Функциональная жевательная пробаоснована на изучении способности обследуемого за установленное время из-

6—1303  

 мельчать пищу определенного размера,веса и консистенции. С. Е. Гельман (1932) сообщил, что при нормальнойзубочелюстной системе 5 г миндаля измельчают за 50 с до размера частиц, про­сеиваемыхчерез сито с отверстиями диаметром 2,4 мм. Для детей младше 8—9 лет припроведении жевательной пробы количество миндаля уменьшают до 2,5 г. И. С.Рубинов (1958) считал, что для разжевывания 5 г миндаля требуется большаянагрузка, чем при обычных условиях. Обследуемому предлагают разжевать 800 мгминдаля, что примерно равно массе одного ядра, до появления реф­лекса глотания,затем массу собирают в чашку, в которую для дезинфекции добавляют 5—10 капель5% раствора сулемы, проце­живают, остаток высушивают на водяной бане,просеивают и взве­шивают. Время жевания измеряют по секундомеру. Эта проба поз­воляетопределить процент разжеванной пищи и продолжитель­ность ее пережевывания. Приортогнатическом прикусе и интакт-ных зубных рядах ядро миндаля пережевывают за14 с. Е. М. Тер-Погосян (1972) выявила особенности функции жевания у детей впериод временного прикуса путем физиологических проб и масти-кациографии по И.С. Рубинову.

По данным 3. Ф.Василевской (1975), у детей 6—15 лет при дистальном прикусе эффективностьжевания снижена на 15—20%» при мезиальном на 15—30%, при открытом на 16—66,4%,при сформированном глубоком — на 24—54%.

Функцияглотанияв процессе жизни претерпевает изменения. Инфантильный тип глотаниянаблюдают от рождения до 2—3 лет. Соматический тип глотания в норме появляетсяв возрасте 2— 3 лет, т. е. после установления временных зубов в прикусе. Это пе­риодперехода от сосания к жеванию, поэтому во время глотания язык отталкивается отсомкнутых зубных рядов и небного свода, а не от губ и щек. Глотаниеобеспечивает перемещение пищевого-комка из полости рта через пищевод в желудок.Если сохраняется инфантильный тип глотания, то в результате неправильного поло­женияязыка и губ деформируются зубоальвеолярные дуги и на­рушается формирование прикуса.

Изучаютположение языка, губ, щек, подъязычной кости и зу-боальвеолярных дуг вразличные фазы глотания. Основным мето­дом статической оценки является боковаятелерентгенография го­ловы. При анализеТРГобнаруживаютгипертрофированные аде­ноиды и небные миндалины, обусловливающие переднеерасполо­жение языка, неправильную артикуляцию его кончика с окружаю­щимитканями, что вызывает нарушение функции глотания [Fran - kel R., 1961; Окушко В. П., 1965; Хорошилкина Ф. Я., 1970, и др.].Морфологические изменения строения и расположения твердых в мягких тканейчелюстно-лицевой области указывают и на функци­ональные нарушения.

Прителерентгенокинематографическом изучении положения языка при глотании егоспинку покрывают контрастным вещест­вом. При просмотре киноленты, пользуясьстоп-кадром, на боковой ТРГ головы измеряют расстояние между различнымиучасткам» языка и твердым небом при различныхфизиологических состояни-ях (покой, глотание). По графической методике,предложенной  Th. Rakosi(1964), делают 7измерений. На основании полученных данных строят график положения языка.

функциональная глотательная пробапроводится для изучения способности обследуемого проглатывать пищевой ко­мокили жидкость за определенное время непроизвольно или по команде. При нормальномглотании губы и зубы сомкнуты, мышцы лица не напряжены, отмечаетсяперистальтика мышц подъязычной области. Продолжительность нормального глотания0,2—0,5 с (жидкой пищи — 0,2 с, твердой — 0,5 с). При затрудненном глота­ниивозникает компенсаторное напряжение мимических мышц в области углов рта,подбородка, иногда дрожат и смыкаются веки, вытягивается шея и наклоняетсяголова. Отмечают характерное напряжение мимических мышц — точечные углубленияна коже в области углов рта, подбородка (симптом наперстка), всасывание губ,щек, нередко наблюдают толчок кончиком языка и последую­щее выбухание губы.

Клиническая функциональная пробапо R. Fran - kelи F. Faick(1966) предназначенадля определения нарушений положения спинки языка, изменений его расположения впроцессе ортодонтического лечения и при проверке достигнутых и отдален­ныхрезультатов. Пробу выполняют со специально изогнутыми проволочными петлями. Ихизгибают и припасовывают к модели верхней челюсти. При изготовлении петлименьшего размера ее круглый участок помещают по средней линии неба на уровневерх­них премоляров, большего размера — на уровне первых моляров. Концыпроволоки скручивают и изгибают по форме ската альвео­лярного отростка, затемперегибают между боковым резцом и клыком в сторону преддверия полости рта ивыводят из нее в об­ласти его угла. Ручку изгибают параллельно окклюзионной по­верхностизубных рядов так, чтобы ее передний конец был вдвое короче заднего. Послевведения готовой проволочной петли в по­лость рта больному рекомендуют сидетьспокойно, следят за тем, чтобы ручка не прикасалась к мягким тканям лица.Направление плоскости ручки регистрируют до и после проглатывания слюны. Поизменению ее положения судят о соприкосновении спинки язы­ка с твердым небомили об отсутствии навыков подъема языка. Успех ортодонтического лечения идостижение его устойчивых ре­зультатов в значительной степени определяютсянормализацией положения спинки языка. Исследованиями F. Faick (1966) под­твержденанеобходимость неоднократного проведения такой кли­нической пробы в процесселечения резко выраженных зубочелюст-ных аномалий.

Л и н гводи н а мом етр ия—определение давления языка на зубные ряды с помощью специальных приборов [Kydd W. L., 1956, 1957; Winders R. V., 1958]. Сила, с которойязык давит при гло­тании на зубные ряды, вариабельна: на передние зубы —41— '09г/см 2, на твердое небо — 37—240 г/см 2, на первые моляры —б*83

 264 г/см 2. Давление языкана окружающие ткани при глотании по команде в 2 раза больше, чем присамопроизвольном глотании [ Kydd W. L, 1962]. От распределениядавления языка на свод не­ба зависит форма последнего.

Электромиография позволяет установить участие в актеглотания мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенциаловпри сокращениях круговой мышцы рта не­значительна, а при сокращениях собственножевательных мышц значительна. При неправильном глотании наблюдают обратнуюкартину. Сделаны попытки электромиографического исследования языка при глотании[Кожакару М. П„ 1974]. Для изучения этой функции используют такжемастикациографию, миографию, мио-тонометрию и другие меетоды.

Функция речи.В процессе роста и формированиядетского ор­ганизма происходит становление речи. Зубочелюстные аномалии идеформации нередко приводят к неправильной артикуляции языка и губ. Однако невсегда бывает нарушено звукопроизношение. Около 30% таких детей говорятправильно [Subtelny L. D., 1962]. Нарушенияречи—гнусавость и косноязычие—наблюдают у детей с врожденным несращением неба,а также со сквозным одно- и двусторонним несращением губы, альвеолярногоотростка и неба.

Палатография—регистрация места контакта языка с неб­нымсводом при произношении различных звуковых фонем. Для этой цели применяютискусственное небо, которое готовят на мо­дели верхней челюсти из различныхматериалов: пластмассы, стен-са, воска, целлулоида. Поверхность пластинки,обращенную к язы­ку, покрывают черным лаком или припудривают индифферентнымпорошком (тальком, но не сахарной пудрой, которая может вы­зватьгнперсаливацию), вводят в полость рта обследуемого и при­жимают к небу.Обследуемый произносит предлагаемый звук. При этом язык касаетсясоответствующих участков неба, оставляя отпечатки. Далее пластинку вынимают изорта и изучают эти от­печатки.

Фотопалатография — получение фотографий «искусствен­ногонеба» с полученными отпечатками языка после палатографии. Для этой цели«искусственное небо» помещают на модель верхней челюсти. Применяю!фотостатическую методику съемки для воспро­изведения идентичных снимков доначала ортодонтического лече­ния, в его процессе, после его окончания и послелогопедического обучения. На негатоскопе перерисовывают схему на кальку. Затемсопос1авляют схемы идентичных палатограмм и анализируют по­лученные результаты.

