Дата
Фамилия Имя Дата рождения школа класс Адрес телефон Фамилия, имя, отчество родителей
Кем направлен на ПМПк
Причина обращения
Заключение
Рекомендации
Приложение:
1. Медицинское представление. Специалист Дата 2 Дефектологическое представление. Специалист Дата
|
|
3. Психологическое заключение. Специалист Дата
4. Педагогическое заключение. Педагог Дата
5. Логопедическое заключение. Логопед Дата
6. Заключение социального педагога. Специалист Дата
Другие документы, представленные на консилиум
Председатель ПМПк
Члены ПМПк: (специальность, подпись)
М.П. Дата проведения ПМПк
Приложение 8
Примерный перечень документов
При направлениии ребёнка на ГПМПК, ЦПМПК.
1. Направление на ГПМПК/ЦПМПК.
2. Свидетельство о рождении ребёнка.
3. Заключение психиатра.
4. Предыдущее заключение ГПМПК/ЦПМПК (при повторном осмотре).
5. Амбулаторная медицинская карта ребёнка из поликлиники с данными осмотров узких специалистов: хирурга, окулиста, невролога, лор-врача, сурдолога (при оформлении в школу детей с патологией органов речи и слуха окулиста, невролога, лор-врача, сурдолога).
6. Документ, подтверждающий инвалидность (если таковая имеется) и карта ИПР.
7. Страховой медицинский полис (название, номер).
8. Психолого – педагогическая характеристика.
9. Табель успеваемости, тетради с контрольными работами по русскому языку и математике, рисунки.
|
|
Направление
Я, директор МОУ «……………………….. школа» Ф.И.О. директора уполномочиваю классного руководителя … класса Ф.И.О. учителя на основании письменного соглашения с родителями ученика(цы) … класса, представить его(её) для комплексного обследования на ГПМПК/ЦПМПК, включая врача-психиатра.
Дата Директор школы Печать
(Ф.И.О.)
Соглашение
Я, Ф.И.О.(матери), Ф.И.О.(отца), доверяю администрации школы представить моего ребёнка, Ф.И. ребёнка, для комплексного обследования на ГПМПК/ЦПМПК в связи с затруднениями в учебе.
Дата Подпись (мать)
(отец)
Характеристика
На ученика …класса Ф.И.О., дата рождения, адрес.
Характеристика семьи: Ф.И.О. родителей, их место работы; состав семьи, условия проживания, выполнение родительских обязанностей.
История обучения ребёнка: регулярность и длительность посещения ОУ (занятия со специалистами – логопед, психолог, дефектолог); по какой программе идет обучение, было ли дублирование.
Особенности познавательной деятельности: развитие внимания, памяти (запоминание, сохранение), мышления (умение устанавливать смысловые связи, видеть главное, самостоятельно обобщать классифицировать, сравнивать предметы и явления, делать выводы), запас общих знаний и представлений о себе и окружающем мире.
Объём школьных знаний, умений и навыков в соответствии с требованиями программы: математика, русский язык, чтение.
Интересы ребёнка в школе и вне её. Общение со сверстниками и взрослыми. Развитие эмоционально-волевой сферы.
Дата:
Директор школы: Учитель: