2020-06-29
97
• Нейротропные средства:
- центрального действия:
v преимущественные α2-адреномиметики — клофелин (клонидин), метилдофа;
v агонисты имидазолиновых рецепторов — моксонидин;
- периферического действия:
v ганглиоблокаторы — пирилен, пентамин, бензогексоний и др.;
v симпатолитики — резерпин, октадин и др.,
v адреноблокаторы:
■ α -адреноблокаторы — празозин, фентоламин, тропафен;
■ β-адреноблокаторы — анаприлин (пропранолол), ате- нолол, метопролол;
■ α-β-адреноблокаторы — лабеталол.
• Вазодилататоры (миотропные средства):
- донаторы N0 — натрия нитропруссид;
- активаторы калиевых каналов — миноксидил, диазоксид;
- разные миотропные средства — апрессин, дибазол, магния сульфат.
• Блокаторы медленных кальциевых каналов — нифедипин, нитрендипин, амлодипин.
• Средства, влияющие на системную гуморальную регуляцию АД.
• Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему:
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — кап- топрил,эналаприл;
- блокаторы ангиотензиновых рецепторов — лозартан.
• Ингибиторы вазопептидаз — омапатрилат.
• Диуретики — гидрохлортиазид, спиронолактон, фуросемид, индапамид и др.
В начале 60-х годов XX в. синтезирован α-адреномиметик клофелин (клонидин). В 70-80-х годах его широко применяли для лечения больных с гипертонией. В настоящее время в связи с выявленны
ми недостатками и появлением новых эффективных и безопасных антигипертензивных средств применение его сокращено, но значения препарат не потерял. Он проходит через ГЭБ и непосредственно стимулирует центральные (постсинаптические) а2-рецепторы и в меньшей степени — имидазолиновые рецепторы, что приводит к угнетению нейронов вазомоторного центра и торможению их тонически активных вазопрессорных нейронов симпатической иннервации. Клофелин оказывает выраженное гипотензивное и седативное действие; снижает внутриглазное давление; обладает некоторой анальгетической активностью. Препарат быстро и полно всасывается в ЖКТ и через кожу. Эффект наступает через 30—60 мин и продолжается 6—12 ч. Вводят его внутривенно медленно в стационаре, эффект проявляется через 3—5 мин, продолжительность — 4—8 ч. При сублингвальном приеме эффект наступает через 15—30 мин, при внутримышечном введении — через 30-60 мин, продолжительность — 2—5 ч и более. Применяют препарат, постепенно увеличивая дозу, и отменяют, постепенно ее снижая. Клофелин применяют при гипертонической болезни и для купирования гипертонического криза; при глаукоме в виде глазных капель, после антиглаукома- тозных операций при декомпенсации офтальмотонуса; при алкогольной и опиатной абстиненции (внутрь в условиях стационара).
| Частная фармакология |
Побочное действие клофелина — кратковременное повышение АД в начале лечения; ортостатический коллапс; задержка натрия и воды; вегетативные реакции; резкое повышение АД при отмене, тахикардия.
Клофелин противопоказан при кардиогенном шоке, артериальной гипотензии, внутрисердечной блокаде, выраженных изменениях сосудов — атеросклероз сосудов головного мозга, больным с выраженной депрессией. Во время лечения исключено употребление спиртных напитков; осторожно применяют у водителей и лиц, профессия которых требует быстрой психической или физической реакции; больных, которые не могут принимать его регулярно.
Поиск новых средств с высокой антигипертензивной активностью привел к синтезу ряда препаратов, которые стимулируют в ЦНС имидазолиновые рецепторы. Моксонидин — эффективное гипотензивное средство, в отличие от клофелина меньше вызывает побочных эффектов, связанных с α2-адреномиметическими эффектами.