По данным Л. Н. Чучалиной (1978), у 24,3% обследованных сзубочелюстными аномалиями звукопроизношение соответствует общепринятымфонетическим нормам, но контакт языка с окружа­ющими органами и тканяминеправильный, чаще при произноше­нии свистящих и верхнезубных звуков. Такоепроизношение назы­вают приспособительным или адаптационным. Расположение язы­канарушается в результате изменения формы и площади неба.

 Артикуляционный фокус смещается к переднемуучастку зубных дуг в связи с выдвижением языка.

Функциональная речевая проба — один из функци­ональныхметодов, позволяющий контролировать правильность звукопроизношения.Обследуемому предлагают произнести не­сколько звуков («о», «и», «с» «з», «п»,«ф») или слогов и следят за степенью разобщения прикуса и за положением кончикаязыка.

Для изучения физиологических аспектов речи применяют такжемастикациографию, электромиографию,электромиомастикацио-графию, рентгенокчнематографию, фонографию. Статическаяреги­страция отдельных элементов речи уступает место динамическим методам:изучению фоно- и кинограмм.

Функция дыхания.Различают носовое, ротовое исмешанное дыхание. При повышенной физической нагрузке возможно физио­логическоедыхание через рот. В остальных случаях ротовое ды­хание указывает на нарушениеэтой функции. Для ротового дыха­ния характерны несмыкание губ, исчезновениеотрицательного дав­ления в полости рта. Клинически это проявляется в отвисаницнижней челюсти, образовании «двойного подбородка», указываю­щего на глосоптоз,т. е. на опускание языка. Аденоидное выраже­ние лица свидетельствует о наличииротового или смешанного ды­хания. Оно характеризуется широкой спинкой носа,сглаженностью носогубных складок, узкими ноздрями, вялым взглядом и слегкаопущенным принужденным положением головы. Методы клиниче-"еского ирентгенологического исследования позволяют обнаружить механические препятствиядля носового дыхания: искривление но­совой перегородки, гипертрофию носовыхраковин, аденоидной ткани, небно-глоточных миндалин. При деформации верхней че­люстии «готическом небе» уменьшается объем полости носа, на­рушается пневматизациявоздухоносных пазух черепа. При этом воздушная струя слабо увлажняется иобогревается, что приводит к недостаточному бактериостатическому ибактерицидному дейст­вию слизистой оболочки полости носа. Такие больные чащестра­дают трахеитом и хроническим бронхитом.

Динамические методы исследования функции дыхания направ­ленына изучение способности организма задерживать дыхание, а также на оценку ЖЕЛпри различных физиологических состоя-ниях.

Ринопневмотахография позволяетопределить тип ды-уания в естественных условиях и одновременно исследовать функ­циювнешнего дыхания. Метод основан на применении серийно вы­пускаемого КазанскимНПО «Медфизприбор» пневмотахографа с интегратором [Демнер Л. М., Маннанова Ф.Ф., 1980] и предназна­ченного для изучения функции внешнего дыхания через рот.Загуб-ник заменен двухкамерной маской, дополнительно введен канал из­меренияпараметров носового дыхания. Горизонтальная резиновая перегородка внутризагубника образует 2 камеры для дыхания:

верхнюю через нос и нижнюю черезрот. Камеры соединяются при помощи двух резиновых трубок с расходомернымитрубками пнев мотахографа, где перепад давлениявоздуха при вдохе и выдохе в в тензоэлектрических преобразователях превращаетсяв электриче­ский сигнал, который усиливается, интегрируется по времени и по­даетсяодновременно на самописец и цифровое табло прибора.

При нормальномносовом дыхании колебания воздуха регистри­руют только на канале носовогодыхания. Это свидетельствует, что через рот воздух не проходит. При ротовомдыхании, наоборот, колебания воздуха отмечают на канале ротового дыхания. Присмешанном типе дыхания колебания регистрируют на обоих кана­лах одновременно.Можно вычислить частоту дыхания, разграни­чить фазы вдоха и выдоха, определитьих продолжительность и со­отношение. При смешанном типе дыхания можно сравнитьпара­метры дыхания через нос и через рот. После записи спокойного ды­хания вестественных условиях и определения типа дыхания изме­ряют параметры внешнегодыхания.

Ринопневмомастикоциография — способ определе­ния типадыхания с одновременной записью жевания [Демнер Л. М., Маннанова Ф. Ф., 1980].Для этой цели используют такую же двухкамерную маску, как приринопневмотахографии, которая при помощи трубок соединяется с капсулами Марея ис двумя писчиками. Произвольное дыхание регистрируется на движущейсямиллиметровой бумажной ленте электрокимографа. Одновременно на этой же лентезаписываются движения нижней челюсти при же­вании с помощью третьего писчика.Чтобы получить синхронную запись носового и ротового дыхания, а такжежевательных движе­ний нижней челюсти, 3 писчика, равные по длине, диаметру имас­се, устанавливают на одинаковом уровне. После достижения спо­койногодыхания и соответствующей его записи обследуемому предлагают пищевую пробу(орех, сухари, драже). Можно прикре­пить четвертую капсулу Марея и подвести кней трубку от грудной повязки, при помощи которой определяют движения груднойклет­ки во время дыхания (пневмограмма). По характеру кривых опре­деляют тип,частоту и характер дыхания на каждой фазе жевания.

Установлено, что нарушение носового дыхания снижает эф­фективностьакта жевания. При наличии механического препятст­вия в носу жевание становитсяаритмичным, неравномерным, про­исходит задержка дыхания, что может вызватьвременную гипок­сию. Это приводит также к проглатыванию плохо пережеваннойпищи, так как ребенок торопится, чтобы быстрее освободить рот для дыхания, очем свидетельствуют результаты жевательных проб у детей с затрудненным носовымдыханием.

Спирометрия позволяет исследовать функциональную спо­собностьлегочной системы. Предложены различные приборы для спирометрического и спирографическогоизучения функции дыха­ния. Цель исследования—определение емкости легких:жизненной, максимальной, остаточной, в состоянии физиологического покоя и послединамических нагрузок. Полученные результаты сравнивают с данными среднейнормы, учитывая пол, возраст, рост, соматиче­ское развитие обследуемого идругие факторы.

 При сагиттальных аномалиях прикусаЖЕЛ снижается по сравнению с должной в среднем на 524,5 мл. У 50% больных с рез­ковыраженными сагиттальными аномалиями прикуса ЖЕЛ умень­шается на 204 и больше,у лиц с дистальным прикусом в среднем на 615±213,5 мл (21,3±7%), с мезиальнымприкусом, в частности обусловленным врожденным сквозным несращением верхнейгубы, челюсти и неба, на 434± 158,9 мл (19,65%) [Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю.М., Цыпленков В. Г., Несулковский Н. А., 1970].

Дыхательная недостаточность приротовом дыхании у больных с сагиттальными аномалиями прикуса нередко приводит кусиле­нию сокращений миокарда и увеличению правых полостей сердца.Недостаточное поступление кислорода в организм и нарушениеокислительно-восстановительных процессов в результате уменьше­ния ЖЕЛ могутвызвать задержку соматического и психического развития ребенка.

Обзорная рентгенография груднойклетки при синусобронхопневмопатии позволяет определить изменения в лег­ких.Снимки получают с расстояния 2 м при максимальном вдохе обследуемого сзадержкой дыхания. Технический режим съемки подбирают индивидуально. При этомобнаруживают изменения, которые проявляются главным образом в нарушении архитектони­килегочного рисунка: в его диффузном усилении, обогащении и локализованномобеднении. Это связано с перибронхиально-пери-васкулярной инфильтрацией иэмфиземой. У детей старше 12 лет такие изменения выражены особенно четко. Внекоторых случаях их расценивают как симптомы хронической пневмонии.

