Рентгенологическое обследование

В основе рентгенографического метода лежит способность тканей разной плотности задерживать или пропускать че­рез себя рентгеновские лучи. Лучи, прошедшие через плот­ные участки костей, зубов, поглощаются ими больше, чем мягкими тканями, и проявляются на рентгенограмме как более светлые участки. Размер рентгеновского изображения должен быть наиболее приближен к реальным размерам исследуемого объекта, не наслаиваться на окружающие органы и ткани подобной же плотности. В связи с этим применяют различные укладки пленки и ориентации пучка рентгеновских лучей по отношению к ней.

В зависимости от взаиморасположения пленки и объекта исследования (зубы и окружающие их ткани) различают внутриротовые рентгенограммы (пленка введена в полость рта) и внеротовые (пленка расположена снаружи). Внутриротовые рентгенограммы, в зависимости от положения пленки в полости рта, подразделяют на контактные (пленка прилежит к исследуе­мой области) и окклюзионные (пленка удерживается сомкнутыми зубами и находится на некотором расстоянии от исследуемой области). Наиболее четко структура зубов и окружающих тка­ней получается на внутриротовых контактных рентгенограм­мах, а также периапикальных и окклюзионных снимках.

Изображение исследуемого объекта должно быть неиска­женным. Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент — менее плотную. Полость зуба распознается по контурам менее плотной тени в центре коронки — в проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая выглядит равно­мерной, более темной полоской шириной 0,2—0,25 мм.

На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располагается костный мозг. Костные балки верхней челюсти имеют вертикальное направ­ление, что соответствует силовой нагрузке, оказываемой на нее. Верхнечелюстная пазуха, носовые ходы, глазницы, лобная пазуха представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы, вследствие различной плотности на пленке, имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент — плохое изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные материалы плохо задерживают рентгеновские лучи, и, сле­довательно, на снимке дают нечеткое изображение.

Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на контактных поверхностях зубов, под искусственной коронкой), ретини­рованных зубов (их положение и взаимоотношение с тканя­ми челюсти, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, сужение, ис­кривление, степень сформированности и рассасывания), ино­родные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить проходи­мость канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), наличие атрофии костной ткани межзубных перего­родок, правильность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние височно-нижнечелюстного сустава.

Кариес может быть диагностирован рентгенографически как зона затемнения (негатив) (рис. 4.4).

В силу анатомических особенностей строения альвеоляр­ного отростка пленка несколько отстоит от зубов под раз­личным углом к длинной оси зуба. Поэтому для получения правильного изображения исследуемой области необходимо соблюдать принцип «половины угла» (рис. 4.5).

 

 

Рис. 4.4. Внутриротовые рентгенограммы. Нормальное состояние премоляров и моляров нижней челюсти и костной ткани межзубных перегородок (а). Пломба на жевательной поверхности второго премоляра верхней челюсти и кариозная полость под ней (б).

 

Рис. 4.4. Продолжение. Контроль прохождения корневого канала (в). В дистальном корне первого моляра нижней челюсти направление штифта не соответствует оси корня (г). Корневые каналы запломбированы, выраженная резорбция костной ткани в области бифуркации. Зуб покрыт коронкой.

Согласно ему центральный луч должен проходить через верхушку корня перпендикулярно биссектрисе угла, обра­зованного осью зуба и пленкой.

Если центральный луч перпендикулярен поверхнос­ти пленки, происходит проекционное укорочение дли­ны зуба. Если он перпендикулярен вертикальной оси зуба, происходит проекционное увеличение длины зуба. Для получения рентгеновского снимка согласно прин­ципу «половины угла» можно пользоваться коротким тубусом.

Преимущества этого принципа заключаются в том, что:

• пленку можно легко ввести в полость рта;

• пленку придерживает палец только пациента. Недостатком можно считать сложность нахождения по­ловины угла между вертикальной осью зуба и пленкой.

 

 

Рис. 4.5. Взаиморасположение рентге-новских лучей и пленки по отноше­нию к продольной оси зуба с соблюдением принципа «половины угла».

