Клиническое обследование

Глава 4

Методы обследования больного. Планирование лечения

Е. В. Боровский, В. В. Садовский

Расспрос

Обследование пациента — это комплекс исследований, проводимый для выявления его состояния, как нормального, так и болезненного. Цель клинического обследования заключается в правильной постановке диагноза, что необходи­мо для успешного лечения больного. Во время обследования необходимо быть внимательным к неясным признакам, симптомам и отклонениям от нормы, чтобы определить патологические состояния и этиологические факторы. Пристальное внимание к «деталям» создает сумму инфор­мации, необходимую для диагностики как общих, так и сто­матологических заболеваний. Обязательным условием для достижения поставленной цели является сбор фактического материала, который начинается с расспроса больного.

Расспрос больного является важным этапом, порой дос­таточным для постановки диагноза. Однако следует иметь в виду субъективный аспект восприятия боли конкретным пациентом. В подавляющем большинстве случаев врачу бывают необходимы дополнительные методы обследования, основанные на физико-химических, гистологических, мик­робиологических и других методиках.

Однако точная диагностика и правильно спланирован­ное лечение возможно только с учетом общего состояния больного. В этой связи различают общий и специальный анамнез.

Общий анамнез ставит целью определить степень влияния общих заболеваний на состояние органов и тканей полости рта. Следует помнить, что многие изменения в полости рта, особенно заболевания слизистой оболочки рта, могут быть следствием или проявлением сопутствующих заболеваний. Необходимо выяснить общее состояние пациента в данный момент, пе­ренесенные ими заболевания и возможную их связь с изме­нениями в полости рта. Необходимо обратить внимание на заболевания, которые могут стать ограничением к примене­нию анестетиков (заболевания сердечно-сосудистой системы), склонность к кровотечению, наличие эндокардита, аллергии.

С целью выявления у пациента заболеваний, влияющих на проведение планируемого лечения, проводят устный оп­рос или используют стандартизованные опросные листы, которые заполняет и удостоверяет пациент.

Специальный анамнез ставит целью сбор информации о жалобах применительно к челюстно-лицевой области. При этом можно задавать вопросы, но лучше попросить больного сначала самого рассказать о жалобах в данный момент. Ког­да и как появились первые признаки заболевания, каковы были причины их возникновения и характер болевых ощу­щений, характер течения заболевания. Следует выяснить локализацию, продолжительность, интенсивность и харак­тер болей, а также факторы, вызывающие их. Эти данные имеют важное значение в диагностике, хотя следует учиты­вать, что это субъективные ощущения, которые в дальней­шем должны быть подтверждены или опровергнуты объек­тивными исследованиями.

Во время беседы с пациентом врач уточняет интересую­щие его вопросы и направляет рассказ в нужное русло. Нельзя забывать об условиях труда и быта конкретного па­циента, его привычках, наследственных пороках. Немало­важно психоэмоциональное состояние, иногда требующее психотерапии или фармакологической коррекции.

*W

 

 

Болевой симптом играет важную роль в постановке диаг­ноза, поскольку именно он чаще всего заставляет пациента обратиться к врачу. Однако наличие боли еще не означает возможности точно определить диагноз, так как она может возникнуть и при заболевании зубов (кариес, пульпит, периодон­тит), и при болезнях пародонта или слизистой оболочки рта. Боль в челюстно-лицевой области так же часто проявляется при общесоматических заболеваниях: инфаркте миокарда, неврологических нарушениях, остеохондрозе и т. д.

Болевой симптом может возникать при поражении твердых тканей зуба — кариесе, эрозии твердых тканей, истирании тка­ней, обнажении цемента. Нормальная пульпа реагирует на механические, химические и температурные раздражители болевой реакцией, однако эта реакция кратковременная и сразу после устранения причины боль проходит. Именно кратковременная, иногда сильная, но быстро проходящая боль наблюдается при кариесе, обнажении дентина и цемента (эрозии, истирании тканей).

