Как я понимаю и веду Балинтовские группы

А.А. Чечик (психолог, психотерапевт, вице-президент Балинтовского общества, член консультативного совета Международной Балинтовской федерации IBF, член правления Гильдии психотерапии и тренинга (Санкт-Петербург))

 

На этой странице в дополнение к тому, что описано в остальных рубриках раздела «Балинтовские группы», я хочу описать Балинтовскую работу так, как я её понимаю и как на основе этого понимания веду Балинтовские группы. Во многом я опираюсь на приведённые в эпиграфе высказывания Балинта. Этот текст описывает работу с любой по составу группой: врачей, психологов, социальных работников, педагогов и т.д. или смешанной группой. Чтобы упростить восприятие текста, я не пишу в каждом случае врача/психолога/социального работника/педагога и пациента/клиента/ученика, его/её, хотя подразумеваю это.

Технология, на которой работает Балинтовская группа, создавалась психоаналитиком Майклом Балинтом специально для анализа профессиональных проблем врачей, возникающих в процессе профессиональной коммуникации с пациентами.

Здесь, на мой взгляд, важным является то, что Балинт был выдающимся психоаналитиком и рабочий процесс, хотя и в замаскированном виде, – принципиально психоаналитический [3] (Балинтовская работа – работа с неосознанным). «Я смотрел на предлагаемый рассказ как на сон» – говорил Балинт, – «а мысли рассказывающего врача, как и комментарии и идеи участников группы, трактовал как свободные ассоциации» [4]. Причём, это психоаналитический подход со всеми его «прелестями»: такая работа длительна, и в ней приходится преодолевать сопротивление. Как аналитически ориентированный терапевт, я считаю, что предметом обсуждения Балинтовской группы должны быть следующие неосознанные моменты коммуникации: личностный смысл и значение происходившего с врачом и пациентом [5] (например, что происходило, и зачем приходил пациент), «слепые пятна», иррациональные и неосознанные установки и ожидания, эмоции врача и пациента; реакции (умолчания, эмоции и телесные ощущения) возникающие под воздействием психологических защит, переносов и контрпереносов [3]; дезадаптивные роли врача [2].

Другим важным моментом является то, что группа занимается анализом проблем в профессиональной коммуникации, а не занимается психотерапией и не углубляется в личные проблемы участников, это позволяет (вместе с работой лидера) создать атмосферу высокой защищённости. На это обращает особое внимание Arthur Trenkel в докладе на 6-ом Международном Балинтовском конгрессе: «Решающей, на мой взгляд, является атмосфера в дословном смысле слова, то есть пространство, допускающее возможность дышать свободно, что позволяет осуществлять выборы, а этим добиваться изменений. Неискажённое предвзятостью пространство, «terrain vague» по Pierre Bernachon, также является одной из основ нашей работы [7]».

Группа занимается только анализом проблем профессиональной коммуникации. Если же говорить о решении проблем, то они решаются, но опосредованно, без консилиума или «мозгового штурма», без советов или оценок, за счёт внутренней работы самого рассказчика: осознания, изменения отношения, стереоскопического, а точнее, «полископического», рассмотрения ситуации. Балинтовская группа представляет комфортные стимулирующие условия для этой работы. Обсуждение случая в Балинтовской группе ведётся в рамках запроса, без углубления в личность рассказчика, без оценок, советов и поиска «единственного правильного решения», то есть, избегается всё то, что может быть воспринято как агрессия и вызвать срабатывание психологической защиты. Чёткие и ясные правила работы, простая последовательность действий уменьшают неопределённость и, соответственно, тревогу. Всё это тоже вносит существенный вклад в атмосферу защищённости и безопасности.

Атмосфера Балинтовской группы является жизненно важным условием работы группы и одновременно одним из основных отличительных признаков именно этой – Балинтовской работы.

Два основных инструмента Балинтовской работы – процессы, происходящие в Балинтовской группе: Анализ и Поддержка.

