Сестринский процесс при хронических болезнях кишечника

 

Хронический энтерит -хроническое воспалительно-дистрофическое заболеваниетонкой кишки, приводящее к морфологическим изменениям слизистой оболочки и нарушению моторной, секреторной, всасывательной и других функций кишечника. Заболевание протекает с ремиссиями и обострениями, возникающими в основном после диетических погрешностей. Встречается у людей любого возраста, полового различия в

заболеваемости не встречается.

 

Причины развития хронического энтерита весьма разнообразны:алиментарныенарушения, безрежимное питание, алкоголизм, интоксикация лекарственными и химическими веществами, врожденный дефицит ряда пищеварительных ферментов. Выделяют так называемые «вторичные» энтериты, развивающиеся на фоне каких-либо других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

 

Симптоматика. Основным проявлением болезни является расстройство опорожнениякишечника, что проявляется преимущественно в виде поноса. Понос характеризуется частым опорожнением кишечника и выделением неоформленных каловых масс. Понос (диарея) имеет свойства так называемой «тонкокишечной» диареи; стул обычно 2-3 раза в день, обильный, так как нарушение переваривания и всасывания в тонкой кишке приводит к значительному увеличению количества непереваренной пищи, поступающей в толстую кишку. Частые позывы на стул (тенезмы) обычно отсутствуют, поскольку «резервуарная» функция толстой кишки сохранена. При хроническом энтерите позывы к дефекации возникают спустя 20-30 мин после приема пищи и сопровождаются сильным урчанием и переливанием в животе. Часто отмечается непереносимость молока. Обострение вызывает также прием острой пищи, переедание, пища, содержащая большое количество жиров и углеводов. Обращает на себя внимание своеобразный желтоватый цвет каловых масс, обусловленный присутствием в них невосстановленного билирубина и большого количества жира.

 

Нарушение моторики кишки проявляет себя также болями. Боли чаще локализуются возле пупка, носят тупой, распирающий характер, не ирра-диируют, появляются через 3-4 ч после приема пищи, сопровождаются вздутием, затихают после согревания живота. У больных часто отмечается метеоризм - вздутие живота вследствие повышенного газообразования. При длительном течении болезни, особенно тяжелой формы, выражен астено-невротический синдром в виде слабости, повышенной физической и умственной утомляемости, а также снижение массы тела и признаки гиповитаминоза в виде сухости кожи, «заедов» в углах рта; возможно также развитие анемии.

 

При непосредственном исследовании больного в период ремиссии отмечается лишь незначительная чувствительность вокруг пупка при пальпации. При обострении болезненность вокруг пупка более выраженная, определяется также «шум плеска» при пальпации слепой кишки. В период обострения признаки гиповитаминоза и анемии выражены в большей степени, чем в период ремиссии, а также при легком течении болезни.

 

Большое значение имеет исследование кала, выявляющее два типа изменений: синдром недостаточности переваривания в тонкой кишке и синдром ускоренной эвакуации из тонкой кишки. В первом случав при исследовании кала выявляется большое количество мышечных волокон, жирных кислот и мыл, очень большое количестве крахмала и клетчатки, немного нейтрального жира и йодофильной флоры. Во втором - очень много нейтрального жира, крахмала, клетчатки, а также значительное количество мышечных волокон, жирных кислот и мыл.

 

Определенное значение имеет исследование бактериальной микрофлоры кала - уменьшено число бифидо- и лактобактерий, увеличено число гемолитических и лактозонегативных эшерихий, патогенного стафилококка, протея, гемолитического стрептококка.

 

При рентгенологическом исследовании (контрастное вещество вводится в тонкую кишку через зонд) выявляется нарушение моторики, изменение рельефа слизистой оболочки.

 

Хронический энтерит может быть различной степени тяжести. При легком течении болезни в клинической картине преобладают «кишечные» симптомы, масса тела снижена не более чем на 5-7 кг, общие симптомы отсутствуют. При течении средней тяжести наряду с типичными «кишечными» симптомами имеются выраженные признаки нарушения всасыва-ния, что проявляется более значительным снижением массы тела и гиповитаминозом. Тяжелое течение' характеризуется значительно выраженным нарушением кишечного пищеварения и всасывания, масса тела значительно снижена, имеются осложнения со стороны других органов (хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический

гепатит).

