Диагностика острого аппендицита

· В ранние сроки беременности – не отличается от диагностики у небеременных, но и она бывает затрудненной: обилие жалоб у женщин в эти сроки приводит к тому, что им не уделяют должного внимания, объясняя имеющуюся клинику угрозой срыва беременности или ранним токсикозом.

· В поздние сроки беременности (после 20 недель) исследование проводят в положении больной на левом боку. При этом у беременных наблюдается несколько характерных для аппендицита симптомов:

- Симптом Менделя – в положении беременной на левом боку боль уменьшается, а при быстром повороте на правый бок – усиливается.

- Тазовый симптом Подоненко-Богдановой – при глубокой пальпации восходящей кишки при наличии аппендицита отмечается резкая боль в области таза или правой подвздошной области, ближе к лону.

- Симптом Тараненко – усиление болей в животе при смещении матки слева направо в положении больной на спине.

- Симптом Леннандера – разница между подмышечной и ректальной температурой до одного градуса и выше.

Дифференциально-диагностическими критериями, даже при отсутствии характерных клинических симптомов острого аппендицита, следует считать:

 1). регенеративный сдвиг нейтрофилов (влево) на фоне нормального или умеренно повышенного количества лейкоцитов;

 2). нарастание лейкоцитоза при исследовании лейкограммы в динамике;

 3). частота пульса выше 100 уд/мин в сочетании с лейкоцитозом выше 12,0×10⁹/л даже на фоне нормальной температуры;

 4). многократная рвота, несоответствующая сроку гестации;

 5). вторичность появления схваток, несоответствие болевой реакции характеру сокращений матки, отсутствие динамики со стороны шейки матки при длительных болях, трактуемых, как родовые;

 6). отсутствие патологических изменений при исследовании органов мочевыделительной системы (УЗИ, анализы мочи, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточника);

 7). боли при смещении матки в любую сторону, при пальпации через влагалищные своды, боли при движении правого бедра (появляются, как правило, при генерализации процесса).

Тактика ведения беременности

- Любая форма острого аппендицита, в том числе, осложнённая перитонитом, не является показанием к прерыванию беременности.

- Принцип хирургической тактики: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.

- Высокая летальность у беременных диктует необходимость проведения операции даже при легко протекающих, затухающих приступах острого аппендицита.

- В любом случае риск операции для матери и плода несравненно меньше, чем развитие осложненных форм аппендицита.

- До 16 недель беременности следует выполнить лапароскопическую аппендэктомию;

- Антибиотикотерапия.

- Сохраняющая терапия при наличии показаний на сроке гестации менее 34 недель.

       Тактика ведения родов

- При катаральном / флегмонозном аппендиците – способствовать быстрому родоразрешению, затем произвести аппендэктомию;

- При любой форме острого аппендицита в условиях патологических родов следует производить одномоментно кесарево сечение, аппендэктомию, дренирование брюшной полости;

- При гангренозном аппендиците и поздней постановке диагноза в конце периода раскрытия / изгнания, следует бережно завершить роды, а затем прибегнуть к лапаротомии.

Острая непроходимость кишечника

Острая непроходимость кишечника (ОНК) – комплекс патологических состояний, причина возникновения которых – нарушение пассажа кишечного содержимого.

Шифр по МКБ-10

К56. Паралитический илеус и непроходимость кишечника.

Эпидемиология

- При беременности встречается чаще и летальность при этом значительно выше, чем у небеременных;

- Частота составляет один случай на 40 000-50 000 родов.

- У 70,0% женщин данную патологию выявляют во II-III триместрах беременности; реже – в I триместре (15,5%); значительно реже – при родах и в послеродовом периоде.

- ОНК у беременных характеризуется неблагоприятным прогнозом для матери и плода (летальность составляет 35-50%, мертворождаемость – 60-75%).

Классификация

По патогенезу развития:

· Динамическая (функциональная) ОНК:

- Спастическая форма.

- Паралитическая форма.

· Механическая ОНК:

- Странгуляционная непроходимость (заворот, внутреннее ущемление).

- Обтурационная непроходимость.

- Смешанные формы странгуляционной и обтурационной непроходимости (инвагинация, спаечная непроходимость).

Клиническая картина

- ОНК беременных развивается постепенно, начинаясь с задержки стула и газов, растяжения толстой кишки, которое впоследствии распространяется и на тонкую кишку.

- Затем присоединяется «каловая» рвота, явления перитонита.

- Прерывание беременности на ранней стадии заболевания может способствовать излечению женщины консервативными методами.

- При необходимости хирургического вмешательства беременность в первой половине следует прервать, иначе эффекта от проводимого лечения не будет.

- Степень выраженности клинических симптомов зависит от уровня непроходимости, отсутствия или наличия сдавления сосудов и нервов брыжейки, от времени с начала заболевания, от срока беременности. Чем выше непроходимость, тем тяжелее она протекает.

- При преобладании сдавления вен некроз кишки развивается быстрее (за 1-2 часа) и проявляется острейшими болями из-за нарастающего отёка и имбибиции стенки кишки кровью.

· Начальный период ОНК длится 12 часов, для него характерны:

1) внезапно развившиеся резкие боли в животе;

2) задержка газов и стула;

3) рвота;

4) кишечные шумы.

· Вторая фаза заболевания длится 12-36 часов, в клинике преобладают гемодинамические нарушения:

1) боли носят постоянный характер;

2) асимметрия живота;

3) выраженное вздутие кишечника;

4) частая обильная рвота;

5) рентгенологически – горизонтальные уровни в кишечнике;

6) симптомы нарушения функции паренхиматозных органов (полиорганная недостаточность).

· Поздний период ОНК – «период исхода» – состояние больных крайне тяжёлое, практически безнадёжное. На фоне высокой лихорадки, «каловой рвоты» и нарастающих симптомов перитонита больные погибают.

Диагностика

- Основывается на данных анамнеза (перенесенные операции, ранения, воспалительные процессы).

- На ранних сроках беременности основывается на выявлении асимметрии живота, волн перистальтики, прощупывании вздутых петель кишечника, "шума плеска", феномена падающей капли, данных рентгенологического исследования.

- При поздних сроках беременности из-за изменения топографических взаимоотношений органов брюшной полости визуальные симптомы стертые, боли не имеют четкой локализации, что приводит к затруднениям в диагностике ОНК.

- Характерными следует считать многократную рвоту, тахикардию, снижение АД.

Дифференциальная диагностика:

- акушерские осложнения (ПОНРП, разрыв матки и т.п.);

- другие заболевания группы «острого живота»;

- механический и динамический варианты ОНК.