Показания, методика проведения двухэтапной имплантации, порядок проведения ортопедического этапа

Показания:

· соматические заболевания

· вредные привычки (курение)

· низкая плотность кости

· плохой потенциал заживления

· необходимость увеличения размеров альвеолярного отростка (аугментация)

· пародонтальные факторы риска

Двухэтапная имплантация

Протокол, предполагающий установку конструкции в два этапа, наиболее распространенный. Для этой технологии используются разборные импланты, которые состоят из двух частей:

 

— внутрикостная (собственно имплант);

— надкостная (абатмен).

Алгоритм работы врача следующий:

1. На первом этапе выполняется разрез десны, осуществляется подготовка ложа, в него вкручивается имплантат, не имеющий наддесневой части, после чего десна ушивается, а имплант оказывается полностью изолированным.

1. На втором этапе выполняется повторный разрез, устанавливается формирователь, задача которого – сформировать ложе. Через 2-4 недели производится установка абатмента, а после этого изготавливается коронка.

Между первым и вторым этапом проходит от двух до шести месяцев, в этот период рекомендуется не нагружать десну.

 

В настоящее время предпочтение отдают двухэтапной методике имплантации винтовыми конструкциями, поскольку она способствует формированию успешной остеоинтеграции и их длительному функционированию. Двухэтапная методика имплантации обеспечивает наименьший риск осложнений.

Показания к применению винтовых и цилиндрических имплантатов:

· - концевые дефекты зубного ряда;

· - включенные дефекты зубного ряда;

· - полное отсутствие зубов;

· - одиночные дефекты;

· - наличие достаточного объема костной ткани (не менее 5 мм).

Этапы операции:

· - разрез по гребню альвеолярного отростка и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута;

· - коррекция гребня хирургической фрезой;

· - формирование костного ложа специальными сверлами со скоростью вращения 600-800 оборотов в минуту с нарастающим диаметром в последовательном порядке, начиная с направляющего сверла диаметром 2 мм и далее, не доходя 0,4-0,5мм до диаметра предполагаемого к установке имплантата; например, при установке винтового имплантата диаметром 4,2мм используют последовательно сверла диаметром 2мм; 2,8мм; 3,2мм; 3,8 мм;

· - введение в ложе внутрикостной части винтового имплантата ниже уровня альвеолярного гребня на 1,0-1,5мм;

· - введение винта-заглушки с целью предотвращения врастания тканей во внутренний резьбовый канал имплантата;

· - ушивание слизисто-надкостничных лоскутов наглухо простыми узловыми или матрацными швами.

 При дефиците костной ткани ее объем может быть восполнен с помощью костно-пластических операций. Операции костной пластики могут предшествовать имплантации (остеопластический материал с мембраной закрывается слизисто-надкостничным лоскутом на период регенерации) или проводиться одномоментно с имплантацией, что чаще всего используется при непосредственной имплантации и операции синус-лифтинга.

  К преимуществам двухэтапной методики относятся:

· - плотный контакт имплантата с костной тканью и отличная первичная фиксация;

· - отсутствие контакта с полостью рта;

· - хороший функциональный и эстетический результат после протезирования;

· - отсутствие необходимости препарировать соседние зубы.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДВУХЭТАПНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Основное отличие протезирования при двухэтапной имплантации заключается в том, что при изготовлении рабочей модели используют лабораторные аналоги имплантатов и специальные детали для переноса положения имплантата из полости рта на техническую модель - оттискные трансферы (оттискные головки).

Оттискные трансферы бывают двух видов:

1. Для закрытой ложки: для получения оттиска используют стандартную или индивидуальную ложку. После выведения оттиска трансферы остаются прикрученными к имплантатам. Их снимают и устанавливают в оттиск.

2. Для открытой ложки: для получения оттиска используют индивидуальные ложки с отверстиями для специальных трансферов с винтовой фиксацией к имплантатам либо эти отверстия изготавливают в стандартных ложках. Трансферы для этого метода имеют длинные фиксирующие винты, которые выходят через отверстия после наложения ложки. После отверждения оттискного материала фиксирующие винты выкручиваются, и оттиск выводится из полости рта, при этом трансферы остаются в оттиске.