Слово «research» в переводе с английского значит: (научное) исследование; изучение; изыскание; исследовательская работа; тщательные поиски.

Анализ направлен на выяснение незамеченных рассказчиком составляющих коммуникации, смыслов, значений, причин, установок, ожиданий и эмоций, реакций, которые могут свидетельствовать о развитии переноса и контрпереноса. Анализ как исследовательский инструмент создаёт давление, без которого невозможно преодоление сопротивления и осознание до того неосознанного. Балинт писал, что участнику Балинтовской группы необходимо «мужество для признания своей глупости». Но избыточное давление приводит к срабатыванию психологических защит и защитному поведению, что блокирует дальнейшее продуктивное обсуждение случая.

В процессе балинтовской работы происходит «резонанс» бессознательного участников и появляется вызванная рассказанным случаем продукция: фантазии, ассоциации, образы и метафоры. Обсуждение этой продукции в группе вызывает дополнительные ассоциации, смыслы и значения. Это позволяет отстраниться от привычного, однозначного, «предвзятого» представления о себе, своей врачебной роли и миссии, Пациенте и Медицине и увидеть происшедшее с других точек зрения, обогатив этим свои представления, навыки и опыт.

Дополнительным источником информации становится «параллельный процесс» – ситуация в группе, когда рассказчик идентифицируется с пациентом, а группа или её часть – с врачом. Осознание эмоций рассказчика и части группы, идентифицировавшихся с пациентом, а также эмоций части группы, идентифицировавшейся с врачом, позволяет получить дополнительную информацию о составляющих коммуникации данного случая.

Существенным моментом в Анализе является отказ от профессионального жаргона. Во-первых, даже разные школы под одним и тем же термином понимают несколько разные вещи, не говоря уже о разных направлениях психологии, психотерапии и медицины. Во-вторых, так легко, отстранившись, спрятаться за терминами, профессиональным жаргоном и не заметить истинных эмоций, вызванных происходящим обсуждением, и его истинного значения. По описанию одного из участников групп, которые вёл сам Балинт, важная составляющая в работе Майкла Балинта была в «… мужестве отказа от любого профессионального жаргона, да и от участников он постоянно требовал говорить на простом, конкретном языке. У меня вызывало мучения и даже иногда раздражение то, что Балинт игнорировал интересную, а возможно и точную интерпретацию, задавая вопрос, а что именно подразумевает говоривший под словами “депрессивный”, “истеричный”, “шизоидный”, “нарцисстичный” и т. д. Но в результате таких вопросов мы вынуждены были обратиться к своим собственным переживаниям, начиная понимать, насколько сильно отличается наше личное видение от какой-либо предвзятой истины. А одновременно начинали становиться понятными чувства и представления, прежде всего, страхи, возникающие на пороге между внутренним и внешним, то есть, между субъективным восприятием и попыткой рассказать об этом в понятной форме» [7].

Поддержка способствует улучшению эмоциональной атмосферы в группе, помогает переносить Анализ, позволяет поднять самооценку, осознать и принять то, что вытеснялось. Однако избыточная Поддержка (особенно при скрытом запросе только на поддержку со стороны рассказчика) в ущерб Анализу мешает рефлексии и осознанию того, что вызвало беспокойство и заставило вынести на обсуждение именно этот случай коммуникации с пациентом.

Баланс между Анализом и Поддержкой ещё один из инструментов лидера, в каждом конкретном случае необходим тот или иной перевес одного из процессов. Это зависит от толерантности рассказчика, особенностей случая и группового процесса. В некоторых ситуациях это напоминает проход между Сциллой и Харибдой. Если рассматривать круги (шаги) работы Балинтовской группы, то Анализ более выражен на круге вопросов и фантазий, а Поддержка вначале во время рассказа и в конце – на круге «шеринга» участников, причём в этом кругу она может быть очень сильной и при этом не мешать нормальному Балинтовскому процессу.