Нарушения функции жевания,глотания, дыхания, речи влияют на тонус мышц, удерживающих нижнюю челюсть всостоянии фи­зиологического покоя. Изменение мышечного равновесия вчелюст-то-лицевой области отражается на формировании лицевого скеле­та, наразвитии и тонусе мышц шеи. В результате перераспределе­ния нагрузки нередкопроисходит искривление позвоночника, осо­бенно на уровне Ciii - iv. Изменяются положение подъязычной кос­ти, черепа по отношениюк позвоночнику, а иногда форма позво­ночного столба и грудной клетки [ Dujzings J. А. С., 1963; Fran - kel R., 1967; Хорошилкина Ф. Я.,Малыгин Ю. М., Несулковский Я. А., Цыпленков В. Г., 1970]. Нарушенная осанка всвою очередь создает условия для затрудненного развития грудной клетки ифункции легких.

Верхние дыхательные пути,пневматизированные кости черепа и легкие образуют с функциональной точки зренияединое целое-. Нарушение этой целостности характеризуется как слабость легоч­нойсистемы и называется синусобронхопневмопатией. Для ее ди­агностирования нередкотребуется комплексное исследование, про­водимое ортодонтом,оториноларингологом, педиатром и другими специалистами.

 

 

КЛАССИФИКАЦИИЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ

4.2.1. Доэнгелевский период

Первые попыткиклассифицировать зубочелюстные аномалииотносятся к XIX столетию. F. Kneisel(1836) описалнеправильное расположение передних зубов. Классификации, предложенные до началаXX века, были основаны на определении соотношений пе­редних зубов, что отражалоуровень ортодонтии того времени. Бо­лее глубокую трактовку понятия «норма» далв своей классифика­ции N. Sternferd (1902). Он различал физиологический и патологи ческий прикусы, нормальный прикусназвал ортогнатией, охаракте­ризовал физиологическую и патологическуюпрогнатию, а также прогению в зависимости от глубины перекрытия передних зубови наличия между ними сагиттальной щели. Предложенную им тер­минологию—ортогнатия,прогнатия, прогения—применяют и в на­стоящее время.

4.2.2. Энгелевский период

КлассификацияЭнгля.Е. Н. Angle (1889) различал 7 разновиднос­тей аномального положения зубов и акцентировалвнимание на со­отношениях не только передних, но и боковых зубов при нормаль­нойи патологической окклюзии. Нарушения смыкания зубных ря­дов автор определял помезиодистальному соотношению коронок верхних и нижних первых постоянныхмоляров, верхние первые постоянные моляры назвал «ключом окклюзии». По этомупризнаку он распределил аномалии прикуса на 3 основных класса. Класси­фикацияЭнгля не отвечает современным требованиям науки и практики, однако благодаряпростоте она стала господствующей. Ряд авторов [ Guiford S. Н., 1905; LischerВ. Е., 1926, и др.]стара­лись дополнить и уточнить эту классификацию, однако существен­ныхизменений они не внесли, а порой только осложняли ее.

4.2.3. Симоновский период

Накопление знаний остроении зубочелюстной системы, разновид­ностях ее аномалий, а также критикаутверждений о стабильности положения верхних первых постоянных моляровспособствовали от­бору новых более надежных критериев для морфологической диаг­ностикив ортодонтии [Van Loon,1916; Korbitz A.,1914; Simon P., 1919,1921, и др.]. Принципиально новой была классификация, предложенная Р. Simon(1919).

Классификация Симонаоснована на изучении расположения зубов, зубных рядов и челюстей по отношению клицевому скелету в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: орбитальной, франк­фуртскойи сагиттальной. С ее помощью характеризуют смещение отдельных зубов, группзубов или всех зубов одной челюсти или обеих, а также отклонения в величинеальвеолярных отростков и челюстей. Однако в классификации не учтены нарушенияфункций зубочелюстной системы и формы лица, сложна терминология. Ла­бораторнаяортодонтическая диагностика, в частности изучение гнатостатических моделейчелюстей, облегчает выявление морфоло­гических изменений.

Классификация Андрезена.Идеи Р. Simonнашлидальнейшее развитие в эстетико-морфологической классификации [ AndresenV., 1936], который разработалметод гнатофизиогнометрии и система­тизировал типичные формы профилей лиц внорме и при сагитталь­ных дисгнатиях. В зависимости от расположения п и gnотноси­тельно точки«централе», т. е. центральной точки, избранной для ориентации фотостатических снимковлица и гнатостатических мо­делей челюстей, определяют разновидности формы лица.Данная точка, как указал  G. Izard(1950),вариабельна Несмотря на не­достатки этой классификации, она способствоваларазвитию диф­ференциальной диагностики, поскольку была сделана попытка от­разитьвзаимосвязь формы лица и вида прикуса для учета эстети­ческих нарушений.

4.2.4. Боннский период

Применениеклассификации Р. Simon (1919) в практической рабо­те было затруднительным. Требовался новыйтеоретический подход для преодоления возникших проблем.

Классификация Канторовича.A. Kantorowicz(1932) по этиоло­гическим признакам различал эндогенные аномалии, обус­ловленныепреимущественно наследственными причинами (проге-ния, глубокий прикус,диастема), и экзогенные, вызванные глав­ным образом неблагоприятным влияниемокружающей среды (су­жение зубных дуг, искривление альвеолярного отростка,искривле­ние тела челюсти, задержка роста челюсти в связи с потерей зу­бов идр.).

Классификация Коркхауза[Korkhaus G., 1939]. Разработки A. Kanlorowicz(1932) и G. Korkhaus(1939) были объединены в. так называемую Боннскуюклассификацию зубочелюстных анома­лий. Разделение их по этиологическомупризнаку не нашло повсе­местного признания, так как этиологию установить невсегда воз­можно. Зубочелюстные аномалии могут быть следствием ряда фак­торов,как эндогенных, так и экзогенных, иногда сочетающихся друг с другом. Устранениепричин, вызвавших нарушение, не всег­да приводит к нормализации зубочелюстнойсистемы. В то же вре­мя лечение может быть успешным, когда этиология аномалиине­установлена.

4.2.5. Шварцевский период

Фундаментом длясоздания классификации данного периода по­служили исследования А. М. Schwarz(1958). Существеннымне­достатком большинства предшествующих классификаций была не­четкость прирешении вопросов дифференциальной диагностики.. Аналогичная клиническая картинапри сагиттальных, вертикаль­ных и трансверсальных аномалиях прикуса может бытьследстви­ем нарушения размеров и расположения зубов, размеров и формы зубныхдуг, величины их апикального базиса, размеров и соотно­шения челюстей,расположения челюстей в черепе, смещения ниж­ней челюсти. Для клиническойпрактики требовалось суммировать и систематизировать информацию с учетом ееважности для диф­ференциальной диагностики. А. М. Schwarz(1951) на основании-телерентгенографическогоисследования головы в профиль пред­ложил оценивать строение зубочелюстнойсистемы и ее положение в лицевом скелете после анализаданных кранио-, гнато- и профи-лометрии. Краниометрия позволила определить типлица индиви­дуума, что важно для последующего выяснения положения зубо­челюстнойсистемы в лицевом скелете. Гнатометрня давала воз­можность охарактеризоватьморфологические особенности зубоче­люстной системы. Профилометрия позволялаоценить профиль ли­ца и рассчитать его форму, которую можно получить врезультате лечения. Таким образом появилась возможность морфоэстетиче-скойдифференциальной диагностики зубочелюстных аномалий с их распределением назубоальвеолярные, гнатические и сочетан-ные разновидности.

4.2.6. Отечественные классификации

КлассификацияАгапова.Н. И. Агапов (1928), опираясь на основ­ные положения Е. Н. Angle, предложил различать 9видов зубоче­люстных аномалий. Каждый из них имеет несколько форм: измене­ниязубов (формы, структуры твердых тканей, величины, числа, прорезывания,положения, цвета), строения челюстей, аномалии прикуса. Эта классификацияполнее, чем классификация Энгля, она отразила многообразие клиническихпроявлений зубочелюст­ных аномалий, но была громоздка и имела сходные недостатки.

