2020-06-08
73
А. Биохимические исследования.
1. Исследование пигментного обмена.
Билирубин образуется при разрушении гема: примерно 80% - при разрушении гема эритроцитов, 20% - при разрушении других гемопротеинов, таких как миоглобин, тканевые цитохромы. В клетках ретикулоэндотелиальной системы (клетки Купфера, селезеночные макрофаги), гем под влиянием гемоксигеназы превращается в биливердин, который, в свою очередь, под действием биливердинредуктазы переходит в неконъюгированный (несвязанный, непрямой) билирубин (НКБ), транспортирующийся кровью при помощи альбумина. НКБ из крови поступает в гепатоциты, где из него образуется конъюгированный (связанный или прямой) билирубин (КБ). Этот процесс катализируется микросомальным ферментом УДФ-глюкуронилтрансферазой. Последовательно образуется моно-, затем диглюкуронид билирубин. Соединение билирубина с сильно поляризующей глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что обеспечивает его переход в желчь и фильтрацию в почках.
КБ (моноглюкоронид) выделяется из гепатоцитов в желчные капилляры с помощью цитоплазматических мембран билиарного полюса гепатоцита, лизосом и аппарата Гольджи. В желчных протоках КБ (превращаясь в диглюкоронид) образует макромолекулярный комплекс (мицеллу) с холестерином, фосфолипидами и желчными кислотами. С желчью КБ выводится в двенадцатиперстную кишку. У взрослого человека кишечные бактерии восстанавливают пигмент с образованием вначале мезобилирубина (мезобилиногена), а затем уробилиногена (УБ). Из тонкого кишечника часть образовавшегося УБ всасывается через кишечную стенку, попадает в воротную вену и током крови переносится в печень, где пигмент полностью расщепляется. Оставшийся в кишечнике уробилиноген попадает в толстый кишечник, где преобразуется в стеркобилиноген (СБ), придающий нормальное окрашивание фекалиям и выделяющийся с ними в окисленной на воздухе форме - стеркобилина. Часть СБ, всасываясь в слизистой толстой кишки, по геморроидальным венам попадает в общий кровоток, фильтруется в почках и выделяется с мочой.
|
|
|
Нормальное содержание общего билирубина в крови (по методу Ендрашека и соавт.) составляет 6,8 - 20,5 мкмоль/л. Около 75% от этого количества составляет НКБ, а около 25% (т.е. 1/4- 1/5) приходится на долю КБ (билирубиновый показатель крови - БП).
По уровню общего билирубина оценивают степень тяжести желтухи: при ее легкой степени общий билирубин плазмы повышается до 86 мкмоль/л; при средней - до 171мкмоль/л; при тяжелой - более 171мкмоль/л.
|
|
|
Билирубин мочи. В мочу может попадать только КБ при условии повышения его содержания в крови более 34 мкмоль/л (нерастворимый НКБ связан с альбумином и не проходит через почечный фильтр). Обнаружение билирубина в моче (билирубинурия) является ранним симптомом гепатобилиарного заболевания. Моча при этом окрашивается данным пигментом в темный цвет.
Уробилин мочи. В нормальных условиях в общий кровоток и в мочу попадают лишь следовые концентрации уробилиногена, либо, как считают многие авторы, он не поступает совсем, так как при нормальном состоянии печени она его полностью улавливает из крови в печеночно-кишечном кругообороте, а нормальный соломенно-желтый цвет моче придает другой пигмент – стеркобилин (см. выше).
Биохимические маркеры основных патофизиологических
печеночных синдромов
1. Для цитолитического синдрома (нарушение целостности гепатоцитов) характерны: а) повышение активности индикаторных ферментов АлАТ, АсАТ, ЛДГ и ее ферментов - ЛДГ 4 и ЛДГ 5; специфических печеночных ферментов сорбитдегидрогеназы, альдолазы, орнитин-карбамилтрансферазы; митохондриальных ферментов - глутаматдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы; б)гипербилирубинемия, главным образом за счет повышения КБ.
2. Синдром холестаза (внутри- или внепеченочный, см. ниже) проявляется: а) повышением активности экскреторных ферментов (маркеров холестаза) – щелочной фосфатазы ЩФ, гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы; б) повышением содержания в крови конъюгированного билирубина, желчных кислот, холестерина, фосфолипидов, b-липопротеидов.
3. Синдром печеночно-клеточной недостаточности (см. ниже) характеризуют: а) понижение активности холинэстеразы; б) уменьшение содержания в сыворотке крови общего белка преимущественно за счет альбумина (снижение альбумино-глобулинового коэффициента); уменьшение количества I, II, Y, YII, IX, X, XIII факторов свертывания крови; в) гипохолестеринемия; г) гипербилирубинемия, преимущественно за счет НКБ (из-за нарушения его обезвреживания); д) повышение содержания аммиака (не превращается в мочевину), других токсических продуктов.
4. Иммунно-воспалительный синдром, обусловленный сенсибилизацией имуннокомпетентных клеток и активацией фагоцитарной системы проявляется: а) повышением уровня гамма-глобулинов сыворотки крови; б) положительными белково-осадочными пробами (тимоловая, сулемовая, Вельтмана и др.); повышением уровня IgG, IgM, IgA, появлением неспецифических антител, в том числе к ДНК, гладко-мышечным волокнам, митохондриям, изменением реакции БТЛ.
Инструментальные методы исследования
Б. К инструментальным методам оценки морфологии и функции печени относятся следующие: радионуклидные исследования (сканирование, исследование поглотительной и выделительной функций), ангиография, эхография, пункционная биопсия, лапароскопия.