Слово «training» в переводе с английского значит: воспитание, обучение, тренировка.

В Балинтовской группе участник претерпевает, как писал Балинт, «небольшое, но существенное изменение личности». Он обучается новым индивидуальным подходам и реакциям в противовес привычным, защитным, давно сложившимся стереотипам реагирования в эмоционально значимых ситуациях общения с пациентами, расширяет репертуар отношений и точек зрения.

Одним из навыков, которые нарабатываются в Балинтовской группе, является двухфазный процесс, описанный Энид Балинт [1], – идентификация, а потом отстранение и объективный анализ. Этот навык позволяет участнику группы сопереживать рассказчику или его пациенту, а потом, основываясь на своих эмоциях, делать предположения о возможных проблемах в коммуникации, а врачу уже в условиях приёма лучше понять, что происходит с пациентом, наладить с ним контакт и плодотворное сотрудничество.

Другим полезным в повседневной работе навыком является умение слушать пациента и слышать не только то, что рассказал пациент, но и то, что он опустил, о чём умолчал, обращать внимание на невербальную часть сообщения пациента. Более пристальное внимание к невысказанным причинам появления пациента и к его неоговорённым ожиданиям может развернуть приём с привычного русла и позволит решать действительно актуальные проблемы пациента, о которых он не мог, не считал возможным или не хотел говорить вслух.

Во времена Балинта лидером в группах был психоаналитик, который мог длительное время отстранённо молчать, а потом дать психоаналитическую интерпретацию текущего состояния группы или того, что происходило в групповом процессе или в жизни пациента. Позже лидер становится более активным участником групповой работы, который, наряду со своими функциями управления процессом и атмосферой, принимает участие в вопросах, фантазировании, обсуждениях [6]. Лидер, в моём представлении, является участником группы с особой зоной ответственности и полномочий. Он скорее фасилитатор, чем диктатор и основной функцией лидера является создание необходимой атмосферы обсуждения. При этом, в его руках сосредоточена вся полнота власти, необходимой для поддержания балинтовского группового процесса минимальной динамикой группы и соблюдения балинтовских групповых правил. Чем меньше использовать власть, тем «правильнее» течёт группа, хотя иногда необходимы решительные и энергичные интервенции для предотвращения или восстановления нормального Балинтовского процесса и его «атмосферы». С этой целью можно использовать интерпретацию группового процесса (например, при появлении тягостного ощущения безысходности и неопределённости у кого-либо из участников или у всей группы, напоминание о возможности идентификаций с участниками случая и развития «параллельного процесса» позволяет использовать анализ возникших «здесь и сейчас» эмоций для анализа ситуации «там и тогда» представленного случая). Временное «символическое» исключение рассказчика из круга позволяет ему «остыть» и несколько отстраниться от эмоционально значимой ситуации, увидеть её со стороны, в другом, до этого неожиданном ракурсе. Прекращение групповой динамики возвращением к запросу и случаю, переключение с конкуренции за правильное решение или точку зрения на множественность возможных дополняющих точек зрения, остановка избыточного «допроса» рассказчика, блокирование выхода за рамки запроса помогает восстановить атмосферу продуктивного балинтовского обсуждения представленного случая.

Немедленными результатами работы группы могут быть инсайты, осознание некоторых вытесненных или незамеченных составляющих коммуникации. Так как работа в группе требует существенной концентрации внимания, преодоления психологических защит и стереотипов, то многое из происшедшего и сказанного в группе ускользает от осознания и принятия. Но внутренняя работа продолжается и после окончания Балинтовской сессии. Часто при сдвоенных сессиях, в следующую сессию с другим рассказчиком и другим случаем, участник вдруг осознает то, что не успел или не смог осознать во время обсуждения своего случая. Этот процесс подспудно продолжается и между сессиями, постепенно приводя к тому самому «небольшому, но существенному изменению личности».