Классификация Катца.А. Я. Катц (1939, 1951) считал,что мор­фологическая характеристика зубочелюстных аномалий по Энглюнедостаточна, поэтому дополнил ее оценкой функциональных на­рушений. Сморфологической точки зрения эта классификация име­ла те же недостатки, что иклассификация Энгля. А. Я. Катцем (1951) предложено понятие «функциональнаянорма зубных ря­дов». Зубочелюстные аномалии охарактеризованы с позиции ихморфологического и функционального единства. Теорегические по­ложения былиоснованы на эмпирических умозаключениях, по­скольку в тот период не былиразработаны методики изучения функций отдельных мышц.

Классификация Бетельманаявилась дальнейшим шагомсисте­матизации зубочелюстных аномалий. В ней углублено понятие «•норма» вортодонтии. А. И. Бетельман (1956) считал, что делить виды прикуса с точкизрения морфологии на нормальные и анор­мальные не следует, целесообразнееопределять полноценность Функции (физиологические или патологические прикусы).Автор рассмотрел аномалии положения зубов и прикуса в трех направ­лениях:сагиттальном, вертикальном и трансверсальном. Достоин­ство этойклассификации—углубление дифференциальной орто-донтической диагностики. Наосновании изучения симптоматики сагиттальных аномалий прикуса упорядоченатерминология: «ди-стальный» и «мезиальный» прикусы распределены на формы, чтопозволило уточнить дифференциальный диагноз. Недостатки клас­сификацииБетельмана сходны с таковыми в классификациях Кат-Ца и Симона, в частности, вней недостаточно отражена этиология зубочелюстных аномалий.

 Классификация Калвелиса[Калвелис Д. А., 1957]основана на учете морфологических изменений зубов, зубных рядов и прикуса, атакже данных этиологии. Зубочелюстные нарушения распреде­лены на 3 группы:аномалии отдельных зубов, зубных рядов и при­куса. Признаки аномалий учтены сточки зрения их значения для практики, чтобы врач-ортодонт мог из большого ихколичества вы­делить наиболее важные и направить на них воздействие. Недос­татокэтой классификации состоит в недостаточном учете функцио­нальных нарушений взубочелюстной системе.

Классификация Курляндского[Курляндский В. Ю., 1957].Зубо­челюстные нарушения распределяются на изменения формы и рас­положенияз�бов, аномалии зубного ряда и соотношения зубных рядов (оценены по признакунедоразвития или чрезмерного роста челюстей и сочетаний с нормальнымразвитием). В первой и вто­рой группах аномалий представлены зубоальвеолярныеразновид­ности, в третьей—гнатические. Наряду с положительным целост­нымподходом к изучению размера и расположения челюстных кос­тей, подтверждающиммнение А. М. Schwarz (1958), эта класси­фикация имеет недостатки. В ней не нашли отражения аномалии»обусловленные мезиодистальным смещением зубов и зубных дуг, а также сдвигомнижней челюсти, что затрудняет дифференциаль­ную диагностику между нарушениямиразмеров челюстей, зубо-альвелярными отклонениями и сочеганными формами. Крометого,. не учитываются этиологические факторы.

Классификация Ильиной-Маркосян[Ильина-Маркосян Л.В.» 1967] основана на учете смещения нижней челюсти при привычной окклюзии.Морфологическая характеристика включает 3 группы аномалий прикуса:сагиттальные, трансверсальные и вертикаль­ные. Вместо терминов «дистальный» и«мезиальный» прикус пред­ложены термины «постериальный» (posterior) и «антериальный» (anterior). В каждой из этихгрупп аномалии прикуса подразде­лены на аномалии без смещения нижней челюсти(группа А) и co ' смещением(группа Б). К группе В отнесены сочетанные измене­ния. Углублена функциональнаяхарактеристика зубочелюстных аномалий. Однако классифицировать постериальныйприкус на ос­новании сдвига нижней челюсти недостаточно; при рассмотрениивертикальных аномалий прикуса учтены смещения нижней челюс­ти не ввертикальном, а в сагиттальном и трансверсальном направ­лениях.

Классификация Каламкарова. X.А. Каламкаров (1972)предло­жил клинико-морфологическую классификацию, в которой были ис­пользованыпредложения Е. Н. Angle (1889), Н. И.Агапова (1928), G. Korkhaus(1939), A. М. Schwarz(1951), Д. А. Калвелиса (1957),В. Ю. Курляндского (1957), Л. В. Ильиной-Маркосян (1967), Ф. Я. Хорошилкиной(1969), 10. М. Малыгина (1970). В классификации представлены аномалии зубов,челюстей и их сочетанные нарушения развития. Нельзя не согласиться с мнениемавтора, что адентию, сверхкомплектные зубы и ретенцию не сле­дует относить каномалиям зубного ряда. Однако отказ от выде ления изменений зубных рядовобедняет характеристику зубоаль-веолярных разновидностей аномалий. Выделение вморфологиче­ской классификации врожденных пороков развития (по этиологи­ческомупризнаку) не вносит ясности. Кроме того, учтены зубоче-люстные аномалии,обусловленные смещением нижней челюсти.

В заключение следует подчеркнуть,что ни одна из приведенных классификаций полностью не удовлетворяет ни науку,ни практи­ку. Попытки создать унифицированную классификацию предпри-чяты вМеждународной классификации болезней, изданной ВОЗ (Женева, 1968, т. 1, 2), атакже в ортодонтической терминологии (номенклатура принята Международнойфедерацией дантистов и Французским обществом ортодонтов, 1969).

Классификация в ортодонтии, как ив любой другой области медицины, отражает определенный уровень знаний, в связис чем она не может быть неизменной. Подвергаются ревизии принципы классификацийи терминология. Это один из источников развития научной ортодонтии.

4.3.НОМЕНКЛАТУРА ОРТОДОНТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Ортодонтияпредставляет собой сложную многогранную дисципли­ну, которая занимается нетолько исправлением положения зубов, но также управлением роста челюстей,исправлением формы лице­вого скелета, нормализацией функций зубочелюстнойсистемы, вос­становлением эстетической гармонии черт лица. Поэтому истори­ческисложившееся ее название —Ортодонтия устарело. Очевидно, более соответствуеттермин «челюстная ортопедия», применяющий­ся в настоящее время во многихевропейских странах.

Для характеристики нарушений взубочелюстной системе ис­пользуют термины «аномалия» и «деформация». Первоепонятие более широкое, чем второе. При кажущемся противоречии эти по­нятия,однако, едины.

Для характеристики смыканиязубных рядов по классификации Энгля В. Е. Lisher(1926) предложил пользоваться терминами «-нейтральный»,«дистальный^ и «мезиальный» прикус, которые бо­лее целесообразны, чем обозначения«прогнатия» и «прогения», так как указывают на тот или иной вид смыканиябоковых зубов. Симптом и характеризующие его термины (прикус нейтральный,дистальный, мезиальный) не раскрывают природы такого смыка­ния зубов. Отказ оттерминов «прогнатия» и «прогения» также не­правилен, поскольку обедняеттерминологию. Эти понятия отра­жают конкретные разновидности аномалии —переднее располо­жение челюсти и подбородка, в связи с этим их следует употреб­лятьлишь для определения данных нарушений, а не для характе­ристики вида смыканиязубных рядов. Надо стремиться к тому, чтобы термин однозначно, полно, точно икратко раскрывал суть того или иного изменения, что необходимо для унификацииорто­донтической терминологии.

Номенклатура, принятаяМеждународной федерацией дантистов

Примечание.Прилагательное указывает на особенности локализации морфологичес­когонарушения: одно- и двухчелюстное, одно- и двустороннее, право- и левостороннее,сим­метричное и асимметричное, частичное и полное коронковое и апикальное.

(FDI) и Французским обществомортодонтов отражает современ­ный уровень науки (табл. 6). Корень словауказывает на положе­ние зуба или группы зубов, мягких тканей лица относительнодруг друга и черепа. Приставка показывает направление, в котором произошлоперемещение, про (от лат. pro)—вперед,ретро (от лат. retro) —назад и т. д., а также показывает объем изучаемой ткани:

макро (от лат. macro)— много и микро (от лат. micro)— мало. Прилагательное к слову гнатия (от греч. gnatos —челюсть) уточ­няет особенности исторону нарушения.Приведенная номенклатура—это этап к созданию единой все-<мирной ортодонтической терминологии.