1. Выбор метода получения оттиска: для 1-2 имплантатов (можно открытый или закрытый), более двух имплантатов предпочтительнее метод открытой ложки.

2. Примерка стандартной ложки или изготовление и припасовка индивидуальной ложки.

3. Фиксация трансферов к имплантатам.

4. Получение оттиска - двухкомпонентными или монофазными массами.

5. Прикручивание лабораторных аналогов имплантатов к трансферам в оттиске.

6. Изготовление рабочей модели с десневой маской.

7. Выбор головки имплантата, препарирование (индивидуализация)

 

 

Особенности получение рабочего оттиска. Методика «открытой» и «закрытой» ложки при получении рабочих оттисков. Характеристика применяемых оттискных материалов.

Метод открытой ложки

Метод открытой ложки используется для снятия оттиска при установке множественных и единичных имплантатов при их непараллельном положении.

Для этой методики используется персонализированная микро-перфорированная ложка, покрытая адгезивным веществом (например, поливинил силоксаном), которая находится под грузом трансфера.

Трансфер состоит из металлического трансфера и направляющего винта.

При снятии оттиска этим методом на имплантат (или аналог) надевают трансфер и фиксируют направляющим винтом. Далее в оттискной ложке фрезеруют отверстия для винта.

Оттискная ложка заполняется оттискным материалом. Этот материал дополнительно распределяется вокруг трансфера для плотной фиксации в оттиске.

После полимеризации оттиска винт раскручивают, а ложку вынимают из полости рта.

К зафиксированному трансферу присоединяется аналог имплантата, который частично покрывают десневой маской. После этого формируют модель протеза из супергипса.

Это позволяет зафиксировать точное положение имплантатов и получить точное изображение рельефа мягких тканей.

Для снятия оттиска методом открытой ложки используются такие материалы:

• Гипс
• Цинк-оксид эвгенольная паста
• Термопластичный компаунд
• Альгинатные и другие эластичные материалы разной вязкости
• Полиэфирные
• Полисульфидные

Основные преимущества методики:

• Позволяет сделать оттиск при установке множественных непараллельных близко расположенных имплантатов
• Точность слепков выше, чем получаемых методом закрытой ложки
• Понижает уровень деформации материала для оттиска
• Устраняет необходимость замены опор для зубных протезов в соответствующем месте в оттиске

Основные недостатки:

• Длительное время подготовки и проведения процедуры
• Необходимость широкого раскрытия рта, что невозможно при патологии височно-нижнечелюстного сустава
• Более высокая вероятность развития рвотного рефлекса при проведении процедуры

Открытая ложка. Прямой метод переноса трансфера

Позволяет, как зарегистрировать место расположения имплантатов, так и отобразить контур мягких тканей. При необходимости передачи информации о расположении внутреннего шестигранника используют трансферы с шестигранником. При отсутствии такой необходимости используют трансферы для открытой ложки без шестигранника. При использовании открытой ложки трансфер остается в оттиске после выведения последнего из полости рта. Для получения оттиска изготавливают индивидуальную оттискную ложку или модифицируют стандартную таким образом, чтобы в проекции имплантатов были отверстия для беспрепятственного ввода винтов. Винты, фиксирующие трансферы для открытой ложки на этапе изготовления оттиска, удаляют через отверстия в ложке после застывания материала. Затем оттиск выводят из полости рта вместе с находящимися в нем трансферами

После формирования отверстий наружную поверхность слепочной ложки необходимо закрыть для того, чтобы слепочная масса не вышла за пределы слепочной ложки (наиболее часто применяются лейкопластырь или пластинка воска). Далее следует дождаться полного затвердевания слепочного материала. После чего фиксирующий лейкопластырь или воск удаляют с наружной поверхности ложки. Перед извлечением слепочной ложки из полости рта, необходимо выкрутить и извлечь фиксирующие винты из слепочных трансферов. К расположенным в оттиске трансферам присоединяют аналоги имплантатов и отливают из гипса рабочую модель, расположение аналогов в которой полностью соответствует положению имплантатов в полости рта пациента. В зависимости от разных фирм – производителей также возможны и другие виды снятия слепков: с уровня стандартного абатмента закрытой ложкой, с уровня винтового абатмента открытой ложкой, с уровня шарикового абатмента закрытой ложкой и др

Метод закрытой ложки

Метод закрытой ложки используется для формирования оттиска при установке единичных имплантатов, которые расположены параллельно друг другу (угол наклона не должен превышать 15°).