Литература:

1. Balint-Edmonds, E. The History of Training and Reaserch in Balint-Groups / Enid Balint-Edmonds // Journal of Balint Society. – 1984. – URL: http://www.familymed.musc.edu/balint/journal/85__trenkel.pdf4__enid.pdf

2. Clive, Balint Group Observations: The White Knight and Other Heroic Physician Roles / D. Brock Clive, Alan H. Johnson // Family Medicine. – 1999. – 31(6). – p. 404-8.

3. Kutter, P. Die Balint-Gruppe in Klinik und Praxis / P. Kutter // Springer-Verlag. – 1988. – vol.8. – P. 98-109.

4. Otten, H. Balintwork leads to Psychosomatic thinking and is an advantage to the well-being of patients and doctors / H. Otten. – 2002. – URL: http://www.balintinternational.com/balintwork.html

5. Salinsky, J. Balint Groups: History, Aims and Methods / J. Salinsky // 1997. – URL: http://familymed.musc.edu/balint/overview.html

6. Salinsky, J. How would you like your Balint? / J. Salinsky // Journal of The Balint Society. – 2004. – Vol. 32.

7. Trenkel, A. Основы, специфика и перспективы Балинтовской работы / A. Trenkel // Psychosomatische Medizin. – Schweiz.– 1984. – №5(12).

 

Приложение 2

 

Балинтовские группы – эффективный инструмент профессионального развития врачей [7]

В.А. Винокур (доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. Мечникова (Санкт-Петербург), президент Балинтовской Ассоциации, член консультативного совета Международной Балинтовской Федерации IBF)

 