При воспалении пульпы в ответ на те же раздражители (механические, химические и температурные) возникают про­должительные боли, которые не прекращаются и после их устранения.

Для пульпита характерно также возникновение боли без воздействия внешних раздражителей — самопроизвольной (приступообразной). При этом приступы могут быть крат­ковременными с большими «светлыми» промежутками или продолжительными с короткими «светлыми» промежутка­ми. Наличие ночных болей также характерно для пульпита. При этом бывают иногда только ночные приступообразные боли, а иногда на фоне слабо выраженных болей днем ноч­ные приступы ощущаются как более интенсивные.

Иррадиация боли также характерна при воспалении пуль­пы. Пациенты указывают, что боль «отдает» в висок, ухо, зубы другой челюсти (трудно понять, болят зубы верхней или нижней челюсти). Иногда пациенты указывают на неко­торое уменьшение остроты боли от холодного.

При воспалении периодонта пациенты указывают на на­личие постоянной пульсирующей боли, которая постепенно нарастает. При этом пациент точно указывает на поражен­ный зуб, который стал как бы длиннее (симптом «выросше­го» зуба). Следует отметить, что постоянные ноющие, а иногда и приступообразные боли могут возникать и при болезни пародонта (когда имеется глубокий пародонтальный карман).

Из представленных данных следует, что болевой симп­том часто встречается в процессе обследования. А тот факт, что схожие жалобы выявляются как при кариесе, так и при его осложнениях, указывает на необходимость про­ведения дифференциальной диагностики. Это довольно сложный процесс и требует получения дополнительной информации для подтверждения или опровержения пред­полагаемого диагноза.

Жалобы. При болезнях пародонта они сводятся, в основ­ном, к кровоточивости десен и подвижности зубов. В запущен­ной стадии заболевания пациенты указывают также на гное­течение, запах изо рта, а порой и значительную потерю зубов. Следует помнить, что заболевания пародонта быстро прогрес­сируют на фоне соматических патологий, таких как диабет, гиповитаминоз, а главное, при неудовлетворительном гигие­ническом состоянии полости рта. Кроме того, кровоточивость десен возможна при нарушении обменных процессов.

При заболевании слизистой оболочки рта основной жа­лобой обычно бывает указание на появление покраснения, раны или язвы. Иногда указывают на жжение и сухость во рту. Дальнейшее обследование должно быть направлено на конкретизацию имеющегося элемента поражения, что позволит поставить правильный диагноз. При наличии жалобы на поражение слизистой оболочки рта необхо­димо определить давность возникновения, болезненность, наличие поражения кожных покровов, перенесенные и сопутствующие заболевания.

Нарушение слюноотделения. Нормальное слюноотделе­ние обеспечивает соответствующую функцию органов и тканей полости рта. Нередко пациенты указывают на сухость полости рта. В первую очередь необходимо определить, ис­тинная это или ложная гипосаливация. Наличие истинной гипосаливации сопровождается сухостью и гиперемией сли­зистой оболочки, затруднением пережевывания и глотания сухой пищи. Обращают внимание на увлажненность слизис­той оболочки глаз, состояние суставов запястья. Наличие триады — сухость слизистой оболочки рта, глаз и деформа­ция суставов рук указывает, как правило, на системное за­болевание. Изолированная сухость слизистой оболочки рта может иметь место после приема лекарственных препара­тов, лучевой терапии, в связи с возрастными изменениями. Иногда пациент жалуется на гиперсаливацию (что подтверж­дается частым сплевыванием слюны), которая на самом деле бывает ложной. Ощущение избытка слюны может возни­кать при ее густой консистенции. Назначение в таких слу­чаях препаратов, усиливающих слюноотделение, избавляет пациента от указанных жалоб. Из представленных данных следует, что не все жалобы пациентов соответствуют действи­тельности, а знание нормального процесса слюноотделения позволяет правильно оценить жалобы больного.

Неприятный запах изо рта нередко является причиной обращения к врачу, а иногда это выявляется самим врачем в процессе беседы с пациентом. Следует отметить также, что иногда жалобы на дурной запах бывают ложными и убе­дить в этом пациента часто непросто.