Для этой методики используется стандартная оттискная ложка и трансфер, который состоит из трех элементов:

• Металлический трансфер
• Ортопедический винт
• Пластиковый колпачок

Для получения слепка методом закрытой ложки на имплантат (или аналог) вкручивают слепочный колпачок. После этого в рот вставляют оттискную ложку с нанесенным адгезивным материалом. Когда материал затвердеет, оттиск удаляют, оставляя колпачок во рту. После удаления колпачок откручивается и вставляется в оттиск.

Для снятия оттиска методом закрытой ложки используются такие материалы:

• Гипс
• Цинк-оксид эвгенольная паста
• Термопластичный компаунд
• Полисульфидные материалы
• Силиконы

Основные преимущества метода:

• Быстрая установка
• Трансферы для использования методики закрытой ложки короче. Это позволяет использовать их в дистальных участках челюсти, а также у пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава

Основные недостатки метода:

• Не подходит для снятия оттиска с множественных имплантатов
• Противопоказано, если имплантаты не параллельны друг другу (угол наклона больше 15°)
• Возможность повредить оттиск при повторной вставке колпачка

Закрытая ложка. Непрямой метод переноса трансфера Метод непрямого получения оттиска позволяет не только регистрировать положение имплантата, но и отобразить особенности мягких тканей. Ориентацию внутреннего шестигранника имплантата определяют при использовании абатмента 3 в 1 вместе с винтом с шаровидной шляпкой или любого трансфера с шестигранником (для закрытой ложки). Если позиция шестигранника не имеет значения при изготовлении протеза, используют трансферы без шестигранника для получения оттиска с помощью открытой ложки. При получении оттиска закрытой ложкой непрямой трансфер после выведения оттиска остается в полости рта

Клинико-лабораторные этапы ортопедического лечения металлокерамической коронкой с опорой на имплантат. Основные и вспомогательные материалы, используемые при протезировании метало керамическими коронками с опорой на имплантатах.

Клинические этапы	Лабораторные этапы
1. Получение предварительных (анатомических) оттисков с обеих челюстей, отливка моделей
	2. Изготовление индивидуальной ложки для получения рабочего оттиска
3. Припасовка ложки, получение рабочего (функционального) оттиска, определение центральной окклюзии
	4. Отливка рабочей модели, фиксация моделей в аргикулятор
	5. Подбор и фрезерование абатменгов
	6. Моделировка каркаса протеза
	7. Литье, обработка каркаса, припасовка каркаса на модели
8. Припасовка каркаса в клинике, выбор цвета облицовки
	9. Нанесение облицовки
10. Припасовка протеза в клинике

            

Планирование протезирования с использованием имплантатов при полном отсутствии зубов. Балочное крепление протезов. Телескопическая система фиксации. Съемные протезы с опорой на два имплантата посредством замкового кнопочного фиксатора.

Съемные протезы с опорой на два имплантата посредством замкового шаровидного кнопочного фиксатора Два имплантата со сферическими головками являются простым и экономически эффективным методом фиксации съемных протезов. Два имплантата со сферическими ретенционными элементами должны располагаться таким образом, чтобы создать опорную линию необходимой длины для предупреждения вращения протеза вокруг сагиттальной оси. Замки в виде шарика и муфты на двух имплантатах показаны для улучшения фиксации уже существующих пластиночных съемных протезов у пожилых пациентов с ограниченными способностями адаптации к новому протезу. В данной ситуации сферические головки имплантатов предпочтительнее, чем, например, балочная система, одиночно расположенные замковые крепления более сложной конструкции и т.п.

Клинико-лабораторные этапы изготовления съемного протеза с опорой на шаровидные имплантаты

I клинический этап (рис. 43 – 49):

Далее производят снятие слепка с челюсти – антагониста

На данном этапе также принимается совместное решение с пациентом о размере, цвете, форме искусственных зубов.

