Первичная хирургическая обработка ран

Под первичной хирургической обработкой ран понимается хирургическое вмешательство по первичным показаниям и направленное на удаление поврежденных тканей, патологического субстрата раны (инородных тел, вторичных снарядов и т.д.), т.е. удаление питательной среды для микрофлоры; стенками раны становятся живые ткани, способные активно противодействовать развитию микробов, подавлять их жизнедеятельность с помощью фагоцитоза и защитных гуморальных факторов. Вторая задача операции направлена на устранение анатомического дефекта, восстановления функции органа. Таким образом, задачами первичной хирургической обработки являются:

- достижение максимально быстрого заживления раны;

- восстановление анатомического дефекта и функции органа.

Н.И. Пирогов считал необходимым "превратить рану ушибленную в рану прорезанную". Известный хирург Годье справедливо утверждал, что "обработка раны – это целая наука". В этой науке едва ли не самое сложное и трудное – суметь правильно определить разумные пределы вмешательства и, прежде всего, масштабы иссечения раны. Первичная хирургическая обработка раны вовсе не означает стерилизации раны ножом. Стремясь к радикализму при обработке, врач должен соотнести свои задачи с характером раны, ее топографией, состоянием оперируемого и т.д.

Хирургическая обработка эффективна тогда, когда она выполняется в ранние сроки, одномоментно и исчерпывающе. В полевых условиях это далеко не всегда возможно, нередко эту операцию приходится делать в поздние сроки и расчленять. Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 часа после ранения, отсроченной, если она выполняется до 48 часов после ранения, поздней, если раненый оперируется позже 48 часов. Выполнение отсроченной и поздней хирургической обработки является вынужденным, вызванным тем, что очень трудно произвести хирургическую обработку в ранние сроки при одномоментном поступлении большого числа раненых.

Показания к первичной хирургической обработке ран:

общие:

- значительный масштаб разрушения тканей;

- огнестрельные переломы конечностей;

- раны с продолжающимся кровотечением;

- раны сильно загрязненные землей и т.д.

- раны зараженные ОВ, РB;

специальные показания:

- раны живота;

- раны черепа;

- раны груди и т.д.

Противопоказанием к первичной хирургической обработке является травматический шок (временное и относительное противопоказание) и агональное состояние.

Не подлежат первичной хирургической обработке:

- касательные поверхностные ранения;

- ранения точечные, без повреждения кости и сосудов;

- мелкие, поверхностные, множественные, «шпигованные» (Труэта).

Процент раненых, не подлежащих первичной хирургической обработке, доходит до 30.

Решение о необходимости хирургической обработки раны принимается после осмотра раненого со снятием повязки и уточнения диагноза повреждения.

Для выполнения полноценной первичной хирургической обработки огнестрельной раны необходимо достичь полного обезболивания. Несомненно хорошие условия для оперативного вмешательства создаются при своевременном многокомпонентном наркозе, однако местная анестезия сохраняет свое значение, особенно в условиях массового поступления раненных. Местная анестезия обеспечивает автономность работы хирурга, однако большие затраты времени ограничивают ее применение, она малопригодна при операциях на органах груди, живота, таза.

Перед операцией необходимо сбрить волосы вокруг раны, кожу очистить бензином, эфиром и обработать спиртом и йодом. Техника операции не терпит стандарта, так как приемы, используемые при этом, зависят от вида ранения, расположения раны, ее размеров, длины и проекции раневого канала и т.д.

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны как оперативное вмешательство включает шесть этапов.

Первый этап – рассечение раны – производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины.

Послойно скальпелем рассекается кожа, подкожная клетчатка и фасция. Очень важен этап рассечения фасции – фасциотомия. На конечностях фасция рассекается за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента конечности, дополняется поперечными разрезами – Z-образная фасциотомия для декомпрессии мышечных футляров. Затем рассекают мышцы по ходу волокон, ориентируясь на направление раневого канала.

Второй этап – удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, обрывков одежды, свободно лежащих костных отломков. Можно использовать промывание раны антисептическими растворами. Глубоко располагающиеся инородные тела, требующие для их удаления значительного повреждения тканей, оставляются до этапа специализированной помощи. На этапе квалифицированной хирургической помощи не подлежат удалению инородные тела, расположенные возле магистральных сосудов и нервов, в глубине жизненно важных органов, для удаления которых требуется сложный дополнительный доступ.