Клиническое обследование

Для постановки диагноза данные, полученные в процессе опроса, должны быть дополнены объективным обследованием, которое включает осмотр, перкуссию, пальпацию и ряд дополнительным исследований.

Внешний осмотр. Как и при других видах обследования осмотр требует системного подхода. Начинается осмотр с оценки общего вида пациента, выявления асимметрии, отечности. При жалобе на заболевания слизистой оболочки рта и появление каких-либо элементов поражения необходимо осмотреть и кожные покровы. Затем обследуют подподбородочные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы для выявления их размера, плотности, подвижности, болез­ненности при пальпации. Необходимо отмечать цвет кожи лица, состояние красной каймы губ.

 

 

Рис. 4.1. Набор инструментов для осмотра полости рта (схема): 1 — зубо­врачебное зеркало; 2 — пинцет; 3 — угловой зонд; 4 — экскаватор.

 

Обращают внимание на углы рта (наличие трещин, кор­ки) и внутреннюю поверхность губ. В норме она слегка бугристая, что обусловлено содержанием в слизистом и подслизистом слое мелких слюнных желез. При внима­тельном осмотре на бугорках обнаруживаются маленькие отверстия — выводные протоки желез, на которых при фиксированном положении губы можно наблюдать скоп­ление капелек секрета.

Осмотр полости рта производят с помощью набора инст­рументов (рис. 4.1) — зеркала, углового зонда, пинцета, экс­каватора. При помощи зеркала при сомкнутых челюстях осматривают преддверие полости рта. Начинают со слизис­той оболочки щек. По линии смыкания зубов в заднем отде­ле выявляются желтоватого цвета узелки, иногда в виде пакетов. Это сальные железы (железы Фордайса), которые иногда принимают за патологический элемент. Они лучше видны при натяжении слизистой оболочки. За патологическое образование иногда принимают также сосочек выводного протока околоушной слюнной железы, который открывается на уровне 17 и 27 зуба.

 

Рис. 4.2. Виды прикусов (схема): а — основные виды нормального прикуса: 1 — ортогнатический; 2 — прямой; 3 — бипрогнатиче-ский;

б — основные виды патологи-ческого прикуса: 1 — глубокий; 2 — открытый; 3 — прогения.

 

Важное значение имеет правильное определение прикуса — соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей, поскольку патологический прикус может служить причиной изменения в суставе нижней челюсти и возникновения болей. К нормальным относят прикусы, обеспечивающие полноцен­ную функцию жевания, речи и эстетику (ортогнатический, прямой и бипрогнатия). К патологическим — глубокий от­крытый прикус и прогению (рис. 4.2).

Осмотр десны. В норме десны бледно-розовые, плотно охватывают шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. В месте соединения эпите­лия десны с поверхностью зуба должна быть видна десневая бороздка. При развитии патологического процесса, вследствие прорастания эпителия вдоль корня, образуется пародонтальный карман. Выбор метода лечения в значительной степени определяет­ся глубиной пародонтального кар­мана. Для определения глубины пародонтального кармана и его состояния (кровоточивость, гноете­чение, наличие зубного камня) применяют пуговчатый (пародонтальный) зонд (рис. 4.3).

 

 Рис. 4.3. Пуговчатый (пародонтальный) зонд (схема).

 

Глубина пародонтального кар­мана оценивается в 6 положени­ях: 3 — со щечной поверхности и 3 — с язычной. Участки кровото­чивости десны при дотрагивании зондом должны быть зарегист­рированы в карте обследования. Наличие пародонтального карма­на 3 мм и больше с кровоточивос­тью и гноетечением указывает на воспаление пародонта. Следует определить состояние в области бифуркации и трифуркации и классифицировать поражение по (схема), глубине проникновения зонда.

