Основная цель терапии

Данные, собранные в ходе оценочного семейного интервью, и оценки первых восьми компонентов семейного диагноза входят в девятый компонент семейного диагноза – основную цель терапии. Терапия, базирующаяся на теории семейных систем, независимо от того, какова клиническая природа проблемы, всегда руководствуется двумя главными принципами: (1) уменьшение тревоги будет ослаблять проявление симптомов и (2) повышение уровня дифференциации будет улучшать адаптивность. На начальном этапе терапия в большинстве случаев ориентирована на уменьшение уровня тревоги. С уменьшением тревоги в ходе терапевтического процесса основное терапевтическое усилие концентрируется на одной задаче – способствовать дифференциации Я. Большинство семей, проходящих психотерапию, будут переживать уменьшение тревоги и ослабление симптомов. У меньшего числа семей будет происходить некоторое изменение базового уровня дифференциации. Основная цель терапии касается тех проблем и взаимоотношений, работа над которыми (как полагает психотерапевт на основе оценки) будет наиболее конструктивной с точки зрения уменьшения тревоги в семейной системе и повышения базового уровня дифференциации. В процессе терапии эта цель может изменяться.

Семья с высоким уровнем тревоги имеет тенденцию слишком сильно концентрировать свое внимание на тяжелых, эмоционально напряженных проблемах. Если клиницист систематически пересматривает все те сферы взаимоотношений, которые могут порождать проблемы, это не только помогает ему находиться на определенной дистанции от семейного «помешательства», но и помогает членам семьи отстраниться от текущих проблем и стать эмоционально менее реактивными. После изучения и обследования текущих и прошлых событий в истории ядерной семьи и семейных систем в целом у терапевта должны появиться определенные идеи в отношении факторов, повышающих уровень тревоги в семье. Если какую-то роль в этом играют недавние события и процессы взаимоотношений в одной или обеих расширенных семьях, то основное внимание в начале терапии можно уделить именно этим сферам. Если родительские семьи, по мнению терапевта, не влияют на уровень тревоги ядерной семьи, основным объектом внимания в начале психотерапии должен стать процесс взаимоотношений в самой ядерной семье. Если выяснится, что внешние события и процессы, не связанные с семейными системами, представляют важность и оказывают влияние на уровень тревожности ядерной семьи, то, естественно, именно эти сферы станут объектом внимания в начале психотерапии.

Оценка эмоционального процесса в ядерной семье оказывает влияние на решения о том, что должно быть объектом терапевтического внимания и каков должен быть подход к решению существующих проблем. Если основным механизмом «связывания» тревоги является сверхвовлеченность в проблемы одного ребенка, для родителей будет исключительно полезно разобраться со своими эмоциональными привязанностями в родительских семьях. Эмоциональная вовлеченность родителей в отношения с ребенком может быть слишком интенсивной и сложной, поэтому ее невозможно продуктивно исследовать, если ограничивать свое внимание только взаимоотношениями родителей друг с другом и со своим ребенком. В треугольнике мать-отец-ребенок присутствует множество автоматических, неподконтрольных процессов, которые не позволяют ситуации измениться. Независимо от того, насколько кардинально родитель стремится изменить свое поведение в этой триаде, это может оказаться достаточно трудным делом. Если внимание родителя сдвинется с данного основного треугольника на расширенную семейную систему, он может получить новую информацию и начать по-другому осмысливать свои установки и поведение. Это в конце концов поможет ему изменить взаимоотношения со своим супругом и с ребенком. Эмоциональная гибкость семьи, сильно сконцентрированной на ребенке, может существенно возрасти в том случае, когда по крайней мере один из родителей начнет понимать, что его проблемные привязанности возникли еще в родительской семье. Если это начинают понимать оба родителя, то результаты оказываются еще лучше.