4.4. МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВАКЛАССИФИКАЦИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЯ

Недостатки классификацийзубочелюстных аномалий состоят в том, что они построены на одном или несколькихпринципах: мор­фологическом, функциональном, эстетическом, этиологическом, в товремя как пациента следует обследовать с учетом всех перечис­ленных аспектов иего взаимосвязи с окружающей средой.

Классификация Энгля служитсвоеобразным международным языком ортодонтов. При всех ее больших недостаткахона обще-признана потому, что построена с учетом наиболее общего морфо­логическогопризнака — вида смыкания зубных дуг. Однако этот симптом не позволяет установитьпричину возникновения патоло­гии. В то же время ценность классификации в том,что она отра­жает то нарушение, которое возникло вследствие аномального раз­вития,роста и формирования зубочелюстной системы.

Наши усилия в разрешении этойпроблемы должны быть направлены на поиск того общего, что присуще всей проблемев целом, а не только ее отдельным частям. Важно иметь целост­ное представлениеоб организме пациента и его зубочелюстной системе в процессе онтогенеза сучетом воздействия окружаю­щей среды. Правильный или аномалийный прикусформируется под влиянием эндо- и экзогенных факторов. Однако основное значениеимеет внешняя среда.

Факторы: физические(механические, термические, радиацион­ные), химические (фармакологические,гормональные, алиментар-ные), биологические (инфекционные, генетические) исоциальные (вскармливание, вредные привычки), воздействуя на организм,ос-ювляют определенный след—так называемый филогенетический фон, а затем проявляютсяв онтогенезе как врожденные зубоче-люстно-лицевые аномалии. Эти факторы, влияяна организм в пе­риод онтогенеза, могут обусловливать возникновение приобретен­ныхзубочелюстно-лицевых аномалий.

Воздействие перечисленныхфакторов приводит к специфиче­ским и неспецифическим заболеваниям матери иотца. Они могут передаваться из поколения в поколение по доминантному или ре­цессивномупризнаку как генетические заболевания всего организ­ма или только зубочелюстнойсистемы. В качестве примеров общих заболеваний с поражением зубочелюстнойсистемы можно назвать ангидротическую эктодермальную дисплазию, синдром Пьера —Робэна и врожденную расщелину в челюстно-лицевой области.

К местным заболеваниям споражением только зубочелюстной системы относятся пороки развития зубов (числа,формы, размера, структуры, положения), сверхкомплектные зубы, адентия,диасте-ма; изменения размера и формы челюстей в виде деформации зуб­ных дуг,приводящие в конечном итоге к некоторым типичным раз­новидностям аномалийприкуса (мезиальному, дистальному, глу­бокому блокирующему и т. д.).

В период беременностинаразвитие зубочелюстной системы плода могут неблагоприятно влиять эндогенныефакторы матери (токсикозы, нарушения обмена, особенно водно-солевого и вита­минного,гормональной регуляции) и экзогенные воздействия (на­пример, травма в периодбеременности или родов). Существенное значение имеет, на каком месяцебеременности неблагоприятный фактор влиял на плод. В отдельных случаях этоможно устано­вить, собирая анамнез даже спустя много лет (в частности, поги-поплазии временных зубов можно судить о токсикозе у матери во второйполовине беременности).

В постнатальный периодособое внимание следует уделить но­ворожденным (до 6 мес). Основную роль сэтиологической точки зрения играют такие заболевания, как диспепсия,дизентерия, ра хит, которые могут привести кнарушению водно-солевого и вита­минного обмена, что неблагоприятно отражаетсяна развитии и формировании зубочелюстной системы (рахитический открытый прикус).Чрезвычайно важны характер и особенно тип вскармли­вания.

Младенческий периодсовпадает с формированиемвременного прикуса (до 3 лет). Общие заболевания раннего детского возрас­та(корь, скарлатина, дифтерит, частые респираторные заболева­ния, пневмонии)ослабляют организм и создают предпосылки к аномалийному развитию зубочелюстнойсистемы. Если сохраняется сосание как инфантильный тип жевательного акта, тонередко по­являются вредные привычки сосания (пальцев, предметов, губы, языка),что с годами приводит не только к неправильной функции глотания и другимфункциональным нарушениям, но также к мор­фологическим отклонениям в строениизубочелюстной системы (травматическому открытому прикусу, сужению зубных дуг идр.).

В период сформированного временного прикуса(3—6 лет)сле­дует особенно отметить этиологическую роль таких факторов, как вредныепривычки, нарушение функций дыхания и речи, раннюю потерю временных зубов.Вредные привычки, не имеющие физио­логически приспособительного значения,приводят к деформации зубных дуг и к неправильному положению зубов в прикусе.Они нарушают физиологию зубочелюстной системы и форму лица.Ото-риноларингологические и детские общие болезни подчас играют роль пусковогомеханизма. При них нарушается физиологический тип дыхания (носовой), возникаетсмешанное или ротовое дыха­ние. В этом случае нарушается миодинамическоеравновесие в зу-бочелюстно-лицевой области: изменяется клапанная функция губ»исчезает отрицательное давление в полости рта, опускается язык (возникает глосоптоз),напрягаются щеки и выворачиваются губы. В результате этих в начальной стадиикомпенсаторных явлений наблюдаются:

— сужениезубных дуг, особенно верхней;

— задержкароста нижней челюсти или ее усиленный рост (при хроническом гипертрофическомтонзиллите, макро-глоссии, укороченной уздечке языка, его переднем поло­жении);

— задержкароста верхней челюсти (микроринодисплазии) в связи с нарушением воздухоносностиверхнечелюстной пазу­хи и других придаточных полостей лицевых костей, а такжевследствие заторможенного роста решетчатой кости;

— задержкароста в области височно-нижнечелюстных суста­вов при блокировании нижнейчелюсти суженной верхней;.

— деформацияи вытяжение верхней зубной дуги;

— измененияположения зубов и прикуса (дистальный, ме-зиальный, глубокий или открытый);

— нарушенияфункций жевания (откусывания, разжевывания при перекрестном прикусе), речи(неправильное положение-* языка), глотания.  

 В периодначального сменного прикуса(6 — 9 лет) происходит активный ростчелюстей, связанный в определенной степени с про­резыванием первых постоянныхмоляров и сменой резцов. Для их правильного установления определенную рольиграют размеры вре­менных моляров и соотношение их дистальных поверхностей впри­кусе. При установлении шестых зубов в бугровых контактах при наличии болеекрупных нижних временных моляров их бугровое ме-зиодистальное соотношение можнорассматривать как физиологиче­ское. Однако это положение может закрепиться ибыть патологичес­ким, если: 1) отсутствуют тремы между временными зубами и, вчастности, тремы приматов; 2) нарушена физиологическая стирае-мость временныхзубов, препятствующая смещению нижней че­люсти вперед; 3) имеются крупныезачатки премоляров и клыков, а следовательно, при смене временных зубовпостоянными не воз­никнут промежутки между зубами и не произойдет мезиальноесмещение нижних первых премоляров; 4) нарушен порядок смены зубов; 5) имеетсяпатологическое смещение зубов вперед. При этом важными этиологическимифакторами являются кариес и его ос­ложнения (пульпит, периодонтит, периостит,остеомиелит), в ре­зультате которых происходят ранняя потеря временных зубов,недо­развитие альвеолярной кости, смещение соседних зубов в область дефекта ипотеря опорной зоны. Впоследствии возникает дефицит места для зубов,прорезающихся последними (клыки, вторые пре-моляры, третьи моляры). Кроме того,воспалительные, особенно хронические, процессы в зубочелюстно-лицевой областииногда вле­кут за собой поражение зон роста челюстей.

В периодконечного сменного прикуса(9—12 лет) наблюдают активный ростчелюстей, связанный в определенной степени с про­резыванием клыков и вторыхпостоянных моляров. В этот период важную роль играют порядок смены зубов, кариеси его осложне­ния, травматическое повреждение зубов, их потеря и сдвиг в сто­ронудефекта оставшихся зубов, физиологические расстройства.

