Для матери:
1) Анемия.
2) Гестационная артериальная гипертензия (14-20%). Возникает в 3 раза чаще, чем при одноплодной беременности, протекает тяжелее.
3) Кровотечение во время беременности и в раннем послеродовом (20%) периоде.
4) Многоводие наблюдается в 5-8% при беременности двойней, особенно при моноамниотической двойне.
5) Преждевременный разрыв плодных оболочек (25%), вдвое превышает частоту одноплодной беременности.
6) Спонтанные аборты, частота вдвое выше, чем при одноплодной беременности. Более 50% беременностей, где в первый триместр по данным УЗИ диагностирована многоплодная беременность, заканчивались родами одним плодом.
7) Тошнота, рвота беременных протекают тяжелее.
8) Нарушение толерантности к глюкозе.
9) Холестаз беременных.
Для плода:
1) Высокая перинатальная смертность - 15%, что в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Увеличивается прямо пропорционально количеству плодов, обусловлена высокой частотой преждевременных родов (до 50%), и следующими осложнениями у новорожденных:
|
|
- Маловесность при рождении (в 55% случаев масса не превышает 2500 г);
- Синдром дыхательных расстройств;
- Внутричерепное кровоизлияние;
- Сепсис;
- Некротический энтероколит;
Частота и перинатальная смертность зависит от типа плацентации. При монозиготной двойне показатели в 2 - 3 раза выше, чем у дизиготных.
2) Врожденные пороки развития - 2-10%.
3) Соединенные близнецы: частота 1:900 беременностей двойней.
Патология пуповины и плаценты.
4) Предлежание плаценты.
5) Отслойка плаценты (чаще во II периоде родов).
6) Оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной, 7% при двойне).
7) Предлежание пуповины (1,1% при одноплодной; 8,7% при двойне).
8) Выпадение петель пуповины в родах.
9) Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) - до 15%,
10) Неправильное положение плода во время родов (50%)
11) Задержка роста плода - 70%.
12) Неврологические расстройства: детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция.
13) Внутриутробная гибель одного из плодов.
Дифференциальный диагноз: многоводие; крупный плод.
Алгоритм ведения беременности:
- В настоящее время недостаточно данных в пользу рутинной госпитализации женщин для соблюдения постельного режима.
- Постельный режим не снижает риск преждевременных родов и не снижает перинатальную смертность.
- При неосложненной беременности госпитализация увеличивает риск ранних преждевременных родов.
- Родоразрешение при неосложненном течении беременности дихориальной диамниотической двойней следует проводить на сроке гестации 38 недель.
- Недостаточно данных в пользу элективного родоразрешения в более ранние сроки.
|
|
- При монохориальной диамниотической двойне показана госпитализация в 36-37 недель, монохориальной моноамнитической – в 35-36 недель, тройне - 33-34 недели.
- При антенатальной гибели одного из плодов при глубоко недоношенной беременности следует пролонгировать беременность.
- При монохориальной двойне при гибели одного из плодов очень часто развивается острая кровопотеря второго плода, что невозможно предотвратить даже срочным родоразрешением путем операции кесарево сечение.
- При наличии резус-отрицательного фактора крови, при антенатальной гибели одного из плодов показано введение анти-Д-резусного иммуноглобулина.
- Индуцировать роды при двойне следует не позднее 38 недель беременности. Перинатальная смертность и неонатальная заболеваемость наименьшие при родоразрешении двойней в 36-37 недель, тройней – 34-35 недель.
Показания для планового оперативного родоразрешения
- При любом неправильном положении одного из плодов;
- Тазовое предлежание первого плода;
- Фетофетальный трансфузионный синдром;
- Монохориальная моноамниотическая двойня;
- Наличие трех плодов и более;
Алгоритм ведения родов через естественные родовые пути
· I период родов:
- При затылочном предлежании обоих плодов из дихориальной двойни следует вести роды через естественные родовые пути, как при одноплодной беременности, с использованием партограммы;
- Постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плодов c помощью аппарата КТГ;
· II период родов:
- Пережатие пуповины после рождения первого плода (ребёнка обсушить, в теплых пеленках выложить на грудь матери).
- Наложить зажим на материнский конец пуповины.
- После рождения 1 плода наружным акушерским осмотром и вагинальным исследованием уточнение положения 2 плода.
- При продольном положении плода, его удовлетворительном состоянии по данным КТГ продолжить консервативное ведение родов в течение 30 минут.
- При поперечном положении 2 плода после рождении первого, при отсутствии противопоказаний, возможно проведение наружного поворота плода. При удавшемся повороте - продолжить консервативное ведение родов.