Балинтовские группы, названные так по имени известного венгерского, впоследствии – английского, психоаналитика Майкла Балинта (Michael Balint, 1896–1970),возникли из семинаров для врачей, которые он проводил в Лондоне с 1950–х гг., с самого начала ориентируя свою работу не только на повышение эффективности работы врачей, прежде всего за счет улучшения их коммуникации с пациентами, но и на сохранение психического и физического здоровья самих врачей. «Наиболее часто применяемое в медицинской практике лекарство – сам врач. …Это предполагает, что, как и в случае применения любого другого лекарства, необходимо тщательно взвесить показания к назначению такого лечебного «средства», как врач, его дозы, ограничения в применении, наиболее удобные способы приема и даже возможные побочные эффекты» (M.Balint, 1957). За последние годы идеи М.Балинта, cтруктурирующие работу группы, получили существенное развитие, но некоторые принципиальные положения, связанные с технологией проведения балинтовских групп, остаются неизменными. Например, это относится к тому, что в обсуждении представляемых в группе случаев из врачебной практики акцент делается не на клиническом анализе, поскольку, по определению, «Балинтовская группа не для решений», а на различных особенностях и аспектах взаимоотношений врача с пациентом в рамках обсуждаемого случая, его реакциях на различные особенности этой ситуации. Последнее следует отнести к безусловным достоинствам балинтовской технологии, поскольку позволяет такой группе в своей работе успешно избегать борьбы, конфронтаций и многих других проблем, возникающих в группах, ориентированных на формальное решение. Например, балинтовская группа избегает развития такого хорошо известного в социальной психологии феномена, как «давление к среднему» (усреднения группового мнения в качестве решения после состоявшейся групповой дискуссии). Правило «Балинтовская группа – не для решений» предполагает не просто ограничение, а исключение советов в любом виде, какими бы мотивами они не объяснялись. Вполне естественно, что когда врачи испытывают трудности в решении определенной профессиональной проблемы, они обращаются к коллегам за советом, а тем, как и большинству людей, нравится чувствовать себя более компетентными и знающими, поэтому они охотно дают советы, нередко – с плохо скрытой критикой. Обратим внимание на то, что при обсуждении случая в группе ее участники принимают решения о том, как лучше, с их точки зрения, проводить лечение пациента, которого, кроме «заказчика», никто из них не видел, но при этом каждый всерьез считает, что понимает проблему лучше, чем тот врач, который провел с пациентом не один день. Поэтому они так легко впадают в опасность раздачи советов и рекомендаций, нередко считая себя просто компетентнее и мудрее, заодно получая возможность почувствовать свое превосходство и посостязаться с другими участниками группы за звание «самого умного». В этих случаях представляется абсолютно оправданной настороженность в отношении готовности некоторых врачей предлагать простые ответы на сложные вопросы медицинской практики. Вряд ли специалист может быть достаточно ответственным, когда предлагает решение априорно недостаточно ясной и поэтому нелегкой для решения ситуации взаимодействия с пациентом, которого он не знает. Этому хорошо соответствует замечание Карла Юнга: «Совет – это сомнительное лекарство, но, к счастью, не особенно опасное из-за его малой эффективности». Балинтовская группа помогает ее участникам ответить на вопрос, почему в общении с пациентами многие врачи часто игнорируют, вытесняют, подавляют в себе то, что они по разным причинам не в состоянии осознать в переживаниях, мотивах, ожиданиях, психологических защитах пациента, так же, как и своих собственных, связанных с разнообразными контрпереносами в отношении пациента. «Врач должен открыть в самом себе способность выслушивать у своих больных то, что им вряд ли всегда удается выразить словами, и поэтому он должен начинать с того, чтобы послушать такую речь у себя самого» (M. Balint, 1955). Это, по мнению Балинта, благоприятно влияет на формирование терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом. Группа помогает врачу создать и свою внутреннюю коммуникацию, научая его четче определять характер своих ролей, особенно неформальных и нередко противоречащих конвенциональной роли врача (например, строгого Родителя), эмоциональных переживаний и связанных с ними психологических защит. Очень часто чувства, которые врач выражает в группе, соответствуют тем чувствам, которые ранее, во время консультации, ему выражал пациент. Это явилось продуктивным продолжением представления о том, что «…Ни один врач не продвигается в своей работе дальше, чем ему позволяют собственные комплексы и внутренние сопротивления…» (З. Фрейд, 1910). Впоследствии Merton Gill дополнил это представление, отметив, что врач может отрицать, что он эмоционально негативно реагирует на пациента, но избежать такой неосознаваемой реакции ему не удастся. Поэтому врач, не осознающий сложной психологической и социальной природы ситуации профессионального взаимодействия, находится в тисках двойной иллюзии: о самом себе, как о «чистом экране», и о наивности своего пациента, который, по мнению врача, не замечает его эмоциональных реакций. Эта иллюзия не может не отражаться на эффективности коммуникации врача с пациентом, поэтому, чтобы понять чужие чувства и мотивы, врачу необходимо одновременно с их анализом лучше понять самого себя и увидеть нечто похожее в самом себе. Эта идея, реализующаяся в балинтовской группе, хорошо согласуется с тем, что более глубокое осознание человеком самого себя составляет основу любых корректных и доброжелательных отношений. Прогресс в процессе формирования таких отношений протекает циклично и к профессиональной деятельности врача это имеет прямое отношение:

• знания о себе активно помогают ему

• поддерживать уверенную, продуктивную и успешную профессиональную

• коммуникацию, а она в свою очередь

• является хорошим средством поддержания самооценки и уверенности в себе.

В системе подготовки врачей в европейских странах уже много лет акцент делается на изучении различных аспектов коммуникации с пациентами, компетентность в которой рассматривается как один из важнейших показателей профессионализма врачей. Проведенный опрос 1593 британских врачей (P. Shoenberg, 2005) показал, что самым важным в процессе обучения ими признано освоение навыков конструктивного взаимодействия с пациентами.

