2020-06-29
137
Целью пальпации этого феномена является выявление выраженной гипертрофии правого желудочка.
Для выявления сердечного толчка ладонь правой руки кладут продольно на грудную клетку между левым краем грудины и левым соском (молочной железой). При этом концевые фаланги II-IV пальцев должны находиться в третьем межреберье. Кисть при ощупывании слегка прижимают к грудной клетке. При наличии сердечного толчка в области 4-5 межреберий (зона абсолютной сердечной тупости, образованная правым желудочком) определяются ритмичные, синхронные с пульсом колебания. В норме сердечный толчок не определяется.
Эпигастральная пульсация. Целью пальпации этой пульсации является выявление эксцентрической гипертрофии правого желудочка и патологии аорты.
Для выявления эпигастральной пульсации ладонь кладут продольно на живот таким образом, чтобы концы пальцев лежали в эпигастральной области непосредственно под мечевидным отростком грудины. Левой рукой при этом врач слегка придерживает спину больного, а правой слегка надавливает на переднюю брюшную стенку и смещает её кверху, затем заводит кончики пальцев под мечевидный отросток и пытается нащупать пульсацию. При прощупывании пульсации необходимо отметить её преимущественную локализацию, направление пульсационных ударов, сравнить степень выраженности пульсации на вдохе и на выдохе.
Эпигастральная пульсация при гипертрофии правого желудочка определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе, а при патологии аорты пульсация располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха. В норме эпигастральная пальпация не определяется.
Симптом дрожания («кошачьего мурлыкания»).
Целью определения этого симптома является выявление признаков клапанного стеноза.
Определение этого феномена проводится в точках аускультации сердца: на верхушке сердца, над аортой (2 межреберье справа от грудины), над лёгочной артерией (II межреберье слева от грудины), над трикуспидальным клапаном (область мечевидного отростка грудины). В эти точки поочерёдно прикладывается ладонь врача, при этом под ладонью может выявляться дрожание (сотрясение) грудной клетки, которое совпадает (систолическое) или не совпадает (диастолическое) с пульсацией на сонной артерии. В норме симптом дрожания отрицателен.
Перкуссия сердца
Цели топографической перкуссии сердца:
1. Определение истинных границ сердца (границ относительной сердечной тупости),
2. Выявление границ участка сердца, не прикрытого лёгкими (границы абсолютной сердечной тупости),
3. Определение ширины сосудистого пучка,
4. Оценка конфигурации сердца (обычная или нормальная, митральная, аортальная, треугольная, вертикальная).
5. Определение длинника и поперечника сердца.
Относительная сердечная тупость. Топографическую перкуссию сердца начинают с определения истинных границ сердца при помощи перкуссии средней силы. Сначала определяют правую, затем левую и верхнюю границы относительной тупости сердца.
1. Правая граница – предварительно находят высоту стояния правого купола диафрагмы по l. medioclavicularis dext. (до притупления, обычно в 5-м межреберье), а затем располагают палец-плессиметр вертикально, поднявшись на одно межреберье выше (обычно в 4-м межреберье) по этому межрёберному промежутку проводят перкуссию по направлению к грудине. При появлении притуплённого перкуторного звука делают отметку дермографом по краю пальца, обращённого к ясному лёгочному звуку. В норме правая граница относительной сердечной тупости находится в 4-м межреберье на 1,5-2 см кнаружи от правого края грудины.
2. Левая граница – прежде чем приступить к перкуторному её определению определяют место нахождения верхушечного толчка пальпаторно и затем в этом межреберье проводят перкуссию. Для этого палец-плессиметр располагают вертикально по l. axillaries med. Под углом 45° к поверхности грудной клетки в найденном межреберье и проводят перкуссию внутри, пока не появится притупление перкуторного звука, тогда делают отметку по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. В том случае, когда верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят по 5-му межреберью. При определении левой границы необходимо следить за тем, чтобы перкуторные удары наносились строго в сагиттальном направлении. В норме левая граница относительной сердечной тупости располагается на 1-2 см внутри от l. medioclavicularis sin. в 5-м межреберье и обычно совпадает с верхушечным толчком.
3. Верхняя граница - определяется по l. parasternalis sin. Для этого устанавливают палец-плессиметр во 2-м межреберье и перкутируют вниз по этой линии до появления притупления перкуторного звука, после этого делают отметку по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. В норме верхняя граница относительной сердечной тупости определяется в 3-м межреберье по l. parasternalis sin.