I лабораторный этап (рис.50 – 58):

II Клинический этап:

1. Примерка восковой композиции полного съемного протеза в полости рта на челюсти.

2. Выверение контактов.

3. Проверка правильности определения центрального соотношения челюстей, плотности прилегания протеза.

II Лабораторный этап:

1. Замена воска на пластмассу (возможно применение различных методов полимеризации пластмассы).

2. Обработка съемного протеза, шлифовка, полировка, формирование отверстий на внутренней стороне протеза соответственно шаровидным имплантатам для выхода избытка пластмассы после последующей клинической перебазировки (рис. 53)

 

После полимеризации пластмассы протез извлекают из полости рта и производят его обработку, шлифовку и полировку.

ПРИМЕНЕНИЕ МАГНИТНОЙ ФИКСАЦИИ

СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

Магнитная фиксация отличается относительной простотой в практическом применении. Однако такой способ улучшения фиксации часто требует большего пространства, чем сферические головки имплантатов. К тому же степень магнитной фиксации нельзя регулировать. Известно, что

магниты плохо стабилизируют протез при наличии горизонтальных, сдвигающих сил. В результате это приводит к недостаточной фиксации протеза.

Из магнитов для указанных целей наибольшее применение нашли неодим-железоборные и самарий-кобальтовые магниты. Пара магнитов величиной с копейку может развивать притяжение до 250 граммов. Фиксирующие магниты припаивают или приваривают лазером к специальным головкам имплантатов или же располагают в толще базиса съемного протеза.

Особенности магнитного крепления:

1. Снятие слепков, определение центрального соотношения челюстей и изготовление полного съемного протеза на рабочую челюсть (согласно стандартной методике).

2. Выкручивание формирователей десны

3. Установка на имплантаты воспринимающей части магнита с давлением 30-35 н/см

Далее проводится окончательная фиксация съемного протеза в полости рта на челюсти.1 Также на данном этапе необходимо дать пациенту рекомендации по ношению и уходу за протезом.

БАЛОЧНОЕ КРЕПЛЕНИЕ ПРОТЕЗОВ

Несъемная балочная конструкция шинирует от 2 до 4 имплантатов и обеспечивает очень хорошую фиксацию съемного протеза по сравнению с кнопочной фиксацией, особенно если введение имплантатов возможно лишь в передних отделах альвеолярной части нижней челюсти. Балка может нести дополнительные замковые и телескопические фиксирующие элементы. Кроме того, консольное расширение может быт

ь дополнено балкой так, чтобы протез опирался только на имплантаты, предотвращая сдавливание слизистой оболочки под базисом протеза. Благодаря хорошей фиксации протеза на балке можно уменьшать границы базиса.

Основным недостатком в применении балочных конструкций считают потребность в большом объеме места, необходимом для балок, что часто является проблемой не только клинической, но и технической. Изготовление съемного протеза с балочной фиксацией, процедуры ухода за протезом, такие, как перебазировка или замена дефектной матрицы, технически более сложны, чем для одиночных аттачменов.

I клинический этап (рис. 62-63):

 

Для большей надежности слепочные трансферы необходимо связать между собой с применением беззольной пластмассы. Далее проводят снятие слепка с челюсти – антагониста и определение центрального соотношения челюстей (также по ранее изготовленному восковому базису). На данном этапе также принимается совместное решение с пациентом о размере, цвете, форме искусственных зубов.

II клинический этап (рис. 67-68): Проводят припасовка балки в полости рта и рентгенологический контроль плотности прилегания к абатментам, коррекцию промывного пространства, проверку фиксации на винты (рис. 67-68). Далее проводят снятие слепка вместе с балкой с рабочей челюсти

III клинический этап:

1. Установка абатментов и балки на имплантаты.

 2. Примерка восковой композиции съемного протеза в полости рта на челюстях.

3. Проверка правильности определения центрального соотношения челюстей, плотности прилегания протеза.

III лабораторный этап:

1. Замена воска на пластмассу

2. Обработка съемного протеза, шлифовка, полировка.

IV клинический этап:

1. Установка абатментов с давлением 30-35 н/см.

2. Припасовка и фиксация балки (возможны различные методы фиксации: цементная, винтовая и др.).

3. Наложение съемного протеза в полости рта на балку.