Группа успешно помогает врачу лучше понять своего пациента, который заслуживает небольшого пространства или «помещения» во внутреннем мире врача, в котором он стремится найти понимание и поддержку. Важнейшим аспектом в «идеологии» и, соответственно, технологии работы балинтовской группы является выражение эмпатии и поддержки друг другу, которые тесно связаны с атмосферой эмоциональной безопасности в процессе обсуждения представляемых случаев из практики участников. Процесс обсуждения в группе, который «запускается» свободно структурированным сообщением одного из участников группы с определенным запросом и который вызывает определенное эмоциональное вовлечение других участников, позволяет сделать более отчетливыми различные грани обсуждаемой ситуации нелегкого и напряженного, поскольку не во всем ясного взаимодействия в данных условиях у данного врача с данным пациентом в решении данной проблемы. Возникает новая картина этой коммуникации и новое представление о ее главных участниках, появляется новая мозаика, составленная из отдельных «камешков» (идей, ассоциаций и чувств участников группы). Можно использовать обратную аналогию и сравнить этот процесс с лучом света, проходящим сквозь стеклянную призму и распадающимся в результате на целую гамму цветов. Когда человек рассказывает нечто важное для себя не одному, пусть даже внимательному, слушателю, а сразу нескольким коллегам по работе, составляющим балинтовскую группу, отраженное от них «эхо» его собственных слов и переживаний становится для него «громче» и отчетливее, а значит, более осознанным и понятным. Технология работы балинтовских групп предполагает соблюдение вполне четких и ясных границ, но вместе с тем предполагает и достаточную степень гибкости внутри них. Именно гибкое использование богатого потенциала этой методики делает ее одним из самых эффективных инструментов супервизии врачей. В ней очень успешно осуществляется идея Чарльза Уорнера о том, что «…одно из прекраснейших свойств нашей жизни – в том, что невозможно искренне помогать другому, не помогая при этом самому себе». Во многих странах балинтовские группы стали активно использоваться в учебном процессе на различных этапах последипломного обучения психотерапевтов. Например, в США, Великобритании, Германии и др. странах балинтовские группы являются обязательной частью их подготовки в резидентуре (аналог клинической ординатуры в России). В СПбМАПО, в частности, на кафедре медицинской психологии, проведение балинтовских групп и обучение методике их ведения также стали одним из разделов программы всех учебных циклов усовершенствования врачей и клинических психологов. Включение этих групп в систему последипломной подготовки врачей-психотерапевтов в дальнейшем помогает им также значительно успешнее разрешать проблемы, связанные с хроническим профессиональным стрессом и «выгоранием». «Нелегко указать на кого-либо, кто стал бы несчастливым от того, что был невнимателен к происходящему в чужой душе. Но неизбежно будет несчастливым тот, кто не следит за движениями своей собственной души» (Марк Аврелий «Наедине с собой»). Как показывает многолетний мировой опыт, балинтовские группы позволяют успешно реализовать задачу, связанную с необходимостью превратить непрерывное профессиональное образование, в котором инициатором, исполнителем и проводником является преподаватель, наставник, супервизор при нередко очевидной пассивности самого слушателя, в непрерывное профессиональное развитие, в котором основное «действующее лицо» и исполнитель – сам врач. Это соответствует общемировой тенденции в подготовке и профессиональном усовершенствовании специалистов, работающих в здравоохранении и других помогающих профессиях.

 

Приложение 3

 

Совершенствование Балинтовской работы самой по себе*

А. Тренкель (доктор медицины, психиатр и психотерапевт FMH (Швейцария))

 

Теперь я хотел бы несколько более подробно обратиться к новой теме, к совершенствованию Балинтовской работы, причём я опять же особое внимание уделю традиционной Сильской неделе (обращаясь к её 20-летней истории). Речь будет идти о пути, на который мы там вступили, а также о последствиях и перспективах, открывшихся на таком пути.