- Для предупреждения преждевременной отслойки плаценты после рождения первого плода следует выполнить амниотомию.
- Если после рождения первого ребенка схватки неадекватны в течение 10 следует начать родостимуляцию смесью с окситоцином по схеме.
- Если имеет место дистресс плода, необходимо завершить роды путем наложения акушерских щипцов / вакуум-экстрактора или извлечения плода за тазовый конец.
- Если влагалищные роды невозможны (неудачная попытка поворота плода, высокое расположение головки плода, угрожаемое состояние плода) показано кесарево сечение.
- При родах двойней необходимо присутствие двух акушерок и двух неонатологов.
· III период родов:
- Предпочтительно активное ведение.
Прогноз: благоприятный.
МНОГОВОДИЕ И МАЛОВОДИЕ
Околоплодные воды играют определяющую роль в развитии и обеспечении жизнедеятельности плода. Объём околоплодных вод изменяется при патологических состояниях как плода, так и маточно-плацентарного комплекса. Нарушение любого звена процесса регуляции объема околоплодных вод может приводить как к мало-, так и к многоводию. При мало- и многоводии частота акушерских пособий и оперативных вмешательств во время беременности и в родах составляет 21,5 – 57,7%.
Многоводие
Многоводие (полигидрамнион) – патологическое состояние, при котором наблюдается избыточное накопление околоплодных вод (ОВ).
Шифр по МКБ-10
О40 Многоводие
Эпидемиология
Встречается с частотой 0,5-1,5% всего числа родов.
Этиология
- Изоиммунизация по группам крови;
- Сахарный диабет, в том числе и гестационный;
|
|
- Многоплодие;
- Вирусные инфекции;
- Нервно-мышечные расстройства и гиперкальциемия у беременной;
- Врожденные пороки развития плода и хромосомные аномалии.
- Идиопатическое многоводие (встречается в 60% случаев)
Классификация
По длительности развития: - острое (тяжелой степени); - хроническое (умеренной и легкой степени).
Диагностика многоводия
- Жалобы.
- Анамнез.
- Физикальное обследование.
- Инструментальные методы исследования.
- Лабораторные методы исследования.
- Консультация специалистов.
· Характерные жалобы:
- Одышка, головокружение и общее недомогание (за счет увеличения высоты стояния диафрагмы);
- Диспепсический синдром (тошнота, неоднократная рвота съеденным содержимым – за счет увеличения объема живота);
- Отеки нижних конечностей, беспокойство, дискомфорт в положении лежа (на фоне сдавления нижней полой вены);
- Эпизоды потери сознания (на фоне синдрома сдавления нижней полой вены и снижения экскурсии диафрагмы).
· Анамнез: уточняется наличие этиологических факторов.
· Физикальное обследование:
- Трудности при пальпации частей плода;
- Ослабление слышимости сердечных тонов плода;
- Значимая напряженность стенки матки;
- Прогрессивное увеличение высоты дна матки;
- Баллотирование предлежащей части плода;
- Неустойчивое положение плода;
- Напряженный плодный пузырь (при проведении влагалищного исследования).
· Инструментальные методы исследования:
· Ультразвуковые методы оценки объема околоплодных вод:
- Субъективный метод.
- Оценка вертикального размера наибольшего водного кармана (по P.F. Chamberlain).
- Определение индекса амниотической жидкости (по J.R. Phelan).
При развитии многоводия отмечаются следующие критерии, характерные для субъективного метода:
- Значительное смещение тела плода относительно одной из стенок матки;
- Наличие свободно плавающих в амниотической жидкости конечностей плода;
|
|
- Увеличение площади эхографических контуров ОПВ.
Величина наибольшего вертикального кармана при многоводии превышает 8 см:
- 8 - 11 см – незначительное многоводие;
- 12 - 15 см – умеренное многоводие;
- выше 16 см – значительное многоводие.
Измерение одиночного глубокого вертикального кармана ОПВ является методом выбора при многоплодной беременности!
Величина индекса амниотической жидкости (сумма 4 наибольших водных карманов в четырех квадрантах матки) при многоводии превышает 25 см:
- 25 - 29 см – незначительное многоводие;
- 30 - 34 см – умеренное многоводие;
- выше 35 см – значительное многоводие.
· УЗИ плода – определение аномалии развития плода (пороки, нарушающие способность зародыша глотать амниотическую жидкость - атрезия пищевода, трахеопищеводные свищи, сердечные септальные пороки, волчья пасть, тератомы, опухоли плаценты, скелетные нарушения, которые ограничивают объем грудной клетки плода). При тяжелом многоводии частота ВПР увеличивается до 11%.