Препараты периферического действия — ганглиоблокаторы — активные гипотензивные средства. Однако в настоящее время для лечения гипертонической болезни их практически не используют (редко для купирования гипертонического криза). Они блокируют как симпатические, так и парасимпатические ганглии и вызы-
нают побочные эффекты: паралитический илеус, парез желчного пузыря, сухость во рту, нарушение аккомодации, импотенцию и др. К ним быстро развивается привыкание.
| Лекарственные средства, регулирующие функции исполнительных органов и систем |
Симпатолитики (резерпин, октадин) избирательно выключают симпатическую иннервацию. Однако для лечения гипертонической болезни их тоже применяют редко в связи с побочными эффектами. Резерпин вызывает сонливость, головокружение, депрессию, жстрапирамидные нарушения, заложенность носа, пептическую язву желудка, задержку жидкости с отеками, брадикардию, снижение либидо. Октадин — ортостатический коллапс, брадикардию, набухание слизистой носа и др.
Из а-адреноблокаторов в качестве гипотензивного средства применяют празозин, в механизме действия которого помимо α-адреноблокирующего действия имеет значение прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы сосудов. Особенность этого препарата — отсутствие существенного влияния на функцию почек и обмен электролитов, поэтому его применяют у больных с заболеваниями почек.
Бета-адреноблокаторы (в частности, кардиоселективные (З^адреноблокаторы) снижают сердечный выброс, а при систематическом применении — и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Одно из привлекательных их свойств — постоянство гипотензивного эффекта, которое мало зависит от физической активности, положения тела, температуры тела и поддерживается в течение длительного времени (10 лет) при приеме достаточных доз препаратов. Кроме известных р^адреноблокаторов (метопролол, талинолол) в последние годы применяют препараты с длительным действием: некардиоселективный — пенбутол и кардиоселективный — ацебутол.
Неселективный β—адреноблокатор — пропранолол (анаприлин) — снижает систолическое и диастолическое АД как в положении лежа, так и стоя. Антигипертензивный эффект наступает через несколько часов или дней после начала лечения. Однако он вызывает побочные эффекты, связанные с блокадой периферических β2-адренорецепторов — бронхоспазм, нарушения периферической сосудистой системы (спазм сосудов конечностей, нарастание симптомов перемежающейся хромоты), атриовентрикулярный блок, у больных сахарным диабетом — гипогликемическое состояние.
Прямой вазодилататор (миотропное средство) — натрия нитропруссид - наиболее мощный периферический вазодилататор смешанного действия, расширяющий артериолы и венулы, — быстродействующий дилататор прямого действия, начинает действовать практически мгновенно. Особенность препарата — кратковремен
ность действия. После прекращения инфузии может развиться тяжелый синдром отмены с подъемом АД. Препарат применяют только в стационаре, в палатах интенсивной терапии. Вводят его внутривенно капельно. Препарат показан при гипертонических кризах, злокачественном течении артериальной гипертензии. Противопоказан при гиповолемии (уменьшение объема циркулирующей крови), беременным, так как проникает через плаценту.
| Частная фармакология |
Побочные эффекты натрия нитропруссида — резкая гипотония, потеря сознания, метгемоглобинемия, ацидоз.
Другие миотропные средства — дибазол и магния сульфат — используют при гипертонических кризах (вводят парентерально).
Достоинства блокаторов кальциевых каналов (антагонистов кальция) — быстрый гипотензивный эффект, отсутствие влияния на углеводный и липидный обмен, антиангинальная активность, способность вызывать умеренную бронходилатацию.
Нифедипин и особенно дигидропиридиновые препараты II поколения обладают высокой избирательностью действия на сосуды; не задерживают жидкость в организме; не ухудшают липидный профиль плазмы крови, могут оказывать некоторое антиатерогенное действие. Препараты применяют как для лечения артериальной гипертензии, так и для купирования гипертонического криза. При сублингвальном использовании таблеток (капсулы необходимо предварительно разжевать) начало антигипертензивного эффекта наступает через 1—5 мин, продолжительность действия 2—4 ч. При приеме внутрь эффект наступает через 0,5-1 ч. (капсулы), 1 ч (таблетки), продолжительность действия — 4—7 ч.