Как уже было сказано во введении, в своё время Михаэль Балинт наделилил нас инструментом, с которым его коллеги обращались уже много лет, так что вначале нам пришлось навёрстывать упущенное время. С непрерывающейся помощью самого Балинта мы, по-видимому, довольно быстро овладели необходимым инструментарием. Но после смерти Балинта вначале у нас не оказалось достаточно сил для управления доверенным нам Балинтовским судном, чтобы достаточно надёжно держать правильный курс, не прибегая к искушения держаться поближе к какой-нибудь открытой для нас гавани. И только когда мы смогли почувствовать себя более уверенней, мы отважились приняться за серьёзную Балинтовскую работу, продолжая её там, где она была оставлена Балинтом. При этом каждый из команды руководителей ставил свои собственные акценты, хотя естественно никто из нас не предавал основную тему, открытый интерес к конкретным и специфическим отношениям между врачом и пациентом, как и не пытался заместить реальные отношения какими-либо конструкциями теоретического плана. Продолжить работу, не завершенную Балинтом, на наш взгляд означает, развивать и дальше его подход, который он созидал в своей последней исследовательской группе, а именно, прекратить наделять практических врачей адаптивными формами психотерапевтических методов (предварительно обкатанных в мастерской психиатра или психоаналитика). Как известно, все прежние попытки Балинта адаптировать уже имеющиеся техники так, чтобы их можно было безо всяких проблем включать в консультационную работу врачей-непсихиатров, оказались неудовлетворительными, почему и пришли к решению, сделать единственным рабочим психотерапевтическим средством феномены межличностных отношений, наблюдающиеся на встречах врача и пациента. Практически это означает, что как в группе, так и в кабинете приёма больных необходимо стараться сохранять открытую, свободную установку, которая бы «настраивалась» на любую информацию, получаемую от пациента, а ко всему этому одновременно необходимо пытаться повнимательнее воспринимать то, что возникает в самом лечащем враче, то есть мысли, ассоциации, чувства, ощущения, образы и фантазии. Необходимо пытаться, как можно больше отойти от привычной игры в вопросы и ответы, обращая вместо этого внимание на полную картину разворачивающихся взаимоотношений, и не только в вербальной области, но и в других психических измерениях, которые Балинт назвал «другим уровнем».

У меня нет никаких сомнений в том, что этот «другой уровень» межличностных взаимоотношений всегда существует там, где люди встречаются друг с другом, и что этот уровень сказывается всегда, даже если мы не обращаем на него внимания. С самого начала, находясь в лечебном кабинете, мы неизбежно находимся в поле другого уровня, так что никому не удастся ни ввести этот уровень во взаимоотношения врача и пациента, ни исключить. У нас существует только выбор, более или менее его воспринимать, и более или менее умело с ним обходиться, при чём это относится к любой медицинской специальности.

Если мы серьёзно отнесёмся к такому подходу, то тогда современный тренинг в форме Балинт-групп будет в основном направлен на то, чтобы осознаннее использовать свои собственные переживания в работе с пациентом для его лучшего понимания и для нахождения более адекватного ответа на его запрос. Искомая Балинтом «психотерапевтическая техника» для врачей-практиков оказывается тогда делом индивидуальным, и овладеть ею врач может только в Балинт-группе. Балинтовское разведение методов, «центрированных на пациенте» и традиционных методов, «центрированных на болезни», оказывается более значительным, чем думали раньше. Новая ориентация состоит не в простом смещении интереса на другой предмет, а, прежде всего в изменениях, происходящих в самом враче. Говоря другими словами: как только мы перестанем направлять всё наше внимание на «объекты», которые известны как болезни, а заинтересуемся миром переживаний пациента, то в тот же самый момент в игру вступят другие возможности познания, и совсем не те, которыми обладает не участвующий наблюдатель. Когда пациент начинает рассматриваться не только в качестве носителя болезни, врач перестаёт быть исключительно носителем знаний. Ему придётся сделать свою собственную личность профессиональным органом восприятия и научиться обращаться с ним соответствующим образом.