Очень важно отметить участки рецессии десны, а также степень подвижности зубов. Подвижность I степени — едва различима (физиологическая) в оральном направлении; II степень — в пределах до 1 мм и подвижность III степени — более 1 мм в любом направлении. Необходимо определить взаимоотношение зубных дуг верхней и нижней челюстей, выявить участки травматической окклюзии (перегрузки).

Важно определить уровень ухода за полостью рта и на­личие мягкого зубного налета, зубной бляшки, зубного камня, дать оценку качеству пломбирования, обратив особое внимание на наличие контактных пунктов, исключающих возможность попадания пищи в межзубные промежутки.

При осмотре важно определить наличие кровоточивости десен, подвижность зубов, перегрузку пародонта отдельных зубов или их групп.

Для характеристики состояния пародонта предложено зна­чительное количество индексов, которые изложены в раз­деле «Болезни пародонта». Однако считаем необходимым обратить внимание на индекс нуждаемости в лечении бо­лезней пародонта (Community Periodontal Index of Treatment Needs / CPITN), который предложен ВОЗ и широко применяется в настоящее время. На основании выявленных при обследовании признаков определяется проводимое лечение. Оценка индекса CPITN проводится по следующим критериям: 0 — нет признаков заболева­ния; 1 — кровоточивость десны после зондирования; 2 — наличие над- и поддесневого камня; 3 — пародонтальный карман глубиной до 5 мм; 4 — пародонтальный карман глубиной 6 мм и более.

Необходимо обследовать 10 зубов по следующей формуле:

Хотя в формуле указывается 10 зубов, но оценивают толь­ко 6 (один из пары, разделенной дробью) по более весомому балу. Например; в области 36 зуба определяется кровоточи­вость после зондирования (1 балл) а в области 37 зуба — пародонтальный карман глубиной 4—5 мм (3 балла), значит оценка пары 36\37 равна 3. Если каких-то зубов из пред­ложенной формулы нет, оценивают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. Если нет и рядом стоящего зуба, ячейку пе­речеркивают диагональной линией и не учитывают при оценке. Процедура оценки основана на зондировании пародонтальным зондом придесневого кармана. Следует отметить, что в настоящее время получают распространение компьютерные системы клинической диагностики.

Гигиеническое состояние полости рта. Это один из важнейших показателей состояния полости рта, так как изменение в составе микрофлоры полости рта является причиной возникновения кариеса зубов и заболеваний па­родонта. Отказ пациента от ухода за полостью рта явля­ется противопоказанием к проведению лечения зубов и заболеваний пародонта.

В настоящее время предложен ряд индексов для оценки гигиенического состояния полости рта. Наибольшее распро­странение получил упрощенный индекс гигиены (УИГ), предложенный Грин и Вермиллион (1964). Наличие зубного налета и зубного камня определяют на щечной поверхности верхних первых моляров и центральных резцов и на языч­ной поверхности первых моляров нижней челюсти (16, 11, 21, 26 и 36, 46) путем окрашивания раствором фуксина или разжевывания таблеток. Оценка производится по следую­щим критериям.

Отсутствие зубного налета                                    0

Зубной налет покрывает ¹/₃поверхность             1

Зубной налет покрывает ¹/₃ — ²/₃ поверхности   2

Зубной налет покрывает ²/₃ поверхности             3

Индекс зубного налета (ИЗН) определяется по формуле:

ИЗН= сумма показателей 6 зубов/6

Итоговый показатель 3 указывает на неудовлетворитель­ное состояние, 2 — недостаточную очистку, 0 — хорошее состояние.

Индекс зубного камня (ИЗК) определяют так же:

Отсутствие камня                                                              0

Наддесневой камень покрывает до ¹/₃поверхности      1

Наддесневой камень покрывает до ²/₃ поверхности      2

Наддесневой камень покрывает более ²/₃ поверхности     3                            

В итоге  

ИЗК= сумма показателей 6 зубов/6

При определении индекса Федорова — Володкиной (ИГ) выявляют наличие зубного налета на лицевой поверхности 6 фронтальных зубов нижней челюсти. Для этого смазыва­ют их раствором фуксина или йода и йодида калия (йода кристаллического 1 г, йодида калия 2 г, дистилированной воды 40 мл) и проводят оценку по пятибальной шкале.