Третий этап – иссечение нежизнеспособных тканей, то есть иссечение зоны первичного некроза и части зоны вторичного некроза (зоны молекулярного сотрясения), где ткани сомнительной жизнеспособности.

Иссечение тканей осуществляется послойно с учетом различной устойчивости тканей к повреждению. Кожа достаточно устойчива к травме, поэтому ее иссекают экономно. Подкожная клетчатка мало устойчива к повреждению, легко подвергается инфекции, поэтому ее иссекают до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция очень устойчива к повреждению, поэтому ее иссекают экономно, те участки, которые потеряли связь с подлежащими мышцами. Мышцы являются той тканью, где разрушающее действие снаряда выражено максимально. Ножницами необходимо удалить нежизнеспособные мышцы: бурый цвет, не сокращающиеся и не кровоточащие.

Четвертый этап – операции на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях, на органах таза, на магистральных сосудах, нервах, сухожилиях и т.п.

Пятый этап – дренирование раны – создание условий для оттока раневого отделяемого. Различают пассивное и активное дренирование. Самый простой – пассивное дренирование через одну толстую и пучок полихлорвиниловых или силиконовых трубок. Иногда можно осуществлять через тонкий дренаж орошение раны. Эти методы используют при лечении неушитых ран.

Если рана ушита (на этапе специализированной помощи), можно осуществить активную аспирацию раневого содержимого по Ридону, или приточно-отливное дренирование.

Шестой этап – закрытие раны. Первичный шов после первичной хирургической обработки раны не накладывается. Исключение составляют: поверхностные раны волосистой части головы, мошонки, полового члена. Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, раны живота, первичный шов накладывается на послеоперационные раны, использованные для доступа вне зоны ранения.

Ранения быстролетящими снарядами отличаются особенно тяжелыми повреждениями мышц, костей, суставов, кровеносных сосудов, нервов. Хирургическая обработка в этих условиях превращается в серьезную, большую и трудоемкую операцию, требующую от врача глубокий теоретических знаний, знания топографической анатомии и практических навыков оперативной хирургии, общего хирурга и травматолога.

К элементам восстановительной хирургии, которые могут быть выполнены по ходу первичной хирургической обработки, следует отнести восстановление проходимости крупных магистральных сосудов, повреждение которых может привести к омертвению конечности, (шов, аутовенозная пластика, применение сосудистых протезов).

Эта операция должна проводиться в ранние сроки после ранения (3-6 часов). Противопоказанием к восстановлению целостности сосуда служит выраженная контрактура мышц ниже места повреждения артерии. В некоторых случаях возможно восстановление нервных стволов, сухожилий.

Обобщая все сказанное, необходимо при производстве первичной хирургической обработки соблюдать следующие принципы:

1) Обязательно полное иссечение всех нежизнеспособных тканей.

2) Все действия должны выполняться осторожно, точно, ловко.

3) Крупные кровеносные сосуды должны быть быстро восстановлены.

4) Все инородные тела должны быть удалены, но не следует терять время на поиск металлических осколков, удаление которых требует большого рассечения тканей.

5) Небольшие костные фрагменты, не связанные с костью или надкостницей, должны быть удалены.

6) Хирургическая обработка сухожилий производится лишь в пределах разрушенных волокон. Восстановление сухожилий не обязательно при хирургической обработке боевых ранений.

7) Производится тщательный гемостаз.

8) Проводятся повторные орошения раны физиологическим или антисептическими растворами.

9) Кровеносные сосуды, нервы и сухожилия при завершении хирургической обработки должны быть укрыты по возможности мягкими тканями.

10) Синовиальная оболочка или капсула сустава должна быть ушита.

11) Глубокие раны дренируются через контрапертуры.

12) Чаще необходимо применять фасциотомию для профилактики послеоперационных отеков.

13) Рана дренируется марлевыми тампонами, введенными рыхло.

14) Раны после обработки не ушиваются. Исключением являются:

раны лица;

раны груди при открытом пневмотораксе;

раны головы;

раны суставов;