Противовоспалительные средства

Воспаление — универсальная реакция организма на действие экзогенных и эндогенных повреждающих факторов — бактериаль­ные, вирусные, паразитарные инфекции, аллергические, физиче­ские и химические агенты.

При остром воспалении высвобождаются гистамин, серотонин, брадикинин, простагландины, лейкотриены. Медиаторы, выделяю­щиеся при хроническом воспалении, — интерлейкины 1, 2, 3, ФНО (фактор некроза опухоли), ФАТ (фактор активации тромбоцитов).

Повреждение клеток при воспалении затрагивает мембраны: лейкоциты высвобождают лизосомальные ферменты, которые повреждают клеточные мембраны. От фосфолипидов клеточных мембран отщепляется арахидоновая кислота, из которой образуют­ся простагландины, лейкотриены. Простагландины действуют на кровеносные сосуды, нервные окончания и на клетки, участвую­щие в воспалении. Лейкотриены вызывают спазм бронхов и повы­шают проницаемость сосудов.

Противовоспалительные средства по химическому строению делятся на стероидные и нестероидные.

Стероидные противовоспалительные средства — глюкокортико­иды. Первые препараты этой группы — естественные ГК, выделен­ные из надпочечников, — гидрокортизон и кортизон. В настоящее время осуществлен синтез этих веществ. Из синтетических ана­логов стероидных противовоспалительных препаратов наиболее часто в клинической практике используют преднизолон, метил- преднизолон, а также фторированные производные — триамцино- лон, дексаметазон.

Механизм их противовоспалительного действия — опосредо­ванное ингибинирование фермента фосфолипазы А₂, необходимой для синтеза арахидоновой кислоты, что приводит к уменьшению образования простагландинов, лейкотриенов, и угнетение синтеза ФАТ (рис. 10). Глюкокортикоиды уменьшают образование и ЦОГ-2, функционирующей в очаге воспаления, не влияя на ЦОГ-1. Это приводит к снижению проявлений воспаления — гиперемии, отека, боли. Кроме того, они обладают антиоксидантным свой­ством, тормозя перекисное окисление липидов и сохраняя целост­ность клеточных мембран тканей. Антипролиферативный эффект ГК связан с торможением деления фибробластов.

Нестероидные	Ө
противовоспа­
лительные
средства

 

Лекарственные средства, влияющие на воспаление и аллергию

Глюкокортикоиды

Арахидоновая кислота

Циклооксигеназа

Циклические эндопероксиды

и - угнетающий эффект Ө - стимулирующий эффект

ЛК - липокортин-1                        Воспаление           Боль             Лихорадка

Рис. 10. Влияние противовоспалительных средств на синтез проста­гландинов (Харкевич Д:А., 2013)

Стероидные препараты с выраженным противовоспалительным действием практически на все фазы воспаления широко использу­ют при коллагенозах, ревматизме, воспалительных заболеваниях кожи и др. Для получения достаточного эффекта их рекомендуют вводить локально в виде внутрисуставных и других инъекций (см.Средства, влияющие на обменные процессы»).

Нестероидные противовоспалительные средства — производные:

•  салициловой кислоты — ацетилсалициловая кислота;

•  пиразолона — бутадион;

•  индолуксусной кислоты — индометацин;

•  фенилпропионовой кислоты — ибупрофен;

•  фенилуксусной кислоты — диклофенак-натрий;

•  оксикамы — пироксикам, мелоксикам.

Механизм действия этих препаратов — ингибирование фермен­та ЦОГ, необходимой для синтеза простагландинов. Известно два типа этого фермента: ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (рис. 11). ЦОГ-1 функциони­рует в нормальных тканях и контролирует целостность слизистой оболочки ЖКТ, функцию тромбоцитов и почечный кровоток; ЦОГ-2 (индуцируется воспалением) участвует в синтезе проста-

Частная фармакология

Избирательные ингибиторы ЦОГ-1 (кислота аце­тил салицило- овая в малых дозах)

0

>ЦОГ-1

(продуцируется в физиологических условиях)

Простациклин Тромбоксан

Гастропротек- Повышение торное         агрегации действие      тромбоцитов Снижение     Сужение агрегации    сосудов тромбоцитов Расширение сосудов Влияние на функцию почек 1

Избирательные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб)

ПГЕо

Гастро- протек- торное действие

+Другие - медиаторы воспаления

Неизбирательные ингибиторы ЦОГ (ЦОГ-1 + ЦОГ-2) (кислота ацетилсалициловая, индометацин, пироксикам, диклофенак-натрий, ибупрофен)

ПГЕ2, простациклин, тромбоксан Воспаление Боль      ^— Лихорадка

(продукция в значительной части индуцируется воспалением)

ЦОГ-2

Ө

 

 

Рис. 11. Ингибиторы циклооксигеназы — ЦОГ (Харкевич Д.А., 2013)

¹ Повышение почечного кровотока, уменьшение реабсорбции Иа+ и воды.