Амлодипин — антагонист кальция, дигидропиридиновое производное III поколения — один из наиболее изученных и широко применяемых препаратов этой группы. Он снижает повышенное АД, одновременно вызывая регрессию (обратное развитие) гипертрофии левого желудочка; выводит ионы натрия, отличается большей длительностью действия, хорошей переносимостью и органопротективными свойствами. Применяют его 1 раз в сутки. Обладает менее выраженными побочными эффектами: редко возникают отек стоп и голеней, головная боль, головокружение, не вызывает «синдром отмены».
Из средств, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему, наиболее применимы в последние годы ингибиторы ангиотензинпрев- ращающего фермента (ИАПФ). Ангиотензин II образуется из ангиотензина I под действием ангиотензинпревращающего фермента. Ангиотензин II поддерживает высокое АД благодаря стимуляции рецепторов гладкомышечных клеток сосудов и повышению общего периферического сопротивления сосудов.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента вызывают артериальную и венозную вазодилатацию, подавление и обратное развитие гипертрофии, фиброза миокарда, стенки артерий (кардио- и ангиопротекция); препятствуют разрушению брадикинина. однако они оказывают ряд побочных эффектов: ангионевротический отек; сухой кашель (накопление брадикинина); нарушение функции почек; гиперкалиемия. Противопоказания — гиперчув- гтвительность, тяжелый аортальный стеноз (опасность снижения перфузии коронарных артерий с развитием ишемии миокарда), гипотония, беременность (токсичность, возможна гипотония у плода), лактация.
| Лекарственные средства, регулирующие функции исполнительных органов и систем |
Каптоприл (капотен) — первый препарат, применяемый при артериальной гипертензии. Он обладает кардиопротективным действием. При приеме внутрь эффект наступает через 30—60 мин, его продолжительность — 6—12 ч. При сублингвальном применении эффект наступает через 10 мин. Его применяют и для купирования гипертонического криза.
Эналаприл (энап) действует медленнее, но продолжительнее; проникает через ГЭБ; не вызывает рефлекторной тахикардии. Эналаприл — пролекарство: в результате метаболизма в печени превращается в активное соединение (собственно лекарство) — эналаприлат. Возможно нарушение функции почек.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента пролонгированного действия — лизиноприл, фозиноприл, трандолаприл и др. Из этой группы препаратов используют лозартан, который наряду с гипотензивным оказывает диуретическое действие и способствует выведению из организма мочевой кислоты.
Перспективные гипотензивные средства — ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат), которые ингибируют оба фермента: анги- отензинпревращающий фермент и нейтральную эндопептидазу, снижая систолическое и диастолическое давление. Омапатрилат — более эффективный препарат, обладает кардиопротективным действием, вызывает несколько меньше побочных эффектов.
У средств, влияющих на водно-солевой обмен, — диуретиков — антигипертензивный эффект обусловлен сначала уменьшением объема жидкости в организме (соответственно и сердечного выброса), а в последующем — длительным поддерживающим снижением реактивности сосудов на симпатическую нервную стимуляцию. Тиазидные диуретики и близкие к ним соединения часто применяют в качестве антигипертензивных средств у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. Они действуют медленно, но длительно, снижают экскрецию ионов кальция. Антигипертензивный эффект отмечают с 3—4-го дня. Оптимальной
величины он достигает к 3—4-й неделе, после отмены препарата сохраняется в течение 1 нед.
| Частная фармакология |
Фуросемид при внутривенном введении оказывает быстрое диуретическое и антигипертензивное действие у больных с гипертоническими кризами. Но продолжительность эффекта невелика. Часто его применяют в качестве дополнительного лечения у больных с артериальной гипертензией и задержкой жидкости. Препарат не вызывает значительной потери калия, не влияет на скорость клубочковой фильтрации.