Абсолютная сердечная тупость. Границы абсолютной сердечной тупости (размеры участка сердца, не прикрытого лёгочной тканью) начинают с определения правой границы, затем находят левую и верхнюю границу.
1. Правая граница – палец-плессиметр ставят на отметку найденной прежде правой границы относительной сердечной тупости и продолжают перкуссию, продвигаясь влево до получения тупого звука. Для этого перкуссия проводится только тихая (удар слабой силы). Отметку границы делают по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. В норме правая граница абсолютной сердечной тупости определяется по левому краю грудины в 4-м межреберье.
2. Левая граница – начинают определять от ранее найденной левой границы относительной сердечной тупости с помощью тихой перкуссии по направлению к грудине до появления тупого перкуторного звука, отметку делают по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. В норме левая граница абсолютной тупости сердца находится на 1-1,5 см внутри от левой границы относительной сердечной тупости или на 2-3 см внутри от l. medioclavicularis sin.
3. Верхняя граница – определяют, проводя тихую перкуссию от верхней границы относительной сердечной тупости вниз по l. parasternalis sin. Получив тупой звук, делают отметку по краю пальца, обращённому к ясному звуку. В норме верхняя граница абсолютной сердечной тупости находится в 4-м межреберье по l. parasternalis sin.
Если соединить границы абсолютной сердечной тупости, то в норме определяется треугольник, в котором располагается правый желудочек.
Сосудистый пучок. Сосудистый пучок, на котором как бы висит сердце, состоит из лёгочных вен, лёгочной артерии, аорты. Ширину сосудистого пучка определяют во 2-м межреберье с помощью тихой перкуссии. Палец-плессиметр ставят вертикально, вдоль l. parasternalis dext. во 2-м межреберье, и перкутируют по направлению к грудине до притупления, где и ставят отметку по краю пальца, обращённого к ясному лёгочному звуку. Затем повторяют исследование, начиная перкуссию от l. parasternalis sin. по направлению к грудине и делают отметку. В норме правая и левая границы сосудистого пучка не выходят за края грудины во 2-м межреберье.
Конфигурация сердца. Для определения конфигурации сердца помимо уже найденных границ относительной сердечной тупости и ширины сосудистого пучка следует дополнительно найти правую границу относительной сердечной тупости в 3-м межреберье и левую границу относительной сердечной тупости в 3-м и 4-м межреберьях. Соединив все отметки границ относительной сердечной тупости, справа от грудины получают правый контур сердца, слева от грудины – левый контур сердца. Левый контур состоит из: левого желудочка, ушка левого предсердия, лёгочного ствола и дуги аорты, правый контур из: правого предсердия и полых вен (анатомические образования правого и левого контуров перечислены снизу-вверх). При здоровом сердце его конфигурация называется нормальной (обычной).
Аускультация сердца
Цель аускультации– дать характеристику звуковым явлениям, возникающим во время работы сердца.
Точки проекции клапанов на переднюю грудную стенку:
1. Митральный клапан – проецируется у места прикрепления III ребра к левому краю грудины.
2. Трикуспидальный клапан находится в 4 межреберье справа от грудины (или, по другим источникам, на середине линии, соединяющей места прикрепления хрящей IIIлевого иVправого рёбер).
3. Аортальный клапана проецируется на середину грудины в области прикрепления IIIребер.
4. Клапана лёгочной артерии располагается слева от грудины во 2 межреберье.
Точки проведения выслушивания сердца, отличаются от вышеперечисленных точек проекции клапанов на переднюю грудную стенку:
1. В области верхушки сердца (выслушивают митральный клапан),
2. Во 2-м межреберье справа от грудины (выслушивают аортальный клапан),
3. Во 2-м межреберье слева от грудины (выслушивают клапан лёгочной артерии),
4. У основания мечевидного отростка (выслушивается трикуспидальный клапан),
5. В месте прикрепления 3-4 ребёр к грудине (точка Эрба-Боткина) (выслушивается аортальный клапан).
В норме у человека выслушиваются два тона: I и II. I тон на верхушке громче и продолжительнее II тона, он выслушивается после длительной паузы и совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. II тон лучше выслушивается на основании сердца (аорте и лёгочной артерии). Здесь же он громче I тона, следует за короткой паузой и не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии.
· I тон ослаблен, если II тон на верхушке выслушивается громче I.
· I тон усилен, если он значительно громче II тона.