 

Лечение. При обострении заболевания лечение следует проводить в стационаре.Внеобострения лечение осуществляется на дому и заключается, главным образом, в соблюдении правильного режима и соответствующей диеты. Категорически запрещается курение и прием алкоголя. Диета должна быть полноценной, содержать нормальное количество углеводов, жиров и полноценного белка в несколько увеличенном количестве (130— 140 г). Исключаются тугоплавкие жиры животного происхождения, ограничивают продукты, содержащие большое количество клетчатки. В период обострения пища должна быть механически щадящая. Рекомендуется все суточное количество пищи принимать 4-5 раз (дробное питание). Для борьбы с дисбактериозом (нарушенной микробной флорой кишечника) применяют колибактерин, бификол (до 2 нед), бифидумбактерин или про-изводные 8-оксихинолина (энтеросептол, интестопан, но не более 7 дней. При поносах показаны вяжущие средства (висмут, дерматол). Если это не оказывает эффекта, то назначают имодиум (в течение 2-3 дней). Широко используются ферментные препараты (панзинорм, полизим, панкреатин, мезим-форте и др.). Обязательно проводится витаминотерапия (Вь В6, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота), так как у этих больных нарушен эндогенный синтез витаминов. При тяжелом нарушении всасывания используются белковые препараты и растворы электролитов (парэнтераль-но вводимые), а также анаболические стероиды (неробол, ретаболил).

 

Профилактика. Для предупреждения возникновения хронического энтеритарекомендуется соблюдение режима правильного питания, запрещение переедания и одностороннего питания, своевременное лечение заболеваний органов пищеварения (в первую очередь, хронического гастрита, хронического панкреатита и пр.)

 

Хронический колит -хроническое воспалительно-дистрофическое заболеваниетолстой кишки, протекающее с морфологическими изменениями слизистой оболочки и нарушениями моторной, всасывательной и других функций толстого кишечника. Заболевание встречается у лиц любого возраста и пола. Причины развития хронического колита весьма разнообразны. В первую очередь к ним относятся кишечные инфекции (дизентерия, сальмонелез), однако специфическая инфекция играет роль пускового фактора

 

и в дальнейшем не выделяется из кишечника; течение болезни определяется активизацией условно-патогенной и сапрофитной флоры (явления дисбактериоза). В возникновении болезни имеют значение простейшие (кишечная амеба, лямблии, балантидии), инвазия гельминтов не является самостоятельным фактором, но они могут поддерживать уже возник-ший патологический процесс в кишечнике. Имеют значение заболевания желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты с резко сниженной секреторной функцией, хронические энтериты, панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью). В ряде случаев установить причину развития болезни не удается.

 

Симптоматика. Основным проявлением болезни является нарушение функцииопорожнения кишечника, что проявляется в виде поноса (диареи) или запора, смены поносов

 

и запоров. Понос при хроническом колите носит черты так называемой толстокишечной диареи, характерные признаки которой обусловлены особенностями функционирования толстой кишки. Воспалительный процесс в толстой кишке снижает порог ее стимуляции, так что даже малые порции кишечного содержимого при поступлении в сигмовидную и прямую кишку вызывает позывы к дефекации. Дефекации сопутствует схваткообразная боль внизу живота (тенезмы). После дефекации и отхождения газов боль и позывы исчезают. В отличие от хронического энтерита при поражении толстой кишки стул может быть достаточночастым (обычно 3-4 раза в день, в период обострения - до 10 раз). При хроническом колите причиной поноса служит усиленная перистальтика кишечника, в результате которой жидкое содержимое достигает сигмовидной кишки. Вследствие того, что вода в ней не всасывается, а резервуарная способность кишки понижена, стул бывает жидким и даже водянистым. Более редкая причина поноса - вторичное разжижение каловых масс вследствие кишечной гиперсекреции, которая возникает в ответ на длительное нахождение каловых масс в кишечнике (смена запора поносом). У других больных в клинической картине доминирует запор - редкое или недостаточное опорожнение кишечника (1 раз в 3 суток и более с

преобладанием спазма или атонии кишечника).

 

Другое проявление болезни - боли в животе. При хроническом колите боли локализуются преимущественно внизу живота или в боковых его отделах (чаще слева), носят схваткообразный характер, часто усиливаются после легкобродящих углеводов (молоко, капуста, черный хлеб) и стихают после опорожнения кишечника или отхождения газов. У больных часто отмечается метеоризм - вздутие живота вследствие усиленного газообра-зования. В некоторых случаях отмечается плохая переносимость белковой пищи (в этих случаях учащение стула не столь выражено, как при непереносимости углеводистой пищи, метеоризм не резко выражен). При длительном течении болезни может развиться астено-невротический синдром в виде повышенной утомляемости, раздражительности, снижении физической и умственной работоспособности.