Окрашивание всей поверхности коронки  5

Окрашивание ³/₄ поверхности коронки     4

Окрашивание ¹/₂ поверхности коронки     3

Окрашивание ¹/₄ поверхности коронки     2

Отсутствие окрашивания                       1

Расчет среднего значения индекса ведут по формуле:

ИГ= сумма показателей 6 зубов/6

Показатель 1—1,5 указывает на хорошее гигиеническое состояние, а показатель 2—5 — на неудовлетворительное.

Следует отметить, что упрощенный индекс Грин—Вермиллиона дает более полное представление о гигиеничес­ком состоянии, так как учитывает состояние моляров, а не только резцов и клыков нижней челюсти.

Осмотр слизистой оболочки рта. Обычно начинают с язы­ка. Отмечают размер, цвет, увлажненность, выраженность сосочков. Особенно тщательный осмотр производят при на­личии жалоб на болезненность, жжение, сухость. Обращают внимание на анатомические образования — лимфоидную ткань у корня языка, валикообразные сосочки. При осмотре слизистой оболочки рта выявляют элементы поражения (см. главу 12 «Заболевания слизистой оболочки рта») с подробным описанием локализации, размера, формы, болезненности, что позволит в дальнейшем определить динамику процесса.

Осмотр зубов и пломб. Клиническое обследование зубов проводят с помощью зеркала, зонда, пинцета. При осмотре зубы должны быть очищены от зубного налета и зубного камня и высушены. Выявляют наличие свищевого хода. При этом важно определить его источник. Осматривают не толь­ко зуб, на который указывает больной, но и все другие.

Как правило, обследование начинают с восьмого зуба верх­ней челюсти справа (первого квадранта — 18—11), затем второго квадранта (21—28), третьего квадранта (31—38) и четвертого (41—48).

Визуальный осмотр, сочетанный с зондированием. Если це­лостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба. При наличии кариозного поражения (карие­са эмали) определяется шероховатость. Кариес эмали на стадии белого пятна иногда выявляется только после высушивания поверхности зуба. Особенно тщательно следует осматривать по­верхности соприкосновения зубов (контактные).

Наличие жалоб на болезненность от струи воздуха предпо­лагает наличие кариозной полости, эрозии твердых тканей, рет­ракции десны. Обнаружение эмали меловидного цвета на бугре или контактной поверхности подтверждает диагноз. Цвет зуба также может играть важное значение в постановке диагноза. При ряде состояний эмаль меняет свойственный ей «живой» блеск. Так, депульпированные зубы приобретают сероватый оттенок, зубы, леченые резорцин-формалиновым методом, обыч­но розовеют, налет курильщика — чаще темно-бурый, зубы после сеансов депофореза иногда приобретают желтоватый от­тенок. Врач должен увязывать эти факторы с анамнезом.

Выявление фиссурного кариеса представляет значитель­ные трудности, так как он определяется только при зонди­ровании. Задержка зонда в фиссуре указывает на наличие размягченного дентина.

Тщательному осмотру и зондированию должны подвер­гаться ранее наложенные пломбы. Наличие щели на границе пломба—зуб указывает на возникновение вторичного кариеса. Особые трудности возникают при проверке состояния пломбы на контактной поверхности. В ряде случаев только рентге­нологическое исследование позволяет окончательно решить вопрос о необходимости повторного пломбирования.

Важным является форма и величина зубов. Следует знать, что окклюзионные поверхности зубов (форма ската бугров, узоры фиссур и т. д.) у каждого человека сугубо индивидуальны, что имеет значение даже в криминалис­тике, однако общие формы достаточно универсальны (бо­лее подробно это изучается в разделах пропедевтики). Необычные по форме и размеру зубы должны насторожить врача в отношении генетических аномалий либо врож­денных патологических состояний (зубы Гетчинсона при сифилисе, зубы Фурнье и т. д.).