 

Существует также другая система получения периапикальных снимков — «параллельная» рентгенография. Для ее проведения необходимо, чтобы центральный луч был направлен перпендикулярно исследуемому зубу к пленке, которая, в свою очередь, должна быть параллель­на вертикальной оси зуба и прилегать как можно ближе к нему (рис. 4.6).

 

Рис. 4.6. Взаиморасположение рентгеновских лучей, пленки и зуба при «параллельной» рентгенограмме.

 

Для получения снимка методом «параллельной» рентге­нографии необходим специальный фиксатор пленки. Исполь­зуется только длинная трубка. Преимущества этой системы заключаются в том, что:

• пленка меньше сгибается в полости рта;

• снижается искажение изображения.

Пленки для периапикальных и окклюзионных сним­ков выпускаются разных размеров и чувствительности. Чем чувствительнее пленка, тем меньше время облуче­ния пациента.

Целостную рентгеновскую картину челюстных костей можно получить, прибегнув к панорамной или телерент­генографической технологиям. В 90-х годах технологичес­кое лидерство в этих методах также захватила цифровая рентгеносъемка. Однако в России цифровых панорамных рентгеновских аппаратов пока мало, вследствие их высо­кой стоимости.

Ортопантомография нашла более широкое применение. Особенностью этого метода является то, что на увеличенном изображении изогнутых верхних и нижних челюстей полу­чаются все зубы. Четкое проявление структуры костной ткани позволяет использовать этот метод при диагностике травмы (перелома, адентии, определении структуры костной ткани при заболевании пародонта (рис. 4.7).

При прохождении через ткани организма излучение передает им свою энергию за счет ионизации и возбужде­ния атомов и молекул. В результате этого могут произойти изменения в тканях органов и систем организмов. Через годы после облучения возможны соматические или гене­тические изменения. Соматические изменения могут при­вести к развитию злокачественной опухоли, образованию катаракты, уменьшению продолжительности жизни чело­века. Генетические изменения проявляются в мутациях, которые в дальнейшем приводят к различным отклонени­ям в развитии зародыша и плода. Самые опасные сроки для плода (делящихся клеток) в организме матери — это первый и третий триместры. В эти периоды беременным лучше не проводить рентгенографию. Второй триместр менее опасен. Однако любая доза облучения может выз­вать повреждение. Поэтому не следует лишний раз облу­чать пациента!

 

 

Рис. 4.7. Ортопонтомограмма.

 

Кроме того, традиционной рентгенографии присущи серь­езные недостатки.

1. Ограниченность числа снимков (вследствие накопле­ния ионизирующей радиации).

2. Необходимость использования дополнительных сотрудников, помещений, расходных материалов и решения проблемы утилизации химикатов.

3. Проблемы с архивированием рентгенограмм.

В 1987 г. впервые появились цифровые рентгенодиагностические системы, радиовизиографы, состоящие из компьютера с монитором, специального воспринимающего датчика, рентгеновского аппарата и программного обес­печения (рис. 4.8, а).

 

Риc. 4.8. Общий вид радиовизиографической системы (а), внутри-ротовой датчик (б).

 

Радиовизиография. Цифровая интраоральная рентгеногра­фия находит успешное применение, в частности в эндодонтии.

Благодаря имеющемуся на датчике разъему, при наличии соответствующего оборудования, врач-стоматолог может де­лать рентгеновские снимки прямо на своем рабочем месте и анализировать их на мониторе. При оснащении всех вра­чебных мест компьютерами, достаточно провести кабель­ную сеть от радиовизиографа, чтобы тотчас после снимка каждый врач мог сразу же приступать к анализу рентгено­граммы. Таким образом, отпадает необходимость в оснаще­нии таким датчиком каждого кабинета и в утомительном ожидании проявления пленки.

На рынке появились рентгеновские системы под разны­ми названиями — CDR (Computer Dental Radiography), DDX (Dental Digital X-Ray) или RVG (Radio Visio Graphy). Все они основаны на беспленочной компьютерной технологии получения рентгеновского изображения, которая позволяет снижать дозы облучения пациента и персонала, а также по­лучать изображения на мониторе компьютера, минуя этап проявления пленки.