 

При непосредственном исследовании больного в период обострения отмечается болезненность по ходу толстого кишечника при его пальпации, урчание в области слепой кишки, болезненно спазмированные участки сигмовидной кишки.

 

При исследований кала в период обострения болезни можно выделить несколько характерных типов изменений копрограммы. При преобладании в кишечнике бродильных процессов при микроскопии кала выявляется большое количество клетчатки, иодофильной флоры и крахмала, мыла и жирные кислоты в незначительном количестве. При преобладании

 

в кишечнике гнилостных процессов в кале содержание различных веществ не отличается от нормы, однако при химическом исследовании отмечается резкое увеличение аммиака (в суточном количестве кала).

 

При тяжелом течении болезни при исследовании кала можно выявить дисбактериоз - уменьшение количества бифидо- и лактобактерий, увеличение гемолитических и лактозонегативных эшерихий, патогенного стафилококка, протея, гемолитического стрептококка. Восстановление нормальной бактериальной микрофлоры в кишечнике является хорошим критерием успешности лечения.

 

При рентгенологическом исследовании толстого кишечника (контрастное вещество вводится в кишечник с помощью клизмы) выявляется смазывание рисунка слизистой оболочки, ассиметричная гаустрация, участки гипо- и гипермоторной дискинезии.

 

При эндоскопическом исследовании (колоноскопия) выявляется изменение слизистой оболочки толстой кишки в виде усиления или обеднения сосудистого рисунка, участков атрофии, воспалительных изменений. Этот метод позволяет рано диагностировать опухоль толстой кишки, которая может проявить себя моторными расстройствами (запоры).

 

При исследовании крови (общеклиническом и биохимическом) изменения в виде анемии, гипопротеинемии выявляют лишь при тяжелом течении болезни с преобладанием диареи.

 

Хронический колит может протекать различно. При легком течении болезни преобладают «кишечные» симптомы, возникающие обычно при диетических погрешностях. Общее состояние пациента не страдает, трудоспособность не нарушена.

 

При течении средней тяжести выражены в большей степени «кишечные» симптомы, они более стойкие, во время обострения возможно снижение массы тела (больные боятся принимать пищу из-за возможности возникновения болей в животе и поноса). При исследовании кала в период обострения выявляются характерные изменения.

 

При тяжелом течении болезни характерно присоединение поражения тонкого кишечника, что проявляется признаками нарушения всасывания. Таким образом, в данном случае тяжесть болезни определяется не столько поражением толстого, сколько вовлечением

 

в патологический процесс тонкого кишечника.

 

Лечение. В период ремиссии медикаментозное лечение обычно не проводится,рекомендуется регулярное питание с исключением продуктов, вызывающих обострение (например, легкобродящие углеводы). Воздействие на факторы, способствующие развитию болезни, включает лечение кишечных инфекций, прекращение злоупотребления слабительными препаратами, ликвидацию гельминтов, лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

 

При обострении болезни для уменьшения бродильных процессов показано ограничение

легкобродящих углеводов (молоко в чистом виде, квас, капуста, черный хлеб). Уменьшение гнилостных процессов в кишечнике достигается ограничением трудноперевариваемых белков (жареное мясо), а также грубой клетчатки, усиливающей экссудацию белковых веществ всоставе кишечного сока. Подавлению гнилостной флоры способствует прием кисломолочных продуктов. При преобладании запоров рекомендуется диета, стимулирующая перистальтику (вареная свекла, морковь, сливы, ржаной хлеб, свежая простокваша).

 

Для нормализации кишечной флоры рекомендуется прием лактобак-терина, бифидумбактерина (по 5 доз на прием 1-2 раза в день в течение 2-3 недель). Прием ферментных препаратов (панзинорм, дигестал, мезим и пр.) рекомендуется при преобладании поносов и появлении признаков вовлечения в процесс тонкого кишечника. При болях рекомендуется прием антиспастических препаратов (папаверин, церукал внутрь). Вяжущие (дерматол, карбонат кальция, белая глина) - при преобладании диареи или по-слабляющие (преимущественно растительного происхождения) при запорах.

 

В период обострения целесообразны короткие курсы (5-7 дней) про-тивобактериальных препаратов - фуразолидон, интестопан и пр. Антибиотики, как правило, не назначаются.

 

При обострении применяют также местные средства - микроклизмы из настоя травы зверобоя, ромашки, коры дуба. При болях - свечи с экстрактом белладонны.

 

Профилактика. Предупреждение развития хронического колита состоит всвоевременном лечении кишечных инфекций, правильном сбалансированном питании,

 

исключении профессиональных вредностей, адекватном лечении заболеваний пищеварительного тракта (печень, желудок, поджелудочная железа).