В последние годы диагностические возможности расши­рились за счет использования внутриротовых (интраоральных) видеокамер.

Перкуссия. Постукивание по зубу пинцетом или ручкой зонда (по режущему краю или жевательной поверхности зуба) позволяет выявить острое воспаление в тканях пародонта.

Болезненность при вертикальной перкуссии указывает на локализацию процесса в области верхушки корня. Если неприятные ощущения более выражены при горизон­тальной перкуссии, это указывает на локализацию очага воспаления в межзубном промежутке (например, при пародонтальном абсцессе).

Начинают перкуссию с заведомо здоровых зубов, чтобы пациент мог определять разницу в ощущениях.

Пальпация (ощупывание). Применяется для выявления припухлости, появления экссудата, уплотнения, определе­ния болезненного участка. Пальпация слизистой оболочки щечной поверхности альвеолярного отростка и переходной складки производится указательным пальцем. В некото­рых случаях пальпацию проводят двумя пальцами, а при пальпации щеки пальцы одной руки находятся внутри, а другой руки — снаружи полости рта. Пальпацию также начинают со здоровых участков, приближаясь постепенно к патологическому очагу. При этом пациент сообщает о наиболее болезненном участке. Если припухлость твердая, то обращают внимание на ее локализацию и размер. Если она мягкая, то ее пальпируют двумя пальцами и определя­ют наличие флюктуации.

При наличии язвы на слизистой оболочке рта выявляют плотность краев, спаянность с подлежащими тканями, болез­ненность. Подвижность зубов определяют пинцетом. Степень подвижности оценивают по 3-бальной шкале: I степень — смещение только в вестибулооральном направлении, II сте­пень — добавляется смещение в боковом направлении, III степень — смещение зуба и в вертикальном направлении.

Большое значение в диагностике имеет исследование состо­яния пульпы (витальность). Главными методами считают термо- и электроодонтодиагностику. Существует множество разнообразных приборов — витальных тестеров. В настоя­щем разделе мы затронем лишь принципы их работы.

Термометрическое исследование может быть использова­но для определения жизнеспособности пульпы. Для этого на высушенную поверхность зуба наносят ватный тампон, ох­лажденный эфиром или водой после таяния льда, или накла­дывают горячую гуттаперчу. Если от горячего (для резцов например, более 50 °С) или холодного (для резцов, например, менее 22 °С) возникает боль, но в течение нескольких секунд после удаления раздражителя проходит, то это нормальная реакция пульпы. Если же боль прекращается через 10—15 с и больше, то это говорит о гиперемии пульпы или обратимом воспалении. Сильная продолжительная боль от раздражите­лей, продолжающаяся и после их устранения, указывает на необратимый пульпит, при котором показано полное удаление пульпы. Боль, возникающая от тепла, но быстро прекращаю­щаяся от холодного, также говорит о необратимом пульпите. Отсутствие реакции на температурные пробы указывает на то, что пульпа уже некротизирована.

Электрометрическое исследование (электроодонтодиагностика) предоставляет более полные данные о состоянии пульпы. Применение электрического тока с целью диагнос­тики получило большое распространение, так как его сила и продолжительность легко дозируются, а неоднократное использование не вызывает повреждений. Суть исследования состоит в определении пороговой силы раздражения пульпы. В норме показатели порогового возбуждения пульпы состав­ляют 2—6 мкА.

Снижение электровозбудимости до 20—40 мкА свидетельст­вует о наличии воспалительного процесса. Об ограниченном воспалении пульпы можно говорить в случае, если на одном бугре возбудимость понижена, а на остальных не изменена. Если процесс захватывает всю коронковую пульпу, то возбу­димость будет понижена на всех буграх коронки.

Реакция пульпы на ток 60 мкА и выше указывает на некроз некорневой пульпы. Если пульпа реагирует на ток 100 мкА, то это указывает на некроз всей пульпы зуба. При этом здоровый, не вовлеченный в воспаление периодонт реагирует на ток 100—200 мкА. При значительных измене­ниях в периодонте зуб реагирует на ток свыше 200 мкА.