· II тон ослаблен, если он на аорте или лёгочной артерии он меньше или равен по интенсивности I тону.
· Акцент II тона на аорте – если на аорте II тон громче II тона на лёгочной артерии.
· Акцент II тона на лёгочной артерии – если на лёгочной артерии II тон громче II тона на аорте.
· Раздвоение I и II тонов – если вместо I или II тонов выслушивается два самостоятельных звука.
· Ритм галопа – связан с появлением III или IV тонов.
· Тон открытия митрального клапана – выслушивается в отличии от раздвоения II тона на верхушке, а не на основании сердца.
Шумы сердца – это продолжительные звуковые колебания, обусловленные вибрацией крови, находящейся в полостях сердца и крупных сосудов, возникающие в результате турбулентного движения крови, образования завихрений и кавитаций (появление пузырьков воздуха при быстром снижении давления).
Систолический шум выслушивается следом за I тоном, в момент короткой паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. Диастолический шум – за II тоном в момент длинной паузы, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. Локализация шума соответствует месту наилучшего выслушивания клапана (напр., при митральном стенозе диастолический шум лучше выслушивается на верхушке – в месте проекции митрального клапана). Если на аорте и верхушке имеется систолический шум, а затем постепенно передвигая стетофонендоскоп, по направлению к другому, если интенсивность шума убывает, а потом нарастает вновь, то можно думать о двух самостоятельных шума
Физиология крови
Кровь, лимфа, тканевая, спинномозговая, плевральная, суставная и другие жидкости образуют внутреннюю среду организма.
Гомеостаз - динамическое постоянство внутренней среды организма, а также регулирующие механизмы, которые обеспечивают это состояние.
Функции крови: транспортная, дыхательная, трофическая, экскреторная, терморегуляторная, защитная, гуморальная (регуляторная), гомеостатическая.
Кровь состоит из плазмы и форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Гематокритное число - объем крови, приходящийся на долю форменных элементов.
Плазма крови состоит из воды, органических и неорганических веществ. К органическим веществам относятся белки (альбумины, глобулины и фибриноген), выполняющие в организме разнообразные функции. Важным клиническим показателем является количество небелкового азота в плазме ( остаточного азота ), которое возрастает при нарушении функции почек. К без азотистым органическим веществам относятся глюкоза, нейтральныежиры, липиды, ферментыи т.д. Ионы обеспечивают нормальную функцию всех клеток организма, в том числе клеток возбудимых тканей, обуславливают осмотическое давление, регулируют рН.
Физико-химические свойства крови: плотность, вязкость, осмотическое и онкотическое давления, рН крови.
Осмотическое давление – сила, с которой растворитель (вода) переходит через полунепроницаемую мембрану из менее в более концентрированный раствор. Зависит в основном от неорганических соединений, главным образом NaCl. Раствор, имеющий одинаковое с кровью осмотическое давление называется изотоническим, или физиологическим – это 0,85- 0,9% раствор NaCl. Растворы, имеющие большее осмотическое давление, чем кровь, называются гипертоническими, а меньшее – гипотоническими.
Онкотическое давление - это часть осмотического давления, создаваемое белками. В большей степени зависит от альбуминов.
Кислотно-основное состояние (КОС) организма – это соотношение водородных и гидроксильных ионов - один из важнейших и стабильных параметров постоянства внутренней среды. От него зависят активность ферментов, интенсивность и направленность окислительно-восстановительных реакций, процессы обмена белков, жиров и углеводов. Активную реакцию среды оценивают показателем рН, отражающим концентрацию водородных ионов. В норме рН крови – 7,35-7,45, т.е. реакция слабоосновная.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – важный клинический показатель, повышается при воспалительных, инфекционных и онкологических заболевания, при анемиях, беременности. Зависит от эритроцитов и в большей степени от свойств плазмы. СОЭ высокочувствительный тест, но неспецифический, так как не определяет природы процесса.
Функции эритроцитов: дыхательная, регуляция рН, питательная, защитная, регуляция водно-электролитного баланса, участие в процессе свертывания крови, несут в себе групповые признаки крови.
Физиологические соединения гемоглобина: оксигемоглобин (с кислородом) и карбгемоглобин (с углекислым газом).
Гемолиз - выход гемоглобина в плазму при разрушении оболочки эритроцитов. Виды гемолиза: осмотический, химический, биологический, температурный, механический.
