Тактика ведения беременности

- Начинают лечение с консервативных мероприятий.

- Инфузионная терапия.

- Вводят 0,1% 1,0 атропина сульфата п/к. Через 40-60 минут ставят сифонную клизму.

- Одновременно производят эвакуацию желудочного содержимого, инфузионную терапию.

- Применение средств, стимулирующих перистальтику кишечника, беременным противопоказано из-за стимулирующего действия на тонус миометрия.

- Безуспешность консервативных мероприятий в течение 2 часов является основанием для операции.

- При явлениях перитонита, выраженных интоксикации и обезвоживании показано экстренное оперативное лечение.

- При установлении диагноза ОНК показано прерывание беременности в первой половине беременности.

- Сохраняющая терапия противопоказана.

- Оперативного родоразрешения следует избегать, если нет острой необходимости по акушерским показаниям.

- При вынужденном кесаревом сечении в условиях перитонита показано удаление матки.

- В послеоперационном периоде необходимо проведение антибиотикотерапии.

Острый холецистит у беременных

Острый холецистит – воспаление желчного пузыря, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры.

Шифр по МКБ-10

К80. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).

К81. Холецистит.

Эпидемиология

- Заболеваниями желчевыводящих путей страдают 3% беременных.

- У беременных по частоте показаний к хирургическому вмешательству острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита;

- Хронический холецистит обостряется во время беременности у 30–35% женщин.

- Частота холецистэктомии при беременности составляет 0,1–0,3%.

Классификация

По клиническому течению желчнокаменной болезни выделяют:

· Бессимптомные конкременты жёлчного пузыря.

· Неосложненный холецистит.

- Катаральный холецистит (калькулёзный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего.

- Деструктивный холецистит (калькулёзный или бескаменный), первичный или обострение хронического рецидивирующего (флегмонозный; гангренозный).

· Осложнённый холецистит.

- Окклюзионный (обтурационный).

- Прободной острый холецистит с явлениями местного или разлитого перитонита.

- Острый холецистит, осложнённый поражением жёлчных протоков.

- Острый холецистопанкреатит.

- Осложнённый пропотным жёлчным перитонитом.

Дисфункцию желчевыделительных путей разделяют на гипермоторную и гипомоторную.

Клиническая картина

- Боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в плечо; иногда боли носят тупой характер.

- Тошнота и рвота не приносят облегчения.

- В анамнезе, как правило, погрешности в диете (острые блюда, жирная пища и т.д.).

· При катаральной форме холецистита:

- интоксикация отсутствует,

- температура тела субфебрильная или нормальная.

- Симптомы раздражения брюшины локальные или отсутствуют;

- перистальтика активная, равномерная.

- Матка может периодически приходить в тонус, болезненности при ее пальпации нет,

- сердцебиение плода не страдает.

· При флегмонозной и гангренозной формах:

- состояние беременной ухудшается,

- выраженны болевой синдром,

- интоксикация,

- симптомы раздражения брюшины,

- ознобы, повышение температуры тела до 38°С.

- При наличии камней развиваются холангит, механическая желтуха.

- Могут появиться нерегулярные схватки без динамики в шейке матки.

- Ухудшение состояния плода.

Диагностика

- Наличие характерного анамнеза, клиники.

- Положительные симптомы Ортнера (поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге вызывает болезненность); Кера (боль на вдохе при пальпации правого подреберья); Мюсси (болезненность при надавливании над ключицей в месте хода диафрагмального нерва); Боаса (болезненность при надавливании пальцем справа от VIII-X грудных позвонков на спине).

- Данные лабораторных исследований информативны в динамике, т.к. нейтрофильный лейкоцитоз может сопровождать нормально протекающую беременность. В моче – уробилин, желчные пигменты. В биохимических анализах крови выявляется небольшое или умеренное повышение уровня билирубина, отмечается гиперхолестеринемия, несколько повышается активность АЛТ.

- Данные УЗИ.

Дифференциальная диагностика

- острый аппендицит,

- пиелонефрит,

- мочекаменная болезнь,

- при наличии желтухи – вирусный гепатит,

- ПОНРП.

Тактика ведения беременности

- Ведениебеременных с острым холециститом проводится совместно хирургом и гинекологом.

· Экстренная операция показана при:

1) остром холецистите, осложненном холангитом;

2) тяжелой форме острого панкреатита;

3) механической желтухе;

4) деструктивных изменениях стенки желчного пузыря;

5) остром холецистите с признаками разлитого перитонита;

6) при прогрессировании воспалительного процесса, несмотря на проводимое лечение.

· Консервативное лечение включает:

- Голод в течение 24-48 час.

- Инфузионную терапию (глюкозо-новокаиновую смесь, солевые растворы, коллоиды).

- Спазмолитики.

- Анальгетики.

- Антигистаминные средства.

- Антибиотики широкого спектра действия.

· Тактика в отношении беременности избирается индивидуально

- Родоразрешение следует проводить через естественные родовые пути с укорочением периода изгнания.

- Кесарево сечение проводится только по акушерским показаниям.

Острый панкреатит у беременных

Острый панкреатит – сложное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно - деструктивными изменениями поджелудочной железы.

Шифр по МКБ-10

К85. Острый панкреатит.

К86. Другие болезни поджелудочной железы.

Эпидемиология

- Острый панкреатит развивается относительно редко (один случай на 4000 родов).

- Острый панкреатит может развиться на любых сроках беременности, но чаще наблюдается во второй половине.

- Развивается преимущественно у женщин, страдающих хроническим холециститом и имеющих избыточную массу тела.

- Материнская смертность от острого панкреатита возрастает с увеличением срока беременности.

- Перинатальная смертность составляет 38%.

Классификация

По времени развития: - острый панкреатит; - хронический панкреатит.

Клиническая картина

- При остром отёке железы течение обычно более лёгкое, в случае геморрагического панкреонекроза – состояние больных крайне тяжёлое.

- В большинстве случаев заболевание начинается остро, с внезапного появления опоясывающих болей в верхней части живота или в области подреберья.

- Боли могут быть постоянными или схваткообразными, прогрессирующими. Нередко они настолько сильные, что вызывают болевой шок или сосудистый коллапс.

- Приступы болей могут сопровождаться тошнотой, рвотой, повышением температуры, симптомом раздражения брюшины, а также вздутием, болезненностью и напряжением живота.

- У 40% больных возникает желтушность кожных покровов и склер.

- В ряде случаев заболевание сопровождается неврологическими симптомами, головной болью, спутанностью сознания.

Диагностика

- В клиническом анализе крови определяется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение гематокрита.

- В биохимическом анализе крови отмечают развитие гипергликемии и гипокальциемии, повышение уровня ферментов поджелудочной железы.

- Данные УЗИ (поджелудочная железа увеличена в размерах пропорционально степени выраженности отёка. Эхогенность железы в фазе отёка снижена. При диффузном поражении неоднородность структуры железы определяется во всех отделах. Расширение панкреатического протока возникает при значительном отёке головки).