Это довольно значительная перестройка установок, возможная для врача-терапевта при участии в Балинт-группе. Речь идёт не о приобретении дополнительных знаний или овладении чёткой техникой ведения беседы, не о новом учении о болезнях, и не об общих правилах обращения с пациентом. Перестройка касается расширения и обострения возможностей врача, связанных с более надёжным использованием своих собственных антенн отношений, чтобы в результате этого научиться лучше обращаться с пациентом в возникающем поле межличностных отношений. Чем лучше такое удаётся, тем больше открывается специфическое пространство восприятия, которое позволяет открыться новому непривычному видению.

Это поле познания мы называем сегодня перспективой взаимоотношений и подразумеваем под ним межличностное, интерсубъективное «междуцарствие», которое переживается в форме разнообразных взаимодействий и которое может быть понято рационально лишь в отдельных своих аспектах. На мой взгляд, было бы слишком близоруким, рассматривать все происходящие в этом «междуцарствии» взаимодействия исключительно как «психические», или приравнивать нашу центрированную на пациенте установку профессиональному психологическому интересу. В психической области тоже можно отличать как центрированный на пациенте способ рассмотрения явлений, так и центрированный на болезни (напр. психиатрическая нозология, психоаналитическое учение о болезнях и т. д.), да и кто стал бы сомневаться, что в нашем теле могут переживаться значительные явления межличностных взаимоотношений.

Может показаться странным, и, тем не менее, работа с учётом перспективы межличностных взаимоотношений может приоткрывать специфические возможности для переживаний в теле. Michel Sapir в своё время опубликовал книгу, называющуюся «Soignant – Soigné: le corps à corps», в которой показал возможности понимания складывающихся взаимоотношений посредством телесной сферы, обращаясь специально к области общей терапии. Подход Sapir может помочь научить воспринимать взаимоотношения в качестве оригинального инструмента познания, а также позволяет нам критичнее относиться к обобщающим теоретическим выводам, и при необходимости ставить их под вопрос.

Перспектива взаимоотношений помогает немного размыть прежние ригидные, закоснелые, заученные представления, чтобы использовать их свободнее в работе с конкретным пациентом. Таким образом, мы приходим к своеобразному типу «целостности», которая возникает не в результате суммирования всем имеющихся знаний, а посредством обращения внимания на то, что Балинт назвал «другой уровень», а я пытаюсь сегодня представить как уровень межличностных переживаний. Включая соответствующие данные, все врачи (в том числе и специалисты) могут «целостно» работать в рамках своей специальности, не ставя под вопрос (или теряя) свою прежнюю профессиональную идентичность. Когда мы придерживаемся новой установки, становится ясно, что намного больше бед и страданий проявляется на языке тела, чем в незамаскированных психических проявлениях. Новым подходом существенно мешает овладеть традиционный образ человека, редуцированный до естественнонаучного объекта, и соответствующее понимание тела. Однако к счастью практику не нужно ждать пока традиционные науки о людях будут реформированы в соответствии с новейшими знаниями. Он может в любой момент начать более критично относиться к господствующим в медицине представлениям, и возможно ему даже удастся заметить, что практические знания в определённых важных областях отнюдь не всегда уступают сложившимся теоретическим концепциям. Таким образом, Балинт-группа приводит к определённому «ретушированию» профессиональной компетентности и самопознания практика. А ещё она позволяет существенно изменить широко распространённый образ ученика, навсегда и безнадёжно во всём уступающем учителю. Когда мы сможем воспринимать больного в его фактически-индивидуальном своеобразии, тогда изменится и образ врача. Мы знаем, что Балинт-группам в том виде, в котором они в течение двух десятилетий существуют и развиваются в Engadin, откуда Балинт-группы распространяются по всему миру, кое-где уже удалось существенно улучшить практику лечения. И как мы полагаем, Балинт-группы ещё далеко не утратили своей могучей силы.

 

 

Приложение 4

Таблица 1