Осмотическая резистентность эритроцитов - концентрация раствора NaCl, при которой происходит осмотический гемолиз.
Эритроцитоз - увеличение содержания эритроцитов в крови; эритропения - уменьшение.
Анемия - снижение в крови количества эритроцитов или (и) гемоглобина.
Лейкоциты делятся на гранулоциты (базофилы, эозинофилы, нейтрофилы) и агранулоциты (моноциты и лимфоциты). Среди нейтрофилов различают юные, палочкоядерные и сегментоядерные. Увеличение количества лейкоцитов в крови называется лейкоцитозом, уменьшение - лейкопенией. Различают физиологические и патологические лейкоцитозы. Лейкоцитарная формула - процентное соотношение всех видов лейкоцитов. Все виды лейкоцитов выполняют защитную функцию. Основная функция нейтрофилов - фагоцитоз; эозинофилов - обезвреживание и разрушение токсинов белкового происхождения, чужеродных белков, комплекса антиген-антитело.
Главная функция тромбоцитов - участие в гемостазе.
Система РАСК - система регуляции агрегатного состояния крови - включает свертывающие, противосвертывающие и фибринолитические механизмы.
Свертывание крови (гемокоагуляция) - это жизненно важная защитная реакция, предотвращающая гибель организма от кровопотери при травме сосудов. Сущность этого процесса заключается в переходе растворимого белка крови фибриногена в нерастворимый фибрин, в результате чего образуется прочный фибриновый тромб. В остановке кровотечения участвуют сосуды; ткани, окружающие сосуды; физиологически активные вещества плазмы; форменные элементы крови, главная роль из которых принадлежит тромбоцитам; нейрогуморальный регуляторный аппарат. В остановке кровотечения выделяют 2 этапа: сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный.
Антикоагулянты - вещества, препятствующие гемокоагуляции. Среди естественных антикоагулянтов различают первичные антикоагулянты, постоянно находящиеся в крови и вторичные, которые образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза. Для консервирования крови используют искусственные антикоагулянты цитрат и оксалат натрия, которые образуют комплекс с ионами Са2+, участвующими практически во всех фазах свертывания крови.
Группы крови. Система АВО:
I группа (0)- на мембране эритроцитов нет агглютиногенов, в плазме содержатся агглютинины альфа и бета (анти-А и анти-В-антитела);
II группа (А)-на эритроцитах агглютиноген А, в плазме агглютинин бета(анти-В);
III группа (В)-на эритроцитах агглютиноген В, в плазме агглютинин альфа (анти-А);
IV группа (АВ)- на эритроцитах агглютиногены А и В, в плазме нет агглютининов.
Если в крови человека встречаются одноименные агглютиноген с агглютинином (при переливании несовместимой крови) происходит агглютинация с последующим гемолизом.
Резус-фактор. Кровь, содержащая резус-фактор называется резус-положительной; кровь, в которой резус фактор отсутствует, называется резус-отрицательной. Система резус включает много антигенов (Д, С, Е, д, с, е), главным из которых является Д. Система резус в норме не имеет соответствующих агглютининов в плазме. Они появляются, если резус-отрицательному реципиенту перелить резус-положительную кровь. Резус-конфликт также может возникнуть при беременности, если кровь матери резус-отрицательная, а кровь плода резус-положительная. Резус конфликт возникает при повторном переливании крови или при повторной беременности.
Правила переливания крови: переливать можно только одногруппную по системе АВ0 кровь; нельзя переливать Rh+ кровь Rh-- реципиенту. При отсутствии одногруппной крови при необходимости переливания небольшого количества крови (250 мл) можно воспользоваться следующим правилом: I-ую группу можно переливать людям всех групп; II-ую – людям II-ой и IV –ой групп; III-ью – людям III-ей и IV-ой групп; IV-ую – только людям с IV-ой группой. Этим же правилом необходимо пользоваться при переливании эритроцитарной массы.
Гемопоэз - процесс образования форменных элементов крови: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Он совершается у взрослых людей в главном органе кроветворения – красном костном мозге. Здесь происходит образование эритроцитов, всех зернистых лейкоцитов, моноцитов, тромбоцитов, В-лимфоцитов и предшественников Т-лимфоцитов. В тимусе происходит образование Т-лимфоцитов, в селезенке и лимфатических узлах – образование иммуноцитов – дифференцировка и размножение В-лимфоцитов и превращение их в плазмоциты, дифференцировка и размножение Т-лимфоцитов.