При суженииверхней челюсти формируется «готическое небо», которое может вызватьискривление носовой перегородки, умень­шить объем полости носа. Таким образомотклонения превращают­ся в нарушения, которые нарастают с возрастом.

Неправильное(принужденное) положение головы приводит к изменению нагрузки на позвоночник.Нарушаются осанка, форма и положение грудной клетки при дыхании, что усугубляетразвиваю­щуюся синусобронхопневмопатию.

Периодпостоянного прикусараспределяют на формирующийся (12—18 лет) исформированный (после 18 лет). Формирование по­стоянного прикуса связано спрорезыванием вторых, а затем треть­их постоянных моляров. Оно тесно связано сактивным ростом че­люстей, особенно нижней (12—15 лет), общим ростом и формиро­ваниеморганизма. В конце этого периода наиболее отчетливо про­являетсянеблагоприятное влияние вышеописанных факторов в ви-Де аномалийного прикуса;недостатка места для клыков, а затем для "гретьих постоянных моляров. Всвязи с этим нередко наблюдают стойкую ретенцию клыков, вторыхпремоляров и третьих моляров или их неправильное прорезывание.

В последующие годы основными неблагоприятнымиэтиологиче­скими факторами, усугубляющими имеющуюся аномалию или при­водящими кее вторичному возникновению являются:

— кариес, его осложнения и потеря отдельных зубов;

— травмы зубов и челюстей;

— стираемость зубов и снижение высоты прикуса;

— изменения краевого пародонта, пародонтит, пародонтоз;

подвижность зубови в результате этого изменение их поло­жения.

Разрушение зубочелюстной системы с возрастом приводит кизменению морфологического и физиологического равновесия, к возникновению так называемыхтравматических узлов, когда зубо-челюстная система оказывается не в состояниисправиться с на­грузкой жевания. В таких случаях патологическая функция начи­наетразрушать орган, и ее можно рассматривать как патогенети­ческий фактор развитиявторичных зубочелюстных аномалий и деформаций.

Системный подход следует применять и при изучении морфоло­гиизубочелюстно-лицевой системы. С учетом ее целостности выде­лены аномалиизубов/зубоальвеолярных дуг, челюстей, мягких тка­ней полости рта, лица.

Аномалии зубов(верхних, нижних, временных ипостоянных).

1. Аномалии структуры зубов врезультате гипоплазии или ги­перплазии эмали, дентина, клиновидных дефектов,кариеса, т. е. органических и неорганических поражений тканей зуба.

2. Изменения величины и формызубов могут быть следствием нарушения их структуры. Однако эти аномалии могутвозникать и без нарушения структуры зуба. При этом форма зуба может бытьувеличена или уменьшена сохранена или деформирована.

3. Аномалии количества зубовмогут быть вызваны нарушения­ми закладки их зачатков. При этом.наблюдают каксверхкомплект­ные зубы, так и адентию.

4. Нарушение прорезывания зубовможет быть обусловлено ос­лаблением детского организма в результатеперенесенных заболе­ваний, изменением их количества, величины, формы,структуры, положения, препятствием на пути их прорезывания, а также преж­девременнойпотерей или длительной задержкой временных зубов. Прорезывание временных резцовдо 4 мес считается ранним, после 1 года — поздним. Прорезывание постоянных зубовза 2 года до физиологической смены считается ранним, через 2 года — поздним.Отсутствие прорезывания называется ретенцией. Ретинированными считают зубы, непрорезавшиеся через 3 года после периода их физиологической смены.

5. Аномалии положения зубов могутвозникать как следствие изменения количества, величины, формы закладки ипрорезывания зубов, а также в результате вредных привычек сосания, нарушенийфункций зубочелюстной системы и т. д.

Различают 8 основных аномалийположения зубов в результате их смещения в вестибулярном, оральном, дистальном,мезиальном, супериальном, инфернальном направлениях, поворота про продоль­нойоси, изменения топографии—транспозиция зуба (обмен места­ми с рядомрасположенным зубом).

6. Изменения положения зубовотмечают, с одной стороны, в результате изменения их величины и формы, с другой— вследствие их смещения при прорезывании, дальнейшем росте корня, под дав­лениемсоседних зубов. Таким образом 2 фактора: размер и поло­жение — определяютпозицию зуба.

Аномалии зубоальвеолярных дуг(верхней, нижней). Изменение зубоальвеолярной дуги может происходить в 6направлениях: вес­тибулярном, оральном, дистальном, мезиальном, супериальном,инфернальном. Это приводит к появлению трем между зубами или их тесногоположения.

Вместо нормальных эллипсовиднойформы верхней зубоальвео­лярной дуги или параболической формы нижнейзубоальвеолярной дуги возникают типичные или атипичные деформации. В числе пер­выхможно назвать:

— Л = V-образную форму дуги, чащеверхней, в результате ее сужения и удлинения;

— седлообразную форму дуги,обычно вследствие ее резкого су­жения в области клыков и премоляров;

— трапециевидную формузубоальвеолярных дуг в связи с их укорочением;

— асимметричную форму,возникающую при принужденном смещении нижней челюсти в сторону;

— деформацию в переднем или боковых сегментах с изменени­емкривизны окклюзионной поверхности.

В ряде случаев форма зубоальвеолярных дуг может быть нару­шенанезначительно, однако ее размеры отклоняются от нормы, что приводит кнесоответствию размеров обеих дуг. Зубоальвеолярную дугу, увеличенную во всехнаправлениях, называют макродугой, а уменьшенную — микродугой.

Изменение размера и положения зубоальвеолярных дуг приво­дитк нарушениям, для дифференциальной диагностики которых требуется изучениедиагностических моделей челюстей и боковых ТРГ головы.

Аномалии челюстейвозникают в результате нарушенийразме­ров и расположения верхней, нижней или обеих челюстей.

Аномалии верхней челюсти появляются в связи с на­рушениями вее переднем сегменте, боковом одном или в обоих сег­ментах или одновременно вовсех перечисленных. Они могут быть при чрезмерном развитии челюсти(максиллярная макрогнатия), ее нормальном развитии (максиллярная нормогнатия)или ее недо­развитии (максиллярная микрогнатия). Кроме того, причиной ано­малииверхней челюсти может быть ее неправильное положение. Переднее положение(максиллярная прогнатия) или заднее (мак­силлярная ретрогнатия) не всегдасвязано с нарушением размеров и формы самой верхней челюсти,нередко оно является следствием увеличенных или уменьшенных размеров другихкостей лицевого или мозгового отдела чертжа (например, основной кости).

Аномалии нижней челюсти возникают в результате неправильногоформирования ее переднего сегмента, бокового од­ного или обоих или одновременново всех трех. Они могут быть при чрезмерном развитии челюсти (мандибулярнаямакрогнатия), ее нормальном развитии (мандибулярная нормогнатия) или ее недо­развитии(мандибулярная микрогнатия). Эти нарушения могут за­тронуть только часть нижнейчелюсти с одной или обеих сторон:

тело (корпусная форма),

углы (гениальная форма),

ветви (рамусная форма),

сустав (артикулярная форма),

подбородок (макро- или микригения).

Кроме изменения размера, причиной аномалии нижней челюстиможет быть ее неправильное положение. Переднее положение (мандибулярнаяпрогнатия) или заднее (мандибулярная ретрогна-тия) не всегда связано снарушением размеров и формы самой нижней челюсти, часто оно является следствиемувеличенных или уменьшенных размеров других костей лицевого или мозгового от­делачерепа (например, височной кости).

Изменение позиции нижней челюсти (динамическая форма) не­редковозникает в результате ее принужденного положения. В этих случаях говорят обаномалиях со смещением нижней челюс­ти вперед (антериально), назад(постериально) или в сторону (ла-терально). Это происходит при деформацияхзубоальвеолярных дуг и последующих нарушениях окклюзии (окклюзионная форма),при изменении миодинамического равновесия в зубочелюстно-лице-вой области(мышечная форма), при отклонениях в форме, разме­рах и функциивисочно-нижнечелюстных суставов (суставная фор­ма). Указанные нарушенияприводят к появлению типичных анома­лий прикуса.