гландинов Е₂, Ғ_2а— наиболее активных медиаторов воспаления. Нестероидные противовоспалительные средства подавляют экс­судативную фазу воспаления.

Наиболее мощные препараты (индометацин, диклофенак-натрий) действуют и на фазу пролиферации (уменьшают синтез коллагена и связанное с ним склерозирование тканей), но слабее, чем на экс­судативную фазу.

По противовоспалительной активности все нестероидные проти­вовоспалительные средства уступают ГК. Большинство нестероидных противовоспалительных средств оказывают анальгетическое, жаро­понижающее (см. раздел «Средства, влияющие на ЦНС») и антиа­грегантное действия (см. раздел «Средства, влияющие на обменные процессы»). Наиболее сильной и длительной антиагрегантной актив­ностью обладает ацетилсалициловая кислота, которая необратимо подавляет способность тромбоцитов к агрегации. Антиагрегантный эффект других нестероидных противовоспалительных средств обра­тим.

Нестероидные противовоспалительные средства хорошо всасы­ваются в ЖКТ, практически в 100% связываются с альбуминами плазмы, вытесняя другие лекарства; у новорожденных — билиру­бин, что может привести к развитию билирубиновой энцефалопа­тии. Наиболее опасны в этом ацетилсалициловая кислота, бутадион.

Большинство нестероидных противовоспалительных средств хорошо проникают в полость суставов, метаболизируются в печени, выделяются через почки. Показания к применению нестероидных противовоспалительных средств:

Лекарственные средства, влияющие на воспаление и аллергию

•  ревматические заболевания;

•  неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата: остеоартроз, миозит, травма (бытовая, спортивная);

•  неврологические заболевания: невралгия, радикулит, ишиас и др.

Побочные эффекты — поражение ЖКТ, связанное с локальным повреждающим действием нестероидных противовоспалительных средств на слизистую и обусловленное ингибированием ЦОГ-1 в результате системного действия препаратов. Индометацин и пироксикам наиболее гастротоксичны. Вследствие этого целесо­образно одновременно с нестероидными противовоспалительны­ми средствами использовать препараты, защищающие слизистую оболочку ЖКТ, — препараты простагландинов (мизопростол), Н₂-гистаминоблокаторы (фамотидин), ингибиторы протонового насоса (омепразол). Кроме того, избежать поражения ЖКТ воз­можно применением селективных нестероидных противовоспали­тельных средств, т.е. избирательно блокирующих ЦОГ-2 (мелоксикам). Возможно и нарушение функции почек (наиболее выражено у индометацина и бутадиона), связанное с блокадой синтеза простагландина Е₂ и простациклина в почках. Нарушение кроветворения характерно больше для производных пиразолона (бутадион). Самое грозное осложнение — агранулоцитоз, возможна апластическая анемия.

При использовании нестероидных противовоспалительных  средств возможны:

•  нейротоксический эффект — головная боль (отек мозга), голо­вокружение, оглушенность (наиболее выражена у индомета­цина);

•  аллергические проявления часты при использовании пиразо­лона; бронхоспазм — при приеме ацетилсалициловой кислоты за счет снижения синтеза простагландина Е₂ — эндогенного бронходилататора;

•  кровотечения, связанные в большей степени с торможением агрегации тромбоцитов;

•  поражение печени без желтухи, но с высоким уровнем пече­ночных ферментов в сочетании с тяжелой энцефалопатией, отеком мозга возникает при использовании кислоты аце­тилсалициловой у детей с вирусным инфекциями — грипп,
ветряная оспа и др.; поэтому не следует применять кислоту ацетилсалициловую при ОРВИ у детей до 12 лет;

Частная фармакология

•  продление сроков беременности и замедление течения родов за счет снижения синтеза простагландинов Е₂ и Ғ₂α, влияющих на сократительную активность миометрия.

ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Аллергия, или аллергическая ракция, — патологически повы­шенные иммунные реакции на антиген, которые вызывают повреж­дение тканей сенсибилизированного организма, т.е. аллергия воз­никает при повторном попадании в организм аллергена (антигена). Различают 2 типа аллергических реакций: гиперчувствительность немедленного (ГНТ) и замедленного (ГЗТ) типов.