В настоящее время все более широкое применение полу­чают «электрические тестеры состояния пульпы», исполь­зующие постоянный ток. Тестер состояния пульпы «Digitest» имеет однополярный электрод, который помещается на обследуемый зуб. Цепь замыкается на пациента, который находится в контакте с заземляющим электродом или руко­яткой пульпового тестера. Обследуемый зуб до приложения электрода должен быть изолирован и высушен, а затем покрыт токопроводящим веществом — зубной пастой или гелем. Сила тока регулируется аппаратом либо возрастает автоматически через определенный промежуток времени (подробности в инструкции изготовителя). Когда у пациента возникает чувствительность в зубе в ответ на прохождение тока, он с помощью прерывателя разрывает электрическую цепь, автоматически фиксируя минимальное показание при­бора. Таким образом, электрометрический тест пульпы обес­печивает дополнительную информацию и при сравнении с другими данными способствует постановке более точного ди­агноза. Однако в ряде случаев этот тест невозможен (в случае реставрации или наличии коронки, покрывающей зуб).

Людям с вживленным водителем ритма сердца электро­диагностика противопоказана.

Электроодонтодиагностика обычно не проводится:

• после проведенного обезболивания;

• маленьким детям;

• в зубах с несформированным корнем;

• психически больным.

Чувствительность пульпы зубов с пониженной функцией (от­сутствие антагониста, петрификация пульпы и т. д.) также мо­жет быть снижена. Снижение возбудимости возможно также в третьих молярах. Важно помнить, что данные порогового значе­ния электроодонтометрии достоверны только в зубах постоян­ного прикуса с полностью сформированной верхушкой корня.

Существует технология электрометрии, направленная на выявление начального кариозного процесса. В России для этой цели выпускается прибор «СТИЛ». С его помощью можно выявлять повышенную краевую проницаемость на границе пломба—зуб.

Люминисцентная диагностика. Эта технология основана на способности тканей и клеток под воздействием ультра­фиолетовых лучей менять свой свет. В затемненной комнате люминисцентной диагностике можно подвергать как мягкие, так и твердые ткани. Сравнительные характеристики ши­роко описаны в специальной литературе.

Апекс-локация. Определение длины зуба — это первый важный шаг в препарировании корневого канала. Хотя сто­матологи обычно используют рентгенографию для выявле­ния рабочей длины зуба, апикальное отверстие чаще всего не видно на рентгеновском снимке. Многие исследования показы­вают, что среднее расстояние между апикальным отверстием и непосредственно самим апексом (верхушкой зуба) примерно 0,5—1 мм. На помощь врачу часто приходит апекс-локатор, позволяющий точно определить длину корневого канала и расстояние (мм) до физиологического отверстия. Его принцип работы основывается на свойстве неизменности электричес­кого сопротивления между периодонтальной связкой и слизистой оболочкой рта, которое равно 6,5 кОм в момент, когда кончик инструмента достигает апикального отверстия.

В 1991 г. был представлен метод измерения рабочей длины корневого канала (РДКК), основанный на отношении частот. Измеряя импеданс на двух различных частотах, рассчитыва­ют их отношение, которое показывает положение кончика инструмента в канале. Это отношение всегда постоянно, даже при изменении электрического состояния внутри канала.