Аномалии прикусаявляются отражением изменений формтвердых тканей зубочелюстной системы: зубов, альвеолярных от­ростков, а такжесмещений нижней челюсти и заболеваний височ­но-нижнечелюстных суставовОтклонения в соотношении зубных рядов могут произойти в трех взаимноперпендикулярных направ­лениях: сагиттальном (переднезаднем), вертикальном(верхнениж­нем), трансверсальном (праволевом). Возможны 3 вида нарушенийприкуса. Общепринято рассматривать положение нижней зубной дуги относительноверхней.

Сагиттальные аномалии прикуса.

1. Нейтральный прикус — соотношение боковых зубов обеихчелюстей не нарушено (I класс по Энглю), но имеется аномальное смыканиепередних зубов.

2. Дистальный прикус — дистальная позиция нижней зубной дугиотносительно верхней; нарушено смыкание боковых зубов (II класс по Энглю); позицияпередних зубов обычно нарушена, чаще наблюдаютпротрузию верхних резцов(IIi класс по Энглю) или их ретрузию (Па класс по Энглю).

3. Мезиальныйприкус — мезиальная позиция нижней зубной дуги относительно верхней; нарушеносмыкание боковых зубов (III класс по Энглю); позиция передних зубов такжеизменена, ча­ще отмечают обратное перекрытие между резцами и их ретрузию.

Вертикальныеаномалии прикуса.

1. Прямой (нейтральный) прикус —имеется краевое смыкание резцов, отсутствует перекрытие верхними резцаминижних; такой прикус называют физиологический.

2. Глубокийприкус — увеличение перекрытия верхними резца-цш нижних; если контакты междурезцами сохранены, то говорят о глубоком резцовом перекрытии или о снижающемсяприкусе как вариантах физиологического или начала развития патологическогоглубокого прикуса; если контакты между резцами отсутствуют и нижние резцыупираются в слизистую оболочку десны или неба, то речь идет о глубокомтравмирующем прикусе (патологическая форма).

3 Открытый прикус— отсутствует смыкание передних или бо­ковых зубов (патологическая форма).

Трансверсальныеаномалии прикуса.

1. Нейтральный прикус —сагиттальное и вертикальное соотно­шение боковых зубов обеих челюстей ненарушено, но имеется су­жение или расширение зубных дуг, приводящее к тесномуположе­нию передних зубов или наличию трем между ними.

2. Лингвальный перекрестный,одно- или двусторонний при­кус — внутренняя позиция нижней зубной дуги или еесегментов от­носительно верхней, нарушено смыкание боковых зубов, положениепередних может быть различным.

3. Вестибулярный перекрестный, одно- или двусторонний при­кус— внешняя позиция нижней зубной дуги или ее сегментов отно­сительно верхней,нарушено смыкание боковых зубов, положение передних зубов может быть различным.

Привынужденном смещении нижней челюсти в сторонунередко наблюдают сочетанную форму лингвовестибулярного перекрестно­го прикуса,который некоторые авторы называют «косым».

Необходимо выяснить, в каких причинно-следственных взаимо­связяхнаходятся перечисленные морфологические структуры, как и когда возникновениенарушений некоторых из них приводит к за­болеванию. Например, структурныеизменения могут обусловли­вать изменения величины, формы и количества зубов.Последние могут быть причиной нарушения прорезывания зубов, в результатевозникают аномалии положения зубов, что отражается на форме и позиции зубныхдуг. Изменения зубоальвеолярных дуг вызывают в свою очередь аномалии прикуса.Постепенное (количественное) на­копление морфологических отклонений приводит кнарушению функционирования системы (качественный сдвиг).

Системный подход следует использовать также при изучениифизиологии зубочелюстной системы. Ее основные функции: жевание, глотание, речь, дыхание, закрываниерта следует рассматривать с учетом причинно-следственных взаимосвязей.

Аномалии мышцтакжепроявляются в виде нарушений их размера или положения, что отражается намиодинамическом рав­новесии в зубочелюстно-лицевой области. Условно мышцы, окру­жающиезубоальвеолярные дуги и челюсти, делят на синергисты и антагонисты,воздействующие на зубоальвеолярные дуги снаружи (жевательные и мимическиемышцы) и изнутри (мышцы языка, дна полости рта и мягкого неба). Превалированиетой или иной группы мышц влечет за собой деформацию зубоальвеолярной дуги.Смещение нижней челюсти, стимулирование или задержку роста одной из челюстей ив конечном счете нарушение прикуса.

Величина и форма языка, какправило, определяет форму че­люстей, особенно нижней. Переднее положение языканередко на­блюдают при хроническом гипертрофическом тонзиллите.

Чрезмерное развитие илинедоразвитие мышц, поднимающих, опускающих, выдвигающих, смещающих нижнюючелюсть, а также круговой мышцы рта может влиять [по Катцу А. Я., 1951] на фор­мированиетого или иного вида прикуса.

Аномалии мягких тканей полостирта.Существенное значение для возникновения некоторых зубочелюстныханомалий имеют раз­мер и место прикрепления уздечек языка, губ и щек.

Нарушение функциизубочелюстной системыуказывает на из­менение форм ее твердых и мягкихтканей.

1. Затрудненное откусывание ипережевывание пищи, непра­вильное жевание могут быть связаны с нарушениемокклюзии пе­редних и боковых зубов. В некоторых случаях отмечают вялое же­ваниеиз-за слабости жевательных мышц.

2. Неправильное дыхание —смешанное или ротовое — может быть обусловлено изменениями в носоглотке.

3. Неправильное глотание можетбыть врожденным или след­ствием вредных привычек сосания (инфантильный типглота­ния).

4. Неправильная речь нередковызвана нарушением централь­ной нервной системы (дислалия), а также порокамиразвития твер­дых и мягких тканей полости рта. Определенную роль играет уко­рочениеуздечки языка.

5. Нарушение закрывания рта можетбыть симптомом измене­ния функции дыхания, а в ряде случаев самостоятельнымявлени­ем. В последнем случае оно может указывать на ослабление психо­соматическойготовности к совершению волевых поступков.

Ведущая роль в возникновениинарушений зубочелюстной сис­темы принадлежит функциональным расстройствам, в томчисле смещениям нижней челюсти. При этом накопление морфологичес­ких отклоненийтакже приводит к изменению функций зубочелюстной системы и биологическогоравновесия.

Аномалии прикуса и нарушенияфункций зубочелюстной систе­мы влияют друг на друга, а также на развитие,формирование и функционирование организма в целом. Парафункции неблагоприятно отражаются на развитии лицевогоскелета и приводят к на­рушению формы лица.

Изменения пропорции лицанаблюдают,в трех взаимно пер­пендикулярных направлениях. Аномалии возможны вкраниальной, медиальной и гнатической частях. Высота, ширина и глубина лица^ атакже отдельных его частей являются конституциональными осо­бенностями,определяющими тип лица. Пороки развития зубоче­люстной системы такженакладывают определенный отпечаток на форму лица.

Прогноз лечения во многом зависитот типа лица больного с дан­ной зубочелюстной аномалией. Например, если припереднем поло­жении (антепозиция) и заднем наклоне (ретроинклинация) верхнейчелюсти у больного имеется дистальный прикус, то прогноз небла­гоприятен.Нарушения приводят к изменению социального равнове­сия между организмом иокружающей средой, т. е. к болезни. Зада­ча ортодонта состоит в том, чтобы присистемном подходе к обсле­дованию больного выделить основные признаки болезни.При учете всех отклонений оценка результатов исследования становится труд­ной,но она облегчается с помощью ЭВМ.

Системный подход и системныйанализ — основа логики орто-донтического диагноза.Чтобы управлятьдиагностическим процес­сом, следует осознать его логику, структуру, возможностии ограни­чения. Чем больше данных, тем сложнее мыслительный процесс, тем остреенеобходимость в быстром, логичном, правильном реше­нии. Изучение логикидиагностического мышления необходимо для создания диагностического алгоритма вортодонтии. Умение уста­навливать диагноз означает владение алгоритмом. Общимметодом, облегчающим постановку диагноза, может стать системный подход.

Системный подход является основойсистемного анализа. Перед постановкой диагноза необходимо определитьморфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстной систе­ме,а также по возможности их этиологию и патогенез.