Если главным механизмом снижения тревоги в ядерной семье является привычка одного супруга приспосабливаться к эмоциональному давлению другого супруга, то супругам может быть противопоказана встреча на совместных сессиях. Когда один из супругов легко тушуется в присутствии другого, что он ничего не получит от совместной сессии. Более того, состояние «обезличенного» супруга может даже ухудшиться. С другой стороны, совместная сессия в ряде случаев может стать именно тем «форумом», на котором симптоматичный покорный супруг получит положительный импульс. Участие симптоматичного супруга в совместной сессии может помочь ему сформировать для себя представление и укрепиться во мнении, что он не является единственным человеком, у которого есть проблемы. Терапевт должен отдавать себе отчет в том, что совместная сессия может подорвать стремление члена семьи к изменению. Исключительно важно, чтобы клиницист отдавал себе отчет в интенсивности эмоционального процесса в семье, с которой он работает. Терапевту не нужно бояться эмоциональной напряженности, он должен ее признавать, принимать и относиться к ней спокойно и заинтересованно, как к реальному условию своей работы. Слабо адаптированный индивид или семья, действительно переживающие сильную эмоциональную напряженность, находятся в неопределенно-неустойчивом состоянии. В таких случаях терапевт должен быть более доступен для семьи, чем обычно. Люди, конечно, пытаются контролировать свою эмоциональную реактивность, но порой делать это очень нелегко. Когда терапевт уважает и ценит свою собственную эмоциональную реактивность, он способен относиться с пониманием и уважением к трудностям, которые испытывает семья при контроле ее реактивности. С другой стороны, терапевт должен остерегаться того, чтобы не попасться в ловушку ошибочного мнения, что люди не могут себя контролировать. В ряде случаев родители избавляются от своей тревожности, «разряжаясь» на ребенке и считая, что именно ребенок должен измениться (в поведении, отношениях и т. д.). Аналогичным образом один из супругов может снижать свою тревожность, разряжаясь на другом супруге. Такие люди твердо и настойчиво требуют от других, чтобы они изменились. Если терапевт принимает и разделяет такую установку, он сам становится частью проблемы. Члены семьи, пытающиеся справиться с действующими на них стрессорами, не всегда понимают, насколько их много и какова их природа. Систематическое рассмотрение и перепроверка того, что произошло и происходит, может дать людям основание для осознания того, насколько «перегружены» их эмоциональные состояния и взаимоотношения. Полезно также увязывать между собой чувства и факты.

Обычно терапия продвигается успешнее и быстрее, когда люди не слишком дистанцированы от своих родительских семей. Процесс терапии может тормозиться и застревать из-за того, что у людей прерваны связи со своими родительскими семьями, и может прогрессировать, когда один или оба супруга стремятся восстановить эти связи. Если супруг находится в фактическом разрыве со своей семьей и прилепился к семье своей жены, то его эмоциональная жизнь будет регулироваться реакциями на супругу и ее семью. До тех пор, пока супруг с прерванными семейными связями не станет предпринимать усилий к восстановлению контактов со своей семьей, он будет оставаться пленником своей эмоциональной реактивности. Полезными могут оказаться раздельные встречи с супругами, чтобы укрепить у супруга, оторванного от своей расширенной семьи, убежденность в том, что чем больше он занимается и разбирается со своим прошлым, тем больше крепнет надежда на изменение настоящего. Однако это не означает, что оторванный супруг будет много делать для налаживания связей со своей семьей или, по меньшей мере, начнет налаживать их немедленно; но будет обозначена программа действий, реализация которых, по мнению терапевта, может оказаться конструктивной. Люди обладают свободой выбора; но на терапевте лежит ответственность говорить и действовать так, как он думает и считает правильным. Обычно клиническая семья понимает полезность такого поведения.