Гиперчувствительность немедленного типа развивается очень быстро при поступлении в сенсибилизированный организм аллер­гена: анафилактический шок, сывороточная болезнь, полинозы, крапивница, атопическая бронхиальная астма. При действии на организм антигена активируется система гуморального иммуни­тета (реакции В-лимфоцитов) и образуются антитела, которые фиксируются на тучных клетках. При повторном попадании в организм этого антигена происходит его взаимодействие с анти­телами. Это приводит к открытию кальциевых каналов и выходу биологически активных веществ (БАВ) — медиаторов аллергиче­ских реакций: гистамина, брадикинина, простагландинов, лей- котриенов, фактора активации тромбоцитов (ФАТ). В результате действия медиаторов аллергии на ткани возникают аллергиче­ские реакции: бронхоспазм, расширение капилляров и гиперемия кожи, повышение проницаемости капилляров и развитие отека, снижение АД.

Средства, применяемые при ГНТ (рис. 12):

*  средства, препятствующие освобождению БАВ из тучных кле­ток и базофилов:

-  глюкокортикоиды — преднизолон, беклометазона дипро­пионат;

-  β-адреномиметики — адреналина гидрохлорид, эфедрина гидрохлорид, сальбутамол, фенотерол, сальметерол;

-  спазмолитики миотропного действия — эуфиллин, теофиллин;

-  М-холиноблокаторы — атропина сульфат, метацин, ипра- тропия бромид;

-  стабилизаторы клеточных мембран — кромолин-натрий, кетотифен;

Лекарственные средства, влияющие на воспаление и аллергию

Плазмоцит

Антитела

Антигены (Аллергены)

и м м У н о д Е П Р Е С С А Н Т Ы

 

Тучная клетка (или базофил)

Биологически активные вещества (медиаторы аллергии)

Общие реакции организма (анафилакти­ческий шок)

 

Гуморальный иммунитет

Аллергия немедленного типа

Глюкокортикоидтар Кромолин-натрий Адреналина гидрохлорид Эуфиллин

Глюкокортикоидтар Противогистамин- ные средства

Адреналина гидрохлорид Эфедрина гидрохлорид

Изадрин

Сальбутамол

Эуфиллин

Клеточный иммунитет ♦

Аллергия замедленного типа

Глюкокортикоидтар Нестероидные п роти вовоспал ител ьн ые средства

Местное

повреждение

тканей

(воспаление)

 

Рис. 12. Основная направленность действия веществ, применяемых при аллергических реакциях (Харкевич Д.А., 2013)

•  конкурентные антагонисты медиаторов аллергических реакций:

Частная фармакология

-  антигистаминные средства — димедрол, тавегил, диазолин, лоратадин;

-  антисеротониновые средства — ципрогептадин;

-  антибрадикининовые средства — пармидин;

•  средства, устраняющие общие проявления аллергических реакций типа анафилактического шока:

-  адреномиметики — адреналина гидрохлорид;

-  бронхолитики миотропного действия — эуфиллин;

•  средства, уменьшающие повреждение тканей, — стероидные противовоспалительные средства.

Глюкокортикоиды блокируют фосфолипазу А₂ и тормозят выде­ление простагландинов, лейкотриенов, ФАТ, гистамина и серото­нина. Они уменьшают образование антител. Применяют ГК при тяжелой и средней тяжести аллергических реакциях (анафилакти­ческий шок, сывороточная болезнь, бронхиальная астма).

Бета-адреномиметики препятствуют выделению БАВ. Кроме того, они устраняют спазм бронхов, повышают тонус сосудов. Адреналин и эфедрин показаны при анафилактическом шоке. Сальбутамол и фенотерол используют для купирования приступов бронхиальной астмы, сальметерол — для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы.

Спазмолитики миотропного действия (препараты теофиллина) уменьшают выделение БАВ, поскольку ингибируют фосфодиэсте- разу и благодаря этому повышают содержание цАМФ. Теофиллин и эуфиллин блокируют и аденозиновые рецепторы. По эффектив­ности препараты теофиллина сопоставимы с бета-адреномиметиками, их применяют при бронхиальной астме и бронхоспазмах раз­личной этиологии. Эуфиллин используют при лечении обострений бронхиальной астмы (купирование приступов).

При аллергических реакциях немедленного типа используют М-холиноблокаторы. При этом происходит снижение высвобожде­ния из тучных клеток БАВ. При бронхоспазме, связанном с повы­шением тонуса холинергической иннервации, применяют атропина сульфат, метацин, ипратропия бромид. Их недостаток — снижение секреции бронхиальных, слюнных и других желез, тахикардия, нарушение аккомодации. Выраженный эффект наблюдают при ингаляции ипратропия бромида. Эффект этого препарата насту­пает медленнее, чем у |3-адреномиметиков.

Стабилизаторы клеточных мембран — кромолин-натрий (кро- моглициевая кислота) и кетотифен — эффективны только при профