С патологией печени, желчных путей и поджелудочной железы

 

При заболеваниях желчных путей и печени боли обычно локализуются в правом подреберье. Наибольшее значение имеют интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной, жареной, острой пищи, иррадиирующие в правую лопатку, плечо и ключицу. Эти боли наблюдаются при заболеваниях желчных путей

 

и называются желчными коликами. Они непосредственно связаны с движением желчных камней по желчным протокам. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, они такие интенсивные, что для их купирования требуется инъекция анальгетиков. Другой тип - неинтенсивные, длительные боли в области правого подреберья. Они также возникают после диетических погрешностей, для купирования их инъекций анальгетиков не требуется. Эти боли обусловлены воспалительными процессами в желчных путях, а также увеличением печени.

 

Боли при заболеваниях поджелудочной железы обычно локализуются в левой половине живота, часто опоясывающие, ноющие, длительные, усиливаются после приема пищи.

 

Желтуха -часто встречающийся симптом при заболеваниях печени и желчных путей.Ее появление объясняется увеличенным содержанием в крови билирубина. В зависимости от механизма возникновения различают три вида желтухи.

 

Механическая желтуха вызывается увеличением содержания билирубина в крови вследствие нарушения оттока желчи по желчным путям (общему желчному протоку) в просвет двенадцатиперстной кишки. Это нарушение возникает в результате закупорки общего желчного протока камнем или опухолью. Кроме желтухи, наблюдается также потемнение мочи вследствие наличия в ней билирубина. В крови резко повышается содер-жание билирубина, не связанного с белком (прямой билирубин). Кроме билирубина, в крови повышается содержание желчных кислот, что обусловливает появление зуда кожи. Кал светлой окраски, так как в нем нет стеркобилина (пигмент, являющийся продуктом превращения билирубина, который не поступает по желчным путям в кишечник).

 

Паренхиматозная желтуха развивается при болезнях печени.Пораженные клеткипечени теряют способность выделять билирубин в желчные протоки, вместо этого билирубин поступает в увеличенном количестве в кровь, а затем в мочу, которая приобретает темный цвет (моча «цвета пива или густо заваренного чая»). Появляется зуд кожи, кал также становится более светлым.

Гемолитическая желтуха в отличие от паренхиматозной и механической развиваетсявследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолиз). Как известно, билирубин образуется из гемоглобина. При разрушении эритроцитов образуется увеличенное количество «материала». Поэтому в крови повышается содержание билирубина, связанного с белком (так называемый непрямой билирубин). Увеличенное содержание билирубина в крови ведет к развитию желтухи, однако в моче билирубин не появляется (билирубин, связанный с белком, не проникает через почки в мочу). Однако вследствие повышенного образования билирубина желчь оказывается насыщенной желчными пигментами. Гемолитическая желтуха является проявлением болезней крови, так как основной причиной повышенного разрушения эритроцитов (гемолиза) является низкая устойчивость эритро-цитов (длительность их жизни значительно короче).

 

Зуд наблюдается при заболеваниях печени и желчных путей, сопровождающихся желтухой ее появление обусловлено задержкой в крови желчных кислот.

 

Асцит (брюшная водянка)развивается при некоторых болезнях печени.Основнаяпричина появления асцита - значительное повышение давления в воротной вене (так называемая портальная гипертония), так как развивающаяся в печени соединительная ткань сдавливает разветвления воротной вены. В результате такого сдавления разветвлений воротной вены происходит застой в венах брюшных органов (кровь от кишечника, желудка, селезенки попадает в воротную вену) и возникает пропотевание жидкой части крови в брюшную полость. При заболеваниях печени асцит может не сочетаться с отеками (в отличие от асцита при сердечной недостаточности), однако при прогрессировании застоя в воротной вене вслед за асцитом могут появиться и отеки.

 

Хронические гепатиты -группа хронических диффузных заболеваний печени,которые характеризуются поражением гепатоцитов (основных клеток печени) и разрастанием соединительной ткани, однако изменений дольковой структуры печени не происходит.

 

Причины развития гепатитов самые разнообразные: часть хронических гепатитов развивается после перенесенных острых гепатитов (вирусного, сывороточного), часть возникает в результате воздействия на печень различных веществ (медикаменты, алкоголь, химические вещества) или неправильного питания (недостаток белков, витаминов).

 

При хронических гепатитах нарушаются функции печени, что находит свое отражение в проявлениях болезни.

 

Симптоматика. Больные предъявляют жалобы на неприятные ощущения в правомподреберье (чувство тяжести, ноющие боли), диспепсические расстройства (снижение аппетита), снижение работоспособности, повышенную утомляемость. Иногда отмечаются периоды желтухи, выраженной в различной степени. В анамнезе можно выявить перенесенный острый гепатит. При непосредственном обследовании больного можно отметить желтушность кожи и видимых слизистых оболочек. При пальпации живота отмечается увеличенная, иногда несколько болезненная, печень. У отдельных больных пальпируется увеличенная болезненная селезенка. Для постановки диагноза необходимы лабораторно-инструментальные исследования. Широко используют биохимическое исследование крови (определение содержания в сыворотке крови билирубина, белка и его фракций, ферментов и др.), радиоизотопное исследование печени и селезенки, ультразвуко-вое исследование печени. В диагностически сложных случаях выполняют пункционную биопсию печени.

 

Лечение. Основные принципы лечения хронического гепатита заключаются вулучшении обменных процессов печеночных клеток и подавлении хронически текущего воспалительного процесса в печени. С этой целью больные хроническим гепатитом должны постоянно соблюдать диету с ограничением жиров, достаточным количеством полноценного белка и витаминов. Питание должно быть частым, дробным (не реже 4 раз в сутки). Следует избегать жирного, жареного, острого. Категорически запрещается употребление алкоголя.

 

Для улучшения течения обменных процессов в печени назначают витамины группы В, липоевую кислоту или липамид, а также препарат «Эссенциале» (содержит ненасыщенные жирные кислоты и комплекс витаминов группы В).

При наличии клинических и лабораторных признаков активного воспалительного процесса проводят курсы преднизолона или длительный прием иммуно-депрессивного препарата делагила (плаквенил).

 

При наличии сопутствующих воспалительных изменений желчных путей проводят короткие курсы лечения антибиотиками широкого спектра действия.

 

Профилактика. Цель профилактики хронического гепатита заключается прежде всего

 

в предупреждении распространения острого гепатита (гепатита А - вирусного гепатита и гепатита В - сывороточного). Лица, перенесшие острый гепатит, подлежат диспансеризации. Другой важной задачей профилактики является устранение причин, способствующих воз-никновению болезни (ликвидация контакта с гепатотропными ядами, тяжелыми металлами). Запрещается употребление алкоголя, питание должно быть полноценным (содержать достаточное количество полноценного белка и витаминов.

 

Цирроз печени -хроническое диффузное заболевание печени,характеризующеесядистрофией и некрозом печеночной ткани (паренхимы), разрастанием соединительной ткани и перестройкой долькового строения органа. Причинами цирроза печени являются перенесенный острый гепатит (вирусный, чаще сывороточный), а также злоупотребление алкоголем, неполноценное питание (дефицит белка и витаминов), некоторые химические вещества. Иногда цирроз печени развивается сразу после острого гепатита. В большинстве случаев цирроз печени является следствием длительно текущего хронического гепатита.

 

При циррозе нарушаются различные функции печени. Вследствие изменения структуры печени и перестройки сосудистого русла развивается портальная гипертония, что приводит к асциту. Наконец, поражение печеночной паренхимы с течением времени может привести к развитию печеночной недостаточности, что выражается в развитии печеночной комы. Следовательно, в развитии цирроза можно выделить предасцитический и асцитический периоды. Цирроз с признаками прогрессирования патологического процесса обозначают как «активный»; если симптомы прогрессирования отсутствуют, то говорят о циррозе вне «активной» стадии. Поэтому жалобы больных и симптомы болезни отличаются большим разнообразием.

 

Симптоматика. При циррозе вне«активной»фазы(асцит отсутствует,признаковпрогрессирования патологического процесса нет) больные могут не предъявлять никаких жалоб. Болезнь обычно обнаруживается случайно. Например, во время очередной диспансеризации выявляют увеличенные печень и селезенку, затем больного начинают обследовать и диагностируют цирроз печени. В других случаях больные предъявляют жа-лобы на повышенную утомляемость, тяжесть в области правого подреберья. При появлении желтухи больные могут жаловаться на кожный зуд, нерегулярность действия кишечника, при длительном течении болезни возможно похудание. Наконец, при развитии асцита появляются жалобы на увеличение живота, уменьшение количества выделяемой мочи. Таким образом, жалобы больных не являются характерными лишь для данного заболевания.

 

При обследовании больного в ряде случаев можно выявить так называемые внепеченочные признаки болезни в виде большей или меньшей жел-гушности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, яркую красную кайму губ, малиновый («печеночный») язык, снижение оволосения тела, некоторое увеличение грудных желез у мужчин (гинекомастия), гиперемию ладоней. Пальпация живота позволяет установить увеличение печени, выраженное в самой различной степени, край печени острый, иногда бугристый, неровный, печень плотная, обычно безболезненная. В некоторых случаях выявляется плотная увеличенная селезенка.