Нарушение прикуса являетсяведущим симптомом, при наличии которого больной обращается к врачу. По этомупризнаку в первую очередь определяют показания или противопоказания кортодонти-ческому лечению и судят о его эффективности. Однако это предва­рительныйсимптоматический диагноз. Его ценность сохраняется до тех пор, пока не выявленыэтиологические, патогенетические, мор­фологические, функциональные иэстетические факторы.

После установлениядифференциального, а затем окончательно­го диагноза вид прикуса оценивают какпоказатель взаимоположе­ния зубных дуг. Вид прикуса определяют по смыканиюзубных дуг в трех взаимно перпендикулярных направлениях.

Анализ морфологии лицевогоскелета в трех взаимно перпенди­кулярных направлениях может быть своеобразнымключом при проведении дифференциальной диагностики. Например, вид прику­саоценивают по трем признакам, каждый из которых может иметь 3 различныхзначения, т. е. З3составляют 27 диагнозовбезучета правой илевой сторон смыкания зубных рядов (табл. 7).

 

 Таблица 7. Диагностическая схема дляопределения вида прикуса (в декарто­вой системе координат)

Направление	Позиция нижней зубной дуги относительно верхней	Вид прикуса
Сагиттальное	передняя средняя задняя	мезиальный нейтральный дистальный
Вертикальное	нижняя средняя верхняя	открытый нейтральный глубокий
Трансверсальное	внешняя средняя внутренняя	перекрестный (вестибулярный) нейтральный перекрестный (лингвальный)

 

Возможны различные виды смыканиязубных рядов справа и слева, в связи с чем количество вариантов симптоматическихдиаг-дозов возрастает.

Системный подход позволяетустановить, что изменения прику­са вызывают зубные, зубоальвеолярные,гнатические, краниальные или сочетанные разновидности аномалий. Гнатическаячасть лице­вого скелета образована верхней и нижней челюстями, каждую изкоторых условно делят на зубоальвеолярную и базальную дуги. Они могут иметьразличную позицию, что определяет вид прикуса. По­зиция представляет собойсуммарный результат, обусловленный изменением размера и положения названныхвыше морфологичес­ких структур.

Для установления дифференциальногодиагноза изучают:

— позицию верхних и нижних зубов,которую определяют отно­сительно тела соответствующей челюсти и друг друга;

— позицию зубных дуг,обусловленную положением зубов. Ее определяют относительно зубной, апикальной ибазальной дуг соответствующей челюсти;

— позицию альвеолярных дуг,которая отражает размер и поло­жение зубов, зубных дуг и их апикальных базисов.Позицию альвеолярных дуг определяют относительно друг друга и по отношению коснованию соответствующей челю­сти;

— позицию челюстных дуг, котораяуказывает на взаимополо­жение челюстей, относительно друг друга, краниальнойчасти лицевого и мозгового отделов черепа;

— тип лица, те. топографию составных частей лицевого скеле-лета, которую определяютотносительно сфеноидальной час­ти, так называемого «диагностическогокраниального тре­угольника»(N — Se— Ос'), а также относительнодруг друга.

При анализефактического материала, т. е. данных клинических и лабораторных методов исследования,следует идти от простого к более сложному или наоборот. Этозависит от характера материа­ла. Дело в том, что с помощью некоторых методовможно устано­вить только нарушение позиции. Например, расположение верхних клыковкпереди относительно орбитальной плоскости (поSimon P., 1922) указывает на протракциюверхней зубной дуги. Одако этого недостаточно, необходимо также выяснить,почему нарушена по­зиция (увеличен размер верхней зубной дуги вследствие макродентии верхних зубов или произошло их мезиальное перемещение?). Системныйанализ — это постепенное включение в диагностический поиск новых методовисследования, чтобы путем сравнения и про­тивопоставления данных принятьправильное решение.

Методика анализа результатов состоит в том, что сначала по­лученныйразмер сравнивают со среднестатистической нормой, а затем для индивидуализациинормы с другими размерами, получен­ными у данного обследованного, чтобыуточнить нарушены или нет их пропорциональные взаимоотношения, используя приэтом сег-ментарную формулу, индексы: перекрытия, ширины и длины зубных дуг,величины апикального базиса и т. д. Такой подход предотвра­щает ошибки, которыевозможны при ориентировке на среднеста­тистические нормы, и позволяетопределить индивидуальные изме­нения даже в тех случаях, когда отклонения отсреднестатистичес­ких норм несущественны.

Зубные разновидности аномалий прикуса.Причинойизменений прикуса может быть несоответствие мезиодистального размера иположения зуба или зубов своему месту в зубной дуге. При этом предполагается,что размеры альвеолярного отростка и челюсти нормальные, а зубнойдуги—аномалийные.

Неправильная позиция зуба или зубов может быть самостоя­тельнойаномалией или симптомом других зубоальвеолярных или гнатических разновидностейнарушений прикуса.

Размер каждого зуба сравнивают со среднестатистической нор­мой,характерной для ортогнатического прикуса. Далее сопоставля­ют сумму размероврезцов, входящих в передний сегмент, и размер боковых сегментов зубных дуг. Этопозволяет подтвердить индиви­дуальную макро(микро)дентию как причинуаномалийного положе­ния группы зубов. Сегментарная формула характеризуетразмеры зубов и отражает изменение их положения. Если оно не связано с ихразмером, а объясняется смещением зубов по альвеолярному отростку, то требуетсядополнительная информация, особенно при изучении расположения боковых зубов.

Если после анализа всей сегментарной формулы и ее сравнениясо среднестатической нормой не подтверждается нарушение разме­ра зубов, то диагнозмакро(микро)дентии не подтверждается, в та­ких случаях причина укорочениябокового сегмента — мезиальное смещение боковых зубов, которое может привести кретенции от­дельных зубов.

Для уточнения смещения зубов используют другие методы изу­чениядиагностических моделей челюстей: 1) в сагиттальном нап­равлении —симметроскопию, методики Р.Simon, G. P. F. Schmuth,

Th. Fuss,Ф. Я. Хорошилкиной,G. Korkhaus, A. M. Schwarz;2) в трансверсальном направлении — симметроскопию, методики A. Pont, H. Linder, Q. Harth, G. Korkhaus, A. M. Schwarz.

В процесседифференциальной диагностики нарушений разме­ров и положения зубов с помощьюсегментарной формулы получа­ют информацию о развитии альвеолярного отростка,являющегося опорной зоной для зубов.

Зубоальвеолярныеразновидности аномалий прикуса.Размер и положение зубов влияют на ширину идлину зубных дуг.

Размер зубнойдуги определяют по кривой, образованной зуба­ми. На него влияют количество иразмеры зубов, а также размеры. свободного и необходимого для них места.Полученный результат сравнивают с суммой размеров 12 постоянных зубов (пометодике Nance).Зубнаядуга может быть большой (макро-), нормальной (нормо-) и малой (микродуга). Еслиразмеры 12 зубов в пределах нормы, то деформация зубной дуги являетсяследствием изменения положения зубов или недостаточности альвеолярной кости.

Длядифференциальной диагностики нарушений размеров зуб­ных дуг и их форм,обусловливающих аномалии положения зубов, определяют:

— ширину зубных дуг по методу А. Pont с индексамиH. Linder, G. Harthипоправкой на форму лица поA.M. Schwarzи G. Izard, а также методику H. Г. Снагиной;

— длину передних отрезков зубных дуг по методу G. Korkhaus споправкой на форму лица поA.M. Schwarz.

По разнице между фактическими размерами зубных дуг и рас­четнымивеличинами судят о степени развития зубных дуг в сагит­тальном итрансверсальном направлениях. Если размеры зубной дуги в двух направленияхравны индивидуальной норме, то дуга развита нормально. Если они больше, тоимеется усиленное разви­тие (макродуга). Если они меньше, то наблюдаетсязадержка раз­вития (микродуга). Если один из размеров увеличен (уменьшен), адругой нормальный или уменьшен (увеличен), то, как правило, отмечают изменениеформы дуги, что называют ее деформацией.

По сагиттали различают 3 позиции зубной дуги: переднюю(про-тракция), среднюю (нормотракция), заднюю (ретракция). Для выявл