких недель.
Заболевание начинается постепенно, обычно с диспепсических явлений (понижение аппетита вплоть до анорексии, тошнота, часто рвота, запор, сменяющийся поносом) и астеновегетативного синдрома. Характерны: общая слабость, апатия, раздражительность, вялость, нарушение сна. У 20-30% больных наблюдается артралгия, чаще в крупных суставах. Возможны миалгия, крапивница или другие кожные высыпания с зудом. У части больных повышается температура. Через несколько дней появляются боли в правом подреберье, печень увеличивается. В крови лейкопения, СОЭ увеличена или нормальна. Наблюдается ферментемия: повышается активность сорбит- и лактатдегидрогеназы, альдолазы.
Желтушный период представляет собой разгар болезни. Желтуха чаще развивается исподволь, в течение 12-16 дней; сначала появляется на склерах и твердом небе, а затем на всех кожных покровах и видимых слизистых оболочках. Стойкая интенсивная желтуха с рыжевато-коричневым оттенком (цвета охры) указывает на развитие массивных некрозов печени и возможную прекому и кому.
У значительной части больных сохраняются диспепсические нарушения. Ощущение тяжести в подложечной области, тошнота, нередко повторная рвота, отрыжка, изжога и неустойчивый стул беспокоят больных почти весь период болезни. В ряде случаев усиливается болевой синдром, что связано с дискинезией желчных путей и увеличением печени. В разгар заболевания часто появляются кожный зуд и геморрагические явления (кровотечения из десен, носа, обильные менструации). Продолжается увеличение печени. Уменьшение печени на фоне прогрессирования заболевания - неблагоприятный прогностический признак. У некоторых больных сохраняется лихорадка и артралгия. Селезенка увеличивается приблизительно у 1/3 больных. В ряде случаев появляются внепеченочные знаки - печеночные ладони и сосудистые звездочки. В этот период заболевания отмечаются брадикардия, гипотония, дистрофические изменения миокарда. В половине случаев отмечается поражение нервной системы: резкая головная боль, апатия, сонливость или бессонница, эйфория.
В периферической крови - лейкопения, лимфоцитоз, иногда моноцитоз, увеличение СОЭ. Выраженная и стойкая гипербилирубинемия. В разгар болезни резко повышается (более, чем в 10 раз) активность цитоплазматических ферментов - маркеров цитолиза (см. выше).
Характерны глубокие нарушения синтетической функции печени: гипопротеинемия, премущественно за счет гипоальбуминемии, снижение уровня a-ЛП, протромбина, холестерина. У большинства больных тимоловый тест в пределах нормы. Изменения гамма-глобулинов выражены слабо, что связано с угнетением иммунной системы организма. Серологические исследования в острую фазу выявляют: HbsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В – “австралийский антиген ”), HBeAg (антиген е вируса гепатита В), анти-HBc Ag (ядерному или сердцевинному антигену вируса гепатита В) класса IgM, позже IgG, ДНК HBV, ДНК-полимераза HBV.
Реконвалесценция более длительная, чем при гепатите А. С 3-4-й недели наступает улучшение с постепенным исчезновением клинико-биохимических симптомов заболевания.
Патогенетической особенностью гепатита типа В является, то, что вирус ГВ, встраиваясь в геном гепатоцитов, делает их антигенно-чужеродными и вызывает иммунные ответ не только на вирусы, но и на сами клетки печени, с последующим их иммунным повреждением. Поэтому данный гепатит протекает более тяжело, часто переходит в хроническую форму с последующим развитием цирроза или даже рака печени.
III. Алкогольное поражение печени с признаками алкогольного гепатита развивается при систематическом употреблении алкоголя.
Спектр клинических проявлений алкогольного гепатита может быть очень широким - от легких безжелтушных форм гепатита с гепатомегалией до гепатита с фульминантным течением и печеночной недостаточностью, заканчивающейся печеночной комой и смертью.
Клиническая картина включает в себя анорексию, тошноту, рвоту, диарею, лихорадку. При объективном физикальном обследовании больных обнаруживаются: гепатомегалия (в 80-100% случаев), при этом характерно значительное увеличение печени, иногда достигающей малого таза; желтуха (у 50% пациентов), спленомегалия (у 15% пациентов) и асцит (в 30-60% случаев). С различной частотой могут быть представлены внепеченочные признаки хронического диффузного поражения печени (“сосудистые звездочки”, пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена и др.).
В периферической крови - нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ. В тяжелых случаях наблюдаются лейкемоидные реакции с повышением числа лейкоцитов до 80 000 - 100 000 в 1 куб.мм. При биохимическом исследовании отмечается повышение билирубина от 50 до 170 мкмоль/л с преобладанием КБ, значительное повышение активности аминотрансфераз, у 80-90% пациентов повышена активность гамма-глутамитрансферазы (ГГТФ) - потенциального маркера алкоголизма. Характерно снижение альбуминов и повышение содержания IgA в сыворотке крови. Часто выявляются характерные для алкоголизма: тремор рук, век, языка; facies alcoholica, венозное полнокровие глазных яблок, полинейропатии.
Критерием достоверного диагноза являются данные биопсии печени: алкогольный гиалин (тельца Маллори) в центральной зоне печеночной дольки, коагуляционные некрозы гепатоцитов с инфильтратами из полиморфноядерных лейкоцитов; центролобулярный фиброз, часто со стеатозом.