Рис. 6. Признаки цирроза печени. 1 - отеки; 2 - кровоизлияния; 3 - атрофия яичек; 4 - печеночные ладони; 5 - асиит; 6 - бугристая и сморщенная печень; 7 -гинекомастия; 8 - сосудистые «звездочки»; 9 — ярко-красные губы; 10 - варикозное расширение вен пищевода; 11 - спленоме-галия; 12 - «голова медузы»; 13 - снижение оволосения; 14 - изменение ногтей.

 

С развитием портальной гипертонии определяется увеличение живота, вначале за счет вздутия кишечника, затем за счет асцита (рис. 6). Ввиду нарушения оттока крови из органов брюшной полости вследствие сдавления воротной вены часть крови оттекает через подкожные вены живота, поэтому на передней поверхности живота видна сеть расширенных подкожных сосудов. При радиоизотопном сканировании отмечаются снижение накопления радиофармакологического препарата в печени и повышенное его накопление в селезенке

 

(рис. 7).

Рис. 7. Сканограмма печени и селезенки при циррозе печени.

 

При циррозе могут наблюдаться осложнения в виде кровотечения из расширенных вен пищевода или геморроидальных вен, развитие печеночной недостаточности, называемой еще печеночной энцефалопатией.

 

Кровотечение из расширенных вен пищевода проявляется в виде кровавой рвоты (рвота

 

кофейной гущей), кровотечение из расширенных геморроидальных вен - в виде выделения из прямой кишки алой крови. Во время кровотечения возникает резкая слабость, наблюдаются бледность кожных покровов, снижение артериального давления, частый малый, мягкий пульс. При исследовании периферической крови определяются снижение гемоглобина и уменьшение числа эритроцитов.

 

Развитию печеночной энцефалопатии могут способствовать прием больших доз мочегонных средств (для уменьшения асцита) и последующий большой диурез, привходящая инфекция (ОРВИ, грипп, пневмония), прием в пищу большого количества белка. У больного развиваются оглушенность, неадекватная реакция на внешние раздражители, затем может наступить потеря сознания. Выдыхаемый воздух имеет сладковатый привкус - «печеночный запах». Если не принять экстренных мер, то больной может умереть.

Лечение. Больные должны соблюдать диету с ограничением жиров и достаточнымколичеством белков, витаминов и углеводов. Пища должна быть преимущественно молочно-растительной; следует следить за правильным функционированием кишечника. При развитии асцита следует ограничить употребление поваренной соли (до 5 г в сутки). Вместо животных жиров надо использовать растительные. Запрещаются острые, жареные и маринованные блюда. Питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в сутки). При отсутствии асцита количество жидкости не ограничивают, при появлении асцита следует употреблять примерно 1 л жидкости. Необходимо у таких больных измерять диурез: количество выпиваемой жидкости не должно превышать количество выделяемой мочи.

 

Режим определяется тяжестью заболевания: госпитализируют больных при обострении болезни и появлении осложнений. Больных циррозом печени в стадии компенсации и при отсутствии активности патологического процесса можно не ограничивать в их двигательной активности.

 

Лекарственные средства назначают с целью улучшения обменных процессов в печени - это так называемые гепатопротекторы: эссенциале, липоевая кислота, липамид, витамины группы В.

 

При наличии активного патологического процесса и отсутствии признаков повышения давления в воротной вене назначают кортикостероиды, например преднизолон.

 

Мочегонные препараты: фуросемид, гипотиазид в сочетании с верош-пироном, назначают при явлениях асцита. При назначении мочегонных средств необходимо следить за величиной диуреза: дозы мочегонных не должны быть большими, так как обильный диурез может быть фактором, способствующим развитию печеночной энцефалопатии.

 

При первых признаках печеночной энцефалопатии ограничивают поступление в организм белка, внутривенно капельно вводят гемодез, 5% раствор глюкозы вместе с глутаминовой кислотой.

 

В случае острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, - показан голод. Кровотечение останавливают тампонадой с помощью специального зонда, через эзофагоскоп в кровоточащие вены вводят коагулирующие препараты, внутривенно - эпсилон-аминокапроновую кислоту. Если указанные меры не дают эффекта, больного следует направить к хирургу для срочного хирургического вмешательства (перевязка крово-точащих вен).

 

При неактивном циррозе необходимо диспансерное наблюдение (посещение врача не реже 2 раз в год), соблюдение диеты, категорически запрещается прием алкоголя; 1-2 раза в год проводят курсы витаминотерапии, лечение «печеночными» препаратами (сирепаром).

 

При циррозе, протекающем с асцитом, плохо поддающемся действию мочегонных средств, показано хирургическое лечение. Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны или нетрудоспособны и тогда их переводят на инвалидность.

 

Профилактика. Устраняют причинные факторы:прекращают прием алкоголя,несбалансированное питание. Необходимо длительное, упорное лечение хронического гепатита.