В радиовизиографе приемником рентгеновского излуче­ния служит миниатюрный датчик НДS, представляющий собой пластину толщиной около 6 мм и рабочей площадью в среднем 20x30 мм (рис. 4.8, б, см. вклейку). Изображение на экране монитора, полученное с помощью этого датчика, по разрешающей способности (более 600 точек в 1 мм²) не уступает изображению на рентгеновской пленке. Радиовизиография имеет ряд преимуществ.

1. За счет высокой чувствительности датчика время экс­позиции становится минимальным, а значит время воз­действия на пациента снижается на 90 %, т. е. 10 снимков на радиовизиографе приравниваются по дозе облуче­ния к 1 снимку на рентгеновской пленке.

2. Исключается необходимость в рентгеновской пленке и химикатах.

3. Моментальное получение изображения на мониторе компьютера позволяет сразу сделать повторный снимок, не затрачивая время на проявление и сушку пленки.

4. Компьютерная обработка изображения позволяет вра­чу получить всю необходимую информацию и в при­сутствии больного обсудить ситуацию, наметить ход дальнейших действий.

Кроме того, врач имеет возможность работать с получен­ным изображением:

• регулировать резкость, яркость, контрастность;

• выделять ткани одинаковой плотности с помощью цве­тового насыщения снимка;

• измерять расстояние, в том числе по кривой линии, с точностью до 0,1 мм;

• вести картотеку по всем пациентам и сохранять в па­мяти любое количество снимков;

• прогнозировать и демонстрировать конечный резуль­тат лечения, сравнивая предыдущие данные, заложен­ные в компьютер.

Таким образом, используя в эндодонтии методы рентге­нологического исследования, в том числе и радиовизиографию, врач-стоматолог не только уточняет диагноз, но и контро­лирует все этапы лечения и его конечный результат.

Сложные панорамные аппараты, особенно с цефалостатом, позволяют делать «срезы» костей в разных на­правлениях, что значительно расширяет диагностические возможности. Особенно это полезно при имплантации зубов, нейростоматодиагностике, онкологии. Некоторые стомато­логи прибегают к диагностике с помощью томографичес­ких исследований (фокусировка на определенной глубине тканей), что часто бывает актуальным при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, слюнных желез, верх­нечелюстных пазух. Диагностика заболеваний слюнных желез также проводится с использованием рентгеноконтрастных веществ — сиалографии. В последние годы в сто­матологии стали применяться аппараты с использованием ядерно-магнитного резонанса, в основном в условиях стацио­нарного лечения.

Медицинская карта

Медицинская карта стоматологического больного —

учетная форма №043/У — документ, в котором кроме пас­портных данных регистрируются результаты проводимого обследования и лечения.

Существуют различные формы записи клинической кар­тины. Однако заполнение карты должно соответствовать определенным стандартам. Карта должна быть:

• неусложненной — понятной для врача и персонала с точным указанием заболеваний;

• полной — отражать картину проведенного лечения и изменений как стоматологического, так и общего со­стояния;

• доступной для получения нужной информации о про­водимом лечении;

• регулярной — заполнение должно соответствовать дате приема.

Кроме того, поскольку в карте представлены данные о практической деятельности врача, она является юридичес­ким документом и может быть использована в судебном раз­бирательстве при рассмотрении спорных вопросом между пациентом и врачом (учреждением). В ней должен быть ука­зан диагноз, лечение, лекарственные препараты (наимено­вание и доза), осложнения.

При проведении платного лечения обязательным явля­ется также заполнение других документов, имеющих юри­дическую силу (договор о информированном добровольном согласии пациента на планируемые диагностические или лечебные процедуры).

Медицинская карта больного хранится в регистратуре в течение 5 лет, а после этого передается в архив.

Для удобства записи результатов осмотра зубов приме­няют различные схемы (зубная формула). В нашей стране наиболее широкое распространение получила, и до недав­него времени была почти единственной, система Зигмонда-Палмера. По этой системе горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, а вертикальная — на принадлежность зубов к правой или левой стороне. Зубы постоянного прикуса обозначают арабс­кими цифрами, а временные — римскими.