Течение и прогноз алкогольного гепатита зависят от тяжести нарушения функции печени и выраженности гистологических изменений. Клиническими показателями плохого прогноза служат: энцефалопатия, асцит и почечная недостаточность. Лечение: абсолютное воздержание от алкоголя, при тяжелых формах - назначение глюкокортикоидов, андрогенных стероидов, пропилтиоурацина, колхицина, инсулина и глюкагона, а также усиленное питание.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью, обусловленной дистрофией печеночных клеток, рубцовым сморщиванием и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно аномальных узлов. Узловая трансформация паренхимы отличает цирроз от гепатита. По морфологической картине различают: портальный (септальный), постнекротический и билиарный циррозы. По рекомендации ВОЗ, цирроз печени рассматривается как стадия хронических поражений печени, но при формулировании диагноза этот термин употребляется самостоятельно, обозначая как бы отдельное заболевание.
Этиология. Основная масса циррозов - следствие вирусных гепатитов; второй по частоте причиной является хронический алкоголизм; на третьем месте стоят аутоиммунные гепатиты; четвертая по частоте причина - нарушение метаболизма (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова - гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность альфа 1-антитрипсина, гликогенозы); причиной цирроза печени могут быть заболевания внутри- и внепеченочных желчных путей (первичные и вторичные билиарные циррозы).
Патогенез. Вопросы патогенеза цирроза печени тесно связаны с морфогенезом. Большое значение в механизме развития цирроза имеют повторные различной протяженности некрозы печеночных клеток, возникающие под действием этиологических факторов и ведущие к спадению ретикулинового остова печени, образованию рубцов и нарушению кровоснабжения прилежащих участков сохранившейся паренхимы печени. Уцелевшие гепатоциты начинают усиленно регенерировать с образованием узлов, сдавливающих окружающую ткань с проходящими в ней сосудами вплоть до ишемического некроза ее. Возникает нарушение оттока крови, способствующее образованию новых сосудистых анастомозов между воротной и печеночной венами. Кровь по ним идет в обход сохранившейся печеночной паренхимы, что резко ухудшает ее кровоснабжение и может приводить к новым ишемическим некрозам. Таким образом, возникает своеобразная “цепная реакция”: некроз - регенерация - перестройка сосудистого русла - ишемия паренхимы, некроз, портальная гипертензия и т.д., обеспечивающая механизм самопрогрессирования. Действие первичного этиологического фактора уже не обязательно.
Клиника. В клинической картине выделяют следующие синдромы: болевой синдром, который обусловлен дискинезией желчных путей и/или некротическими изменениями в печени (особенно подкапсульными); синдром желтухи, который обусловлен либо механическим нарушением оттока желчи вследствие внутрипеченочного холестаза, либо некротическими изменениями и всасыванием прямого билирубина в кровь; синдром портальной гипертензии с асцитом, спленомегалией и гиперспленизмом; гепатопанкреатический синдром - снижение функции поджелудочной железы, приводящее к нарушению нормального пищеварения. Наблюдаются также изменения в сердечно-сосудистой системе, так как идет выброс большого количества гистамина, серотонина и недостаточная их инактивация в пораженной печени. Часто выявляется артериальная гипотензия и компенсаторная тахикардия. Очень важным клиническим симптомом является уплотнение печени, бугристость, неровность ее поверхности.
Диагностика. В крови: анемия, тромбоцитопения, возможна лейкопения, увеличение СОЭ. Биохимические показатели: гипербилирубинемия, преимущественно за счет КБ; уробилиногенурия (из-за ослабления способности печени улавливать УБ из портальной крови) или ее отсутствие на фоне выраженного холестаза и ахолии; гипергликемия и повышение содержания амилазы вследствие панкреонекроза; гиперферментемия: умеренное повышение активности маркеров цитолиза - аминотрансфераз (при алкогольном циррозе- преимущественно АсАТ; коэффициент АсАТ/АлАТ>1), ЛДГ, значительное повышение активности ГГТ при алкогольном циррозе; повышение активности маркеров холестаза (ЩФ и др.); данные, свидетельствующие о печеночно-клеточной недостаточности (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса и активности холинэстеразы; повышение содержания аммиака, тирозина и аланина и т.д.); при наличии в анамнезе вирусных гепатитов в крови повышено содержание гамма-глобулинов, при гепатите В выявляется “австралийский” антиген.
Выраженность развития соединительной ткани в печен и, приводящей к циррозу, оценивается по концентрации проколлаген-III-пептида в сыворотке крови. Проколлаген-III-пептиды представляют собой продукты расщепления молекул - предшественников коллагена. Его концентрация возрастает у больных хроническим агрессивным гепатитом и циррозом печени.
При декомпенсации цирроза печени с возникновением асцита часто обнаруживается гипокалиемический алкалоз; нередко одновременно бывает гипонатриемия (разведения). Примерно у трети всех больных циррозом печени наблюдается метаболический алкалоз. Раньше его считали следствием гиперальдостеронизма, диуретической терапии или рецидивирующей рвоты. В настоящее время это связывают со снижением элиминации бикарбонатов цирротической печенью, обусловленным уменьшением способности печени синтезировать мочевину. Гипонатриемию можно рассматривать в патофизиологическом аспекте во взаимосвязи с увеличением освобождения антидиуретического гормона (АДГ), что обусловливается снижением периферического сопротивления сосудов.
Характерно появление внепеченочных симптомов: сосудистых звездочек, расчесов и точечных геморрагий на коже, контрактуры Дюпюитрена, пальмарной эритемы, малинового языка, гинекомастии. Наиболее важным диагностическим критерием установления степени активности процесса является исследование биоптата с целью оценки выраженности деструкции печеночных клеток и воспалительной инфильтрации.
Программа серологического обследования с целью исключения вирусной природы заболевания предполагает определение маркеров ВГВ, анти-НВс, анти-ВГС и анти-ВГД (при обнаружении положительногоНВsAg). Примерно у трети больных НВsAg-отрицательным септальным циррозом печени обнаруживаются антинуклеарные и антимитохондриальные антитела, а также антитела против гладкой мускулатуры.