Исследованиями выявлено, что в 80 % случаев располо­жение апикального отверстия не совпадает точно с верхуш­кой корня. Если отверстие располагается на проксимальной стороне корня, то его довольно легко идентифицировать. При лабиальном или лингвальном положениях апикального от­верстия в искривленных апексах корней идентифицировать апикальное отверстие довольно трудно. При этом на рентге­нограмме будет казаться, что файл еще не достиг апикаль­ного отверстия, в то время как он уже проник на несколько миллиметров в периодонт. Если стоматолог освоил прибор, то обычно для точной локализации апикального отверстия необходимо всего 10 с. При работе с живой пульпой необхо­димо сделать анестезию, а если пульпа полностью некротизирована, необходимости в анестезии нет. Затем следует изо­лировать зуб от слюны, раскрыть полость зуба, удалить пульпу или некротический распад из канала, затем вклю­чить прибор и только после этого присоединить рабочий элек­трод к металлической части файла, а пассивный электрод расположить на губе пациента. При продвижении файла к апикальному отверстию на цифровом табло будет высве­чиваться расстояние от верхушки файла до апикальной констрикции с точностью до десятых долей миллиметра. К примеру, при использовании прибора «Форматрон», если врач достиг апикального сужения, на цифровом табло высве­тится «0», прозвучит звуковой сигнал и загорится световой индикатор. Если продолжать продвигать файл дальше за сужение, то появится буква «Е» на цифровом табло, прозву­чит продолжительный звуковой сигнал и замигает световой индикатор. Рабочей длиной канала и будет расстояние от кончика файла до резинового ограничителя.

Многочисленные исследования доказали, что применение метода электронной апекс-локации, позволяет идентифици­ровать апикальное отверстие в пределах 0,5 мм.

Апекс-локатор позволяет выявить перфорацию стенки ка­нала, дна полости зуба.

Функциональные пробы. Волдырная проба. Применяется для определения гидрофильности тканей и скрытого отеч­ного состояния слизистой оболочки рта.

Гистаминовая проба. Применяется для определения чувствительности к гистамину, роль которого важна в ал­лергических реакциях.

Проба Шиллера — Писарева. Применяется для определе­ния интенсивности воспаления тканей десны.

Проба Ясиновского. Проводится для оценки эмиграции лейкоцитов через слизистую оболочку рта и количества слущенного эпителия.

Проба Кавецкого. Применяется для оценки фагоцитарной активности и регенеративной способности тканей.

Проба Роттера и языковая проба в модификации Яковца. Применяется для определения насыщенности организма аскорбиновой кислотой.

Определение количества десневой жидкости (ДЖ). Ме­тод основан на взвешивании двух кусочков фильтровальной бумаги — сухой и погруженной в парадонтальный карман и вычислении разницы между ними.

Функциональные методы исследования. Это вспомога­тельные средства диагностики, с помощью которых выявля­ются ранние, скрытые признаки заболевания и стадии его развития. На основании этих данных определяют показания к патогенетической терапии, контролируют эффективность лечения и прогнозируют исход заболевания.

Биомикроскопия — исследование микроциркуляции в слизистой оболочке рта на основании визуального наблюде­ния. Метод позволяет измерять линейную скорость крово-тока в микрососудах, их диаметр, плотность распределения микрососудов, архитектонику сосудистого русла. Использу­ется в динамическом наблюдении при заболевании слизис­той оболочки рта и пародонта.

Жевательная проба — оценка эффективности работы жевательного аппарата, которую определяют с помощью 3 показателей: жевательной эффективности, жевательного эффекта и жевательной способности.

Полярография — определение оксигенации тканей. Этот метод исследования применяется, когда имеет место нару­шение кровоснабжения тканей (травма, операции, заболе­вания пародонта и др.).

Реодентография — исследование функционального состоя­ния сосудов пульпы зуба (нормальное тоническое напряже­ние сосудистой стенки, вазоконстрикция, вазодилатация). Метод может применяться для дифференциальной диагно­стики воспалительных заболеваний пульпы зуба, лечении при глубоком кариесе и пульпите биологическим методом, а также для выяснения состояния пульпы при препариро­вании под коронку и местной анестезии.

Реопародонтография — исследование степени наполнения сосудов пародонта, основанное на графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей пародонта.

Фотоплетизмография — определение локального кровотока на основании пульсовых изменений оптической плотности тка­ни. Метод позволяет определять границы очага воспаления в челюстно-лицевой области и контролировать функциональное состояние сосудов языка, губы, щеки при глосситах, стоматитах (исследование может проводиться бесконтактно) и пародонтите.