Препараты влияющие на функцию щитовидной железы

1. Препараты гормонов щитовидной железы и антитиреоидные средства.

Кальцитонин.

Щитовидная железа продуцирует L тироксин (T4) и  - трийодтиронин (Т3), содержащие йод и аминокислоту тирозин.

Стимулируют метаболизм, повышают основной обмен, увеличивается потребление O2 большинством тканей, повышается температура тела. Более интенсивным становится распад белков, жиров, углеводов, снижается содержание холестерина в крови. Снижается масса тела. Усиливаются эффекты адреналина, появляется тахикардия.

Тиреоидные гормоны участвуют в регуляции роста и развития организма, влияют на формирование мозга, костной ткани и других органов и систем. При их недостаточности в детском возрасте развивается кретинизм, у взрослых микседема.

1.   L-тироксин – назначается внутрь, реже внутривенно. Действие развивается постепенно и достигает максимума через 8 – 10 часов. Продолжительность эффекта – несколько недель.

2. Трийодтиронин – тоже является синтетическим аналогом гормона щитовидной железы. Действие развивается быстро, максимум отмечается в интервале 24 – 48 часов, продолжается несколько дней. На обмен веществ влияет в 3 – 5 раз сильнее. Назначается внутрь.

Чаще используется L – тироксин (Т3). Т3 назначается при гипотиреоидной коме.

Передозировка проявляется повышенной возбудимостью, потливостью, тахикардией, мышечным дрожанием, снижением массы тела.

Тиреокомб – комбинированный препарат. Как побочное действие всех препаратов отмечают аллергические реакции, тахикардия и повышение А/Д (при неправильном подборе дозы) м.б. диспептические расстройства.

При эндемическом зобе лечение заключается в добавлении в пищу (обычно поваренную соль) йодидов.

При гиперфункции щитовидной железы применяют

препараты, угнетающие синтез тиреоидных гормонов в щитовидной железе – мерказолил, метилтиоурацил.

Мерказолин (тиамазол, метимазол, метотирин, тимидазол) и метилтиоурацил применяют внутрь при токсическом зобе. Первый более эффективен и лучше переносится.

Мерказолил до достижения ремиссии применяют в больших дозах (до 40 mg/сутки), затем постепенно по 5 mg снижают дозу до поддерживающей в 5 – 10 mg. Применяют длительно 1 – 2 года.

Хорошо комбинировать с b - блокаторами.

Наиболее тяжелые побочные эффекты – лейкопения и агронулоцитоз, контроль состава крови. Иногда отмечаются диспепсические явления.

Возможен «зобогенный» эффект из-за роста продукции ТТГ (сочетание с йодом и дийодтирозином).

Глюкокортикоиды.

Изучение возможности использования глюкокортикоидов (ГК) в медицине началось с клинических наблюдений Philip Hench (клиника Мейо, США), который отметил, что у больных РА в период желтухи или на фоне беременности нередко наблюдается клиническое улучшение. Было высказано предположение, что развитие желтухи и беременности ассоциируется с эндогенным синтезом адренокортикотропного вещества, которое было обозначено как «субстанция Х». В середине 30 годов было изолировано 6 адренокортикотропных веществ (А, B, C, D, E, F), среди которых наиболее высокой активностью обладала субстанция Е (17-гидрокси – 11 – дегидрокортизон). Стимулом для создания лекарственных глюкокортикоидных препаратов явилась вторая мировая война, когда возникли опасения, что немецкие летчики могут подниматься на более высокую высоту (а следовательно, иметь очень большие преимущества перед американскими летчиками), если перед взлетом им делались инъекции адренокортикальных экстрактов. В 1948 году в США было синтезировано достаточное количество субстанции Е, которая в настоящее время известна как кортизон. В сентябре 1948 года кортизон был впервые применен у 29 – летней женщины, более 4 лет страдающей тяжелым РА с множественным поражением суставов.

Введение 100 мг гидрокортизона внутримышечно в течение трех дней привело к выраженному улучшению. За открытие ГК и их противовоспалительного действия в 1950 году группа исследователей во главе с P.Hench была удостоена Нобелевской премии.

Несмотря на то, что ГК применяются в медицине уже более полувека, они до сих пор остаются самыми мощными из существующих противовоспалительных препаратов.

Пучковая зона коры надпочечников синтезирует гидрокортизон (кортизол) и кортизон.

Секреция кортизола клетками коры надпочечников непосредственно регулируется АКТГ передней доли гипофиза и опосредованно кортикотропным гормоном (кортиколиберин) гетоталямуса, который усиливает секрецию АКТГ.

Регуляция синтеза ГК происходит по принципу обратной связи: повышение секреции кортизола или введение его извне вызывает понижение секреции АКТГ. Важными факторами стимулирующими высвобождение АКТГ и ГК, являются провоспалительные цитокины, а ГК в свою очередь подавляют синтез этих цитокинов.

Секреция гормонов ГК подвержена суточным колебаниям: max - 8 утра и min – к середине ночи.

Влияние ГК на обмен веществ.

Белковый обмен – отмечено анаболическое влияние в печени и катаболическое в других тканях.

Липидный – ГК усиливают синтез высших жирных кислот, вызывают гиперхолестеринемию и перераспределение жира.

Углеводный – увеличивают всасывание углеводов в ЭК КТ, повышают поступление глюкозы из печени в кровь, активируют глюконеогенез. В высоких дозах вызывают гипергликемию.