· ТВУИ – для оценки цервикальной длины для определения риска преждевременных родов;
· Ультразвуковая биометрия – для исключения ЗРП и фетопатии.
· Биофизический профиль плода – для определения состояния плода (сонографическое исследование поведения плода и объема амниотической жидкости).
· Кардиотокография – для уточнения состояния реактивности сердечно-сосудистой системы плода.
· Допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока, гемодинамики плода – оценка нарушении плодово-плацентарного кровотока (оценка средней мозговой артерии, пупочной вены и венозного протока).
· Кордоцентез - инвазивная пренатальная диагностика для определения кариотипа плода при выявлении на втором УЗИ-скрининге маркеров хромосомной патологии или ВПР плода в сочетании с патологией околоплодных вод.
· Лабораторные методы исследования:
- пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы для исключения сахарного диабета, как причины многоводия во время беременности;
- анализ крови на инфекции методом иммунофлюросценции: ТоRCH – ЦМВ, токсоплазмоз, парвовирус, краснуха.
- бактериологический посев из цервикального канала с определением чувствительности флоры к антибиотикам.
· Консультация специалистов:
· консультация генетика – при многоводии и ВПР плода, особенно при тяжелом многоводии, для исключения вероятности аномалий плода,
· консультация неонатального хирурга – при выявлении ВПР;
· консультация эндокринолога – при сахарном диабете.
· для проведения инвазивной пренатальной диагностики необходимо получить информированное согласие родителей.
Дифференциальный диагноз: - многоплодие; - крупный плод.
Тактика ведения беремменности:
- при постановке диагноза многоводия провести консультирование с пациенткой о возможных рисках осложнений и необходимости дополнительного обследования;
- скрининг на выявление сахарного диабета;
- при резус-отрицательной крови матери определить титр антител в крови беременной женщины;
- обследовать на инфекции;
- обследовать плод на предмет ВПР;
- соответственно причине (сахарный диабет, резус-иммунизация, инфекции) развития многоводия проводить дальнейшее обследование и возможное лечение;
- при выявлении пороков развития плода и УЗИ маркеров хромосомной патологии - консультация генетика;
- при незначительном / умеренном многоводии и удовлетворительном состоянии плода продолжить динамическое фетомониторирование и пролонгирование беременности до доношенного срока;
- в случае развития острого многоводия и/или нарушения состояния плода и/или угрожающих преждевременных родов - госпитализация в стационар, профилактика РДС – синдрома плода.
- при патологическом состоянии плода показано экстренное оперативное родоразрешение.
- при остром многоводии при сроке гестации 34 недели и более и удовлетворительном состоянии плода показана подготовка родовых путей с последующим родовозбуждением методом амниотомии.
Тактика ведения родов:
- в родах показано проведение ранней амниотомии (околоплодные воды необходимо выпускать медленно (по пальцу), плодные оболочки вскрывать не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева, чтобы предупредить выпадение петель пуповины или ручки плода, во избежание отслойки плаценты);
- вести строгий контроль за состоянием матери и плода, при появлений показаний для экстренного родоразрешения перейти к операции кесарево сечение;
- при развитии слабости родовой деятельности показана родостимуляция смесью с окситоцином через 2 часа после проведения амниотомии.
Дальнейшее ведение пациентки:
- перед планированием следующей беременности прегравидарная подготовка;
- обследование и лечение сахарного диабета;
- обследование и лечение инфекционных заболеваний;
- здоровый образ жизни;
- исключение вредных привычек;
- консультация генетика.
Маловодие
Маловодие (олигогидрамнион) – патологическое состояние, при котором наблюдается недостаточное накопление околоплодных вод (ОВ).
Шифр по МКБ-10
О41 Другие нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек;
О41.0 Олигогидрамнион
Эпидемиология
Встречается с частотой 0,3-0,4% всего числа родов.
Этиология
- Врожденные аномалии развития МПС плода (агенезия почек, поликистоз, обструкция мочевыводящих путей);
- Врожденные аномалии развития легких (атрезия трахеи, нарушение продукции легочной жидкости);
- Плацентарная недостаточность;
- Переношенная беременность;
- Недиагностированное дородовое излитие околоплодных вод.
Классификация
По времени развития: - первичное (18-25недель); - вторичное (после 26 недель).
Диагностика многоводия
- Жалобы.
- Анамнез.
- Физикальное обследование.
- Инструментальные методы исследования.
- Лабораторные методы исследования.
- Консультация специалистов.
· Характерные жалобы:
- Снижение двигательной активности плода (за счет уменьшения свободного пространства в полости матки);
- Характерная симптоматика может отсутствовать.
· Анамнез: уточняется наличие этиологических факторов.