Если терапевт работает с парой, у которой совершенно нарушены эмоциональные связи с родственниками из своих расширенных семей и которая не очень стремится их восстанавливать, то ему очень важно отчетливо это понимать. Человек с разрушенными эмоциональными связями часто убежден, что проблема, существующая в настоящем, может быть «излечена» без обращения к нерешенным в прошлом проблемам родительской семьи. Эта убежденность может быть перенесена на соответствующие ожидания семьи по отношению к действиям терапевта. Терапевт должен уметь «лечить» заявленную проблему в рамках существующей семейной ситуации. Если семья ожидает от терапевта именно этого, то он должен такую задачу ясно понять и занять определенную позицию, т. е. как-то отнестись к этим ожиданиям. Совсем не обязательно, чтобы терапевт начал настаивать на том, чтобы член семьи сконцентрировал свое внимание на взаимоотношениях со своей родительской семьей. Некоторые люди просто не способны это сделать; и даже те люди, которые на это способны, не всегда последуют таким советам. Людей не нужно обвинять и укорять за то, что они не хотят разбираться и восстанавливать прерванные взаимоотношения, но потенциальная цена этого нежелания должна отчетливо сознаваться как терапевтом, так и членами проблемной семьи. У людей, не восстановивших свои связи с прошлым, может наступить улучшение функционирования, но обычно это не полное «выздоровление», оно происходит медленнее и его результаты менее стабильны[42]. Иногда неспособность даже одного из супругов сосредоточить свое внимание на событиях и взаимоотношениях в родительской семье может полностью заблокировать хоть какой-то прогресс в психотерапевтическом процессе.

Оценка стабильности и целостности расширенных семей направляет внимание психотерапевта в нескольких направлениях. Порой для ядерной семьи это не совсем очевидно, но расширенная семья почти всегда является для нее потенциальным ресурсом. Для терапевта важно иметь сведения о ныне здравствующих членах расширенной семьи; он должен знать, где они живут, каково было содержание их взаимоотношений с ядерной семьей в прошлом и каковы эти взаимоотношения в настоящем. Может возникнуть впечатление, что один или оба супруга проблемной семьи не имеют вообще «никакой» расширенной семьи или «почти не имеют». Ни один из супругов не рассматривает родственные отношения как возможное средство решения своих проблем. Если терапевт сразу соглашается и принимает такую точку зрения, то расширенная семья скорее всего никогда и не станет таким средством. Поэтому для психотерапевта важно собирать факты, а не просто соглашаться с мнениями и предположениями изучаемой семьи. Семья, в которой человек родился и вырос, становится для него ресурсом тогда, когда он в нее возвращается: не для того, чтобы что-то получить от нее (поддержку, одобрение или благосклонное отношение), а для того, чтобы больше узнать о самом себе. Когда люди перестают стремиться изменить свою семью, тогда семья для них действительно становится ресурсом.

 

Технология циркулярного интервью (Змановсая, Е. В.)

 

Один из основополагающих законов семейной динамики - циркулярность семейных отношений. Простые физические явления следуют закону прямых причинно-следственных связей, например, снижение температуры воздуха ниже нуля градусов закономерно приводит к превращению дождя в снег. В отличие от этого сложные социальные явления не имеют однозначных причин и подчиняются закону круговой причинности.

Например, подросток не хочет учиться, поскольку считает, что у него плохие учителя, неинтересно преподающие свой предмет, а его педагоги, в свою очередь, не имеют энтузиазма, поскольку видят перед собой равнодушного нерадивого ученика. Этот процесс подкрепляется участием родителей, которые вносят свою посильную лепту в проблему, третируя сына за плохую успеваемость и тем самым усиливая его негативное отношение к учебе. Это отношение видят учителя, которые начинают еще хуже относиться к ученику, усиливающему свое сопротивление учебе, и т.д.

Понятие циркулярного взаимодействия оказывается тесно связано с феноменом замкнутого круга, который особенно тщательно изучался в рамках стратегической семейной психотерапии. Представители миланской школы семейной психотерапии (Мара Сельвини Палаццоли, Луиджи Босколо, Джанфранко Чеккин, Джулиана Прата), работающие с тяжелыми психическими расстройствами, предложили использовать метод циркулярного интервью (системной беседы), который впоследствии был расширен и распространен на все случаи работы с семьей.

Циркулярное интервью (от англ, circular interview) - форма терапевтической беседы, содержащая циркулярные вопросы и раскрывающая особенности семейного взаимодействия.

В отличие от прямых вопросов, принятых в индивидуальной терапии (Что вы чувствуете? Что это для вас значит? Что вы думаете о вашем муже?), циркулярные вопросы являются более адекватными и информативными для работы с личными отношениями.

В 70-е гг. прошлого века терапевты миланской школы предложили особый тип циркулярных (непрямых) вопросов, раскрывающих круговой характер взаимодействия. Первоначально главное внимание уделялось вопросам на установление различий: «Кто первым начал злиться?», «Кто больше всех расстраивается?», «Кто заметил проблему первым?» и т.д. Построение интервью вокруг различий, по мнению данных исследователей, является одним из наиболее эффективных способов раскрытия семейной коммуникации, поскольку в нарушенных семьях с патогенным гомеостазом существует запрет на какое-либо проявление индивидуальности.

Миланской школой были выделены следующие типы различий:

а) различия между людьми («Кто злится чаще всего?»);

б) различия в отношениях («В чем разница между тем, как отец относится к тебе и твоему брату?»);

в) различия во времени («Как изменилось его поведение в сравнении с прошлым годом?»).

Задавая циркулярные вопросы, специалист активно использует сравнительные категории, проясняющие различия: лучше - хуже, больше - меньше, раньше - позже, чаще - реже, сильнее - слабее и т.д. При этом акценты расставляются не столько на чувствах, сколько на действиях членов семьи по отношению друг к другу.

К наиболее известному виду циркулярных вопросов относятся так называемые триадические вопросы (о ком-то третьем), раскрывающие мысли, чувства и намерения другого человека. Например, мужа спрашивают: «А что думает сын о ваших ссорах с женой?»

Семейный терапевт также может попросить кого-нибудь из членов семьи прокомментировать, как он видит отношения между двумя другими людьми, например, сына могут спросить, что он думает про отношения между матерью и отцом, затем спросить мать, как она видит отношения между отцом и сыном, и т.д. Триадические вопросы раскрывают более или менее полную картину семейного взаимодействия и позволяют уйти от многочисленных семейных мифов.

Еще один тип циркулярных вопросов - вопросы в сослагательном наклонении: «если бы», «предположим», «возможно». Примеры: Как бы изменилась жизнь семьи, если бы ребенок выздоровел? А что бы было, если бы вы с отцом поговорили об этом? Если бы здесь был твой брат, что бы он мог сказать о тебе?

Различные семейные терапевты работают с разными вариантами циркулярного интервью. Например, Сальвадор Минухин отдавал предпочтение прослеживающим вопросам, раскрывающим специфический паттерн семейного взаимодействия: «Кто первым заговорил о разводе? Как отреагировал другой? Что в ответ подумал, сказал и сделал первый?» и т.д.

В настоящее время выделяют огромное количество различных видов системных вопросов. Обобщая опыт нескольких школ семейной терапии, можно предложить следующий перечень циркулярных вопросов, раскрывающих характер семейного взаимодействия:

• прослеживающие вопросы (кто первый, кто и что сделал затем, и т.д.);

• проясняющие вопросы (кто, что именно, когда, как и т.д.);

• вопросы на сравнение, выявляющие различия (лучше - хуже, больше - меньше, раньше - позже, чаще - реже, сильнее - слабее и т.д.);

• гипотетические вопросы или вопросы о формировании возможности (если бы так случилось, что...; что бы произошло, если...; предположим, что...);

• триадические вопросы (ответы о чувствах, намерениях, мыслях другого человека);

• вопросы на согласие - отрицание (кто согласен, кто не согласен, кто считает иначе, кто не хочет этого и т.д.);

• вопросы на классификацию, ранжирование и процентирование (оценить в процентном отношении);

• вопросы о видении проблемы (для кого это проблема, для кого это большая проблема, в чем для вас состоит проблема);

• вопросы, ориентированные на решение, - коррекционные (в каких ситуациях проблема не проявляется; что было бы, если бы проблема вдруг исчезла; что получается хорошо уже сейчас и т.д.).