Водно – электролитный баланс: задерживают Na и воду, увеличивают выведение К, способствуют вымыванию Са из костей.

Период полувыведения различен. На основании данных о длительности супрессии АКТГ ГК делятся на 3 группы.

I. Короткоживующие.

Кортизон, гидрокортизон, кортизон – активность АКТГ восстанавливается через 24 – 36 часов.

II. Средней продолжительности.

Триамцинолон, преднизолон, метипред – активность АКТГ восстанавливается через 48 часов.

III. Длительный период полувыведения.

Дексаметазон, беклометазон – позволяет активность АКТГ больше, чем на 48 часов.

Противовоспалительное действие ГК.

Позволяют синтез простогландинов и лейкотриенов. Нарушают взаимодействие клеток, участвующих в воспалении, что приводит к уменьшению воспалительной реакции, ингибируют пролиферацию фибробластов, что тормозит образование грануляционной ткани.

Противовоспалительное действие ГК в 2 – 4 раза больше, чем у индометацина – наиболее мощного НПВС.

Противоаллергическое действие - снижается количество циркулирующих базофиллов, что приводит к уменьшению выделения медиаторов ГК, препятствуют влиянию медиаторов аллергии на эффекторные клетки.

Оказывают иммуносупрессорный эффект, снижая количество циркулирующих в кровь Т – лимфоцитов.

Это может привести к генерализации инфекции, так как снижается иммунная защита.

Противошоковый эффект ГК – выражен значительно, механизм неизвестен.

Показания – заместительная терапия при недостаточности коры надпочечников, неотложная терапия при шоке, астматическом статусе, аллергии, при лечении коллагенозов,васкулитов, бронхиальной астмы, аллергических болезней кожи, глаз, при трансплантации органов.

 

Варианты ГК – терапии.

Препараты используют:

1. Локально (внутрисуставно, ректально).

2. Местно (мази, капли, аэрозоль).

3.Системно -.низкие дозы; высокие дозы; альтергирующая терапия (удвоенная поддерживающая доза);

- пульс – терапия – сверхвысокие дозы в/в капельно 3 – 4 дня;

- «мини – пульс» терапия

- сочетанная (с цитостатиками).

Кратковременная терапия – вводят однократно или в течении нескольких суток (шок, аллергия). Дозы высокие.

Длительная терапия – часто прием пожизненно в физиологических дозах, причем распределяют 2/3 дозы утром, 1/3 дозы вечером.

Особенности снижения дозы и отмены препаратов.

Физиологическая потребность организма 10 mg преднизолона в сутки; до этой величины можно снижать дозу препарата с высоких цифр достаточно быстро, в дальнейшем снижают по 2 – 2,5 mg в течение недели.

Причем, чем длительнее была предшествующая терапия, тем медленнее снижают дозу (иногда по 1 mg в месяц). Уменьшают вечернюю дозу.

При быстрой отмене препарата возможно обострение основного заболевания и развитие надпочечниковой недостаточности.

Побочные действия ГК

Развитие синдрома Кушинга.

Стероидный сахарный диабет.

Остеопороз.

Задержка Na, выведение К.

Активация инфекции.

Стероидные язвы в ЖКТ.

Гирсутизм.

Появление угрей.

Поражение глаз.

Риск тромбозов и эмболий.

 

Сахарный диабет – заболевание, обусловлено абсолютным или относительным дефицитом инсулина, сопровождающееся нарушением обмена белков, жиров и углеводов и постепенным поражением всех органов и систем.

Существует 2 формы сахарного диабета – СД1 и СД2 которые различаются по этиопатогенезу.

Цели лечения сахарного диабета.

1. Достижение клинико – метаболической компенсации.

2. Нормализация веса.

3. Сохранение трудоспособности.

Инсулинотерапия

Абсолютно показана для лечения СД1, для лечения инсулин – независимого диабета (СД2) используется в следующих случаях:

1. При развитии прекомы и комы;

2. При стойкой декомпенсации;

3. В случае острого или хронического воспалительного процесса;

4. При недостаточности функций печени, почек, сердечной недостаточности;

5. При хирургических операциях;

6. В период беременности и лактации.

Для лечения используется инсулины различной длительности действия. Инсулин – анаболический гормон, механизм действия инсулина на углеводный обмен включает:

· Облегчение транспорта глюкозы через клеточные мембраны;

· Активацию фермента, способствующего превращению глюкозы в глюкозо – 6 фосфат;

· Активизацию гликоген – синтетазы, стимулирующей образование гликогена.

Инсулин расщепляется в основном в печени и почках под действием инсулиназы.

Все инсулины в настоящее время гомологичные (человеческие, изготовленные путем бактериального синтеза или полусинтетическим методом).

Инсулинотерапия проводится в среднем из расчета 40 – 60 ЕД. в сутки в 4 – 6 приемов в следующем соотношении:

В амбулаторных условиях после достижения компенсации больного переводят на пролонгированные инсулины, применяемые 1 – 2 раза в сутки.

Оптимальным вариантом является использование физиологической методики «базис – болюс», при которой пролонгированные инсулины создают базальную инсулинемию, а перед основными приемами пищи вводят инсулин короткого действия; соотношение между пролонгированными инсулинами и инсулином короткого действия подбирается индивидуально, обычно это 1: 1; 1: 3.

Современные инсулины выпускают в одноразовых шприц – ручках или в картриджах, которые заправляют в многоразовые шприц – ручки. Это упрощает пациенту ежедневное введение инсулина.