· Физикальное обследование:
- Легкая доступность пальпации частей плода;
- Недостаточная динамика прироста высоты дна матки;
- Головка плода прижата;
- Подвижность плода ограничена;
- Плодные оболочки натянуты на головке плода;
- В плодном пузыре – скудное количество ОПВ.
· Инструментальные методы исследования:
· Ультразвуковые методы оценки объема околоплодных вод:
- Субъективный метод.
- Оценка вертикального размера наибольшего водного кармана (по P.F. Chamberlain).
- Определение индекса амниотической жидкости (по J.R. Phelan).
При развитии маловодия отмечаются следующие критерии, характерные для субъективного метода:
- Приближенность стенок матки к телу плода;
- Ограниченная подвижность конечностей плода;
- Узость эхографических контуров околоплодных вод.
Величина наибольшего вертикального кармана при маловодии не превышает 2 см:
- 1 - 2 см – незначительное маловодие;
- 0,5 - 1,0 см – умеренное маловодие;
- менее 0,5 см – абсолютное маловодие.
Величина индекса амниотической жидкости (сумма 4 наибольших водных карманов в четырех квадрантах матки) при маловодии не превышает 5 см:
- 4 - 5 см – незначительное маловодие;
- 2 - 4 см – умеренное маловодие;
- менее 2 см – абсолютное маловодие.
При абсолютном маловодии частота перинатальной смертности повышается в 13 раз!
· УЗИ плода – определение аномалии развития плода (преимущественно мочеполовой и дыхательной систем плода).
· ТВУИ – для оценки цервикальной длины для определения риска преждевременных родов;
· Ультразвуковая биометрия – для исключения ЗРП.
· Биофизический профиль плода – для определения состояния плода (сонографическое исследование поведения плода и объема амниотической жидкости).
· Кардиотокография – для уточнения состояния реактивности сердечно-сосудистой системы плода.
· Допплерометрическое исследование плодово-плацентарного кровотока, гемодинамики плода – оценка нарушения плодово-плацентарного кровотока (оценка средней мозговой артерии, пупочной вены и венозного протока).
· Кордоцентез - инвазивная пренатальная диагностика для определения кариотипа плода при выявлении на втором УЗИ-скрининге маркеров хромосомной патологии или ВПР плода в сочетании с патологией околоплодных вод.
· Лабораторные методы исследования:
- анализ крови на инфекции методом иммунофлюросценции: ТORCH – ЦМВ, токсоплазмоз, парвовирус, краснуха.
- бактериологический посев из цервикального канала с определением чувствительности флоры к антибиотикам.
· Консультация специалистов:
· консультация генетика – при маловодии и ЗРП для исключения вероятности аномалий плода,
· консультация неонатального хирурга – при выявлении ВПР;
· консультация эндокринолога – при сахарном диабете.
· для проведения инвазивной пренатальной диагностики необходимо получить информированное согласие родителей.
Дифференциальный диагноз: - задержка роста плода.
Тактика ведения беремменности:
- при постановке диагноза маловодия провести консультирование с пациенткой о возможных рисках осложнений и необходимости дополнительного обследования;
- обследовать на инфекции; обследовать плод на предмет ВПР;
- соответственно причине (плацентарная недостаточность, инфекции) развития маловодия проводить дальнейшее обследование и возможное лечение;
- при выявлении пороков развития плода и УЗИ маркеров хромосомной патологии - консультация генетика;
- при незначительном маловодии и удовлетворительном состоянии плода продолжить динамическое фетомониторирование и пролонгирование беременности до доношенного срока;
- в случае развития абсолютного маловодия и/или нарушения состояния плода и/или угрожающих преждевременных родов - госпитализация в стационар, профилактика РДС – синдрома плода.
- при патологическом состоянии плода показано экстренное оперативное родоразрешение.
- при умеренном маловодии при сроке гестации 34 недели и более и удовлетворительном состоянии плода показана подготовка родовых путей с последующим родовозбуждением методом амниотомии.
- при абсолютном маловодии показано срочное родоразрешение (при «зрелых» родовых путях и удовлетворительном состоянии плода по данным КТГ – возможна индукция родов, при «незрелых» и «недостоточно зрелых» родовых путях – целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения)
Тактика ведения родов:
- в родах показано проведение ранней амниотомии (во избежание отслойки плаценты);
- вести строгий контроль за состоянием матери и плода, при появлений показаний для экстренного родоразрешения перейти к операции кесарево сечение.
Дальнейшее ведение пациентки:
- перед планированием следующей беременности прегравидарная подготовка;
- обследование и лечение инфекционных заболеваний;
- здоровый образ жизни;
- исключение вредных привычек;
- консультация генетика.