Индапамид (арифон) обладает гипотензивным действием независимо от диуретического эффекта. Антигипертензивное действие оказывает в дозах меньших, чем необходимо для диуретического эффекта. В отличие от тиазидных диуретиков при длительном применении мало влияет на липидный профиль плазмы крови, уменьшает гипертрофию левого желудочка. Эффект наступает медленно — через 1-2 нед регулярного приема, и постепенно прогрессирует к 8-й неделе лечения. Препарат применяют при артериальной гипертензии, отеках при сердечной недостаточности. Хорошо переносится больными.
Основные группы антигипертензивных средств — диуретики, (3-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ИАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II. Учитывая, что эти препараты необходимо применять практически всю жизнь, курсовое, прерывистое лечение при этом нецелесообразно. У больных с тяжелой артериальной гипертензией и при неэффективности лечения одним препаратом применяют комбинации лекарственных средств разных групп (табл. 4).
| Таблица 4. Примеры возможных побочных эффектов гипотензивных средств (Харкевич Д.А., 2013) ____________________________________________________________
|
| Побочный эффект | Группа, препарат |
| Брадикардия | (3-адреноблокаторы, верапамил, дилтиа- зем, резерпин |
| Задержка в организме натрия и поды (отеки) | Клофелин, метилдофа, а-адреноблокаторы, миноксидил |
| Атерогенная дислипопротеи- немия | (3-адреноблокаторы, диуретики |
| Влияние на ЦНС (седативное действие, головокружение и др.) | Клофелин, метилдофа, резерпин, блокаторы (3-адренорецепторов |
| Бронхоспазм | (3|, (32-адреноблокаторы |
| Сухой кашель | Ингибиторы АПФ |
| Снижение тонуса гладких мышц желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и др. | Г англиоблокаторы |
| Острая почечная недостаточность1 | Ингибиторы АПФ |
| Гиперурикемия | Дихлотиазид, кислота этакриновая, р-адреноблокаторы, диазоксид |
| Гипокалиемия и гипомагниемия | Дихлотиазид, кислота этакриновая |
| Гирсутизм | Миноксидил |
| Сексуальная дисфункция | Клофелин, метилдофа, а- и р-адреноблокаторы, лабеталол, ганглио- блокаторы, диуретики, миноксидил, диазоксид |
| Аллергические реакции | В той или иной степени характерны для всех препаратов |
| Лекарственные средства, регулирующие функции исполнительных органов и систем |
| 1 При стенозе почечной артерии, сердечной недостаточности, гипонатриемии. Примечание. АПФ — апгиотензинпревращающий фермент. |
Резкое повышение АД (гипертонический криз) требует неотложной помощи, так как может привести к нарушению мозгового кровообращения и ряду серьезных последствий. Для этого в основном применяют нитропруссид натрия, сульфат магния, диуретики — фуросемид и др. (внутривенно). Однако при их приеме возможно резкое снижение АД и ухудшение мозгового кровообращения, особенно у пожилых больных.
МОЧЕГОННЫЕ И ДЕГИДРАТАЦИОННЫЕ СРЕДСТВА
| Частная фармакология |
Мочегонные средства (диуретики) усиливают выделение солей и воды с мочой и уменьшают содержание жидкости в тканях и полостях организма.
Мочегонные средства широко применяют в практической медицине для выведения из организма избыточного объема воды и устранения отеков различного происхождения, для снижения АД. Кроме того, отдельные препараты используют при лечении отравлений химическими веществами для ускорения их элиминации из организма.
Повышение диуреза мочегонными средствами связано с их действием на мочеобразование. Выраженное повышение диуреза достигается при уменьшении реабсорбции ионов натрия и изоосмотических количеств воды. Если повысить фильтрацию, то диурез повысится незначительно, так как 99% первичной мочи всасывается обратно (рис. 7).