В настоящее время начинает применяться двухцифровая система, которая принята Международной Ассоциаци­ей стоматологов (FDI) и рекомендована Стоматологической Ассоциацией России. По этой системе к порядковому номе­ру зуба челюсти с 1 по 8 добавляется номер квадранта, ко­торый ставится впереди номера зуба. При временном при­кусе зубы обозначаются цифрами 1—5, а квадранты 5—8.

В ряде медицинских карт в зубной формуле обозначаются поверхности зуба и схема корней, что позволяет обозначать локализацию выявленной патологии. Названия поверхнос­тей указаны на рис. 4.9.

 

Рис. 4.9. Название поверхностей зуба по стандартам FDI:

М — мезиальная, Д — дистальная; Ф — фациальная (вестибулярная); Я — язычная; О — окклюзионная (жевательная).

 

С течением времени сложилась общепринятая система обозначений ряда заболеваний и проведенного лечения: ка­риес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломба — П, удаление — У, искусственная коронка — К. Степень под­вижности зуба обозначается римскими цифрами над или под его цифровым индексом. Дополнительная информация ука­зывается в свободных графах под формулой зубов.

В настоящее время все большую популярность завоевы­вают компьютерные версии амбулаторных карт. Особая вы­года возникает при использовании компьютерной сети по учреждению в целом или по группе учреждений (рис. 4.10).

При выборе требуемого раздела — «Диагноз» или «Жа­лобы» — открывается соответствующее окно. Все окна со­держат готовые к использованию справочники.

Выбирая «Диагноз» на мониторе, Вы получаете зубную формулу.

Планирование лечения — это ряд мероприятий, направ­ленных на устранение этиологических факторов заболева­ния и восстановление функции органов или тканей. План лечения зависит от оценки состояния пациента, опреде­ления стоматологического статуса, показаний и противо­показаний к выбору метода лечения и отношения к нему пациента. При составлении плана важно предвидеть исходы проводимого лечения.

Планирование лечения определяется следующими пози­циями:

• выявление проблемы;

• решение о вмешательстве;

• предвидение альтернативного лечения;

• согласование с пациентом плана лечения.

Составление плана лечения начинается с постановки ди­агноза. На втором этапе принимается решение о вмешатель­стве с учетом поставленного диагноза. Третий этап — выбор альтернативного, наиболее оптимального метода из ряда су­ществующих. Заключительный этап включает определение (выбор) метода при консультации с пациентом, который дол­жен знать возможные варианты лечения. Окончательный вариант лечения принимается врачом и пациентом после совместного обсуждения. При этом важное значение имеет финансовое положение пациента, знание, опыт и технические возможности врача. Следует помнить, что план лечения — это неизменный перечень мероприятий. Однако в ряде случаев, в зависимости от состояния пациента и изменяющихся условий, он может корректироваться, но основным показа­нием к этому должно быть желание улучшения качества оказываемой помощи. При этом изменение планируемого лечения должно быть отражено в медицинской карте.

 

Рис. 4.10. Изображение данных компьютерной версии амбула-торной карты.

 

Последовательность выполнения плана лечения — это распределение необходимых процедур по времени, т. е. по этапам. На первом этапе выполняется то, в чем пациент нуждается в первую очередь. Это купирование боли и не­которых патологических состояний (воспаления), устранение этиологических факторов. На следующем этапе, например, проводят эндодонтическое лечение и некоторые хирургичес­кие вмешательства, которые предшествуют ортопедическо­му лечению. В реализации плана лечения важное значение имеет завершающая фаза (этап), которая в нашей литерату­ре получила название диспансерное наблюдение. При этом предусматриваются регулярные осмотры, в процессе кото­рых может возникнуть необходимость коррекции лечения. Частота осмотров зависит, главным образом, от степени риска стоматологического заболевания. Пациентов с высоким риском кариеса осматривают через 4—6 мес. Пациентов со стабиль­ным статусом здоровья — через 9—12 мес.