Пример использования циркулярного интервью в работе с парой.

Молодая пара обращается к семейному консультанту с проблемой хронических скандалов. Каждый из партнеров уверен в неадекватности действий другого и отрицает свой вклад в проблему. Терапевт (Т.) предлагает описать последнюю (вчерашнюю) ссору.

Т.: С какого момента вчера началась ссора?

Ж.: Сразу после возвращения мужа с работы. Он вернулся уже не в духе, не поприветствовал меня, молча съел ужин и сразу засел за компьютер.

Т.: С чем вы согласны, а с чем не согласны с женой?

М.: Не согласен, что вел себя неадекватно, согласен, что не очень много говорил. Я смертельно устал на работе. Хотелось от всего отключиться... И вообще, зачем со мной разговаривать, когда видно, что я этого не хочу?

Т.: Согласны ли вы с тем, что ваш муж устал, и что вы сделали, когда он не стал разговаривать с вами?

Ж.: Думаю, усталость здесь ни при чем. Я тоже устала, но ждала его и надеялась на общение. Меня взбесило его полное игнорирование меня. Я разозлилась и ушла к подруге.

Т.: Что было дальше?

М.: Она знает, что я не переношу ее подруг. Она ушла, чтобы спровоцировать и наказать меня. Вернулась за полночь. Я был в бешенстве. Был жуткий скандал.

Т.: Как вы думаете, что привело в бешенство вашего мужа?

Ж.: Да, я ушла из дома, назло ему, не предупредив. Но он уже вернулся с работы взвинченный, ссора была неизбежна, даже если бы я никуда не ушла. В том-то и дело, что я бежала от скандала.

Т.: Складывается такое впечатление, что каждый из вас вчера сделал что-то, что привело к скандалу. Попытайтесь оценить в процентном отношении вклад (вину) каждого.

М.: Мои - 10%, ее-90%.

Ж.: Мои -30%, его - 70%.

Т.: Что входит в ваши 10 и 30%, что каждый из вас вчера сделал, чтобы скандал обязательно случился?

М.: Ну, если только то, что я не сдержался, вышел из себя... нужно себя лучше контролировать.

Ж.: Наверное, я была не права, что ушла ночью из дома.

Т.: Предположим, вам вчера удалось избежать скандала, как бы это выглядело?

М.: Это трудно представить... Ну, может быть: я пришел домой, жена покормила бы меня, сказала что-то хорошее, дала бы мне часик посидеть за компьютером, затем бы мы вместе посмотрели кино.

Ж.: Муж пришел бы домой с работы; прямо сказал, что устал; попросил часик его не трогать, посидел бы за компьютером, затем сделал бы мне комплимент и устроил романтический вечер.

Приведенный пример наглядно показывает, что циркулярное интервью гораздо в большей степени, чем прямые вопросы, помогает членам семьи понять их общие проблемы и достичь большего согласия. Наш собственный многолетний опыт работы с семьями позволяет говорить о том, что технология циркулярного интервью помогает успешно решать следующие терапевтические задачи:

• снизить тревогу, агрессию и сопротивление членов семьи;

• получить более полную и объективную информацию о семейных процессах в целом и каждом его участнике в отдельности;

• повысить открытость коммуникации и возможность получения обратной связи, сделать прозрачными (более понятными для всех) модели отношений;

• достичь «дерефлексии» - возможности для каждого члена семьи посмотреть на ситуацию глазами другого человека;

• выявить и проследить повторяющиеся цепочки взаимных действий;

• наглядно представить связь между конкретными действиями и их последствиями;

• оценить вклад каждого и повысить общую ответственность;

• вызвать положительные изменения в семейном взаимодействии. Технология циркулярного интервью признается ведущим методом работы с семьей. Циркулярные вопросы одинаково хорошо работают в рамках любой формы семейного консультирования и терапии, а также при индивидуальной проработке личных отношений. Они задаются семье на всем протяжении работы, направлены на решение широкого круга задач и являются специфической техникой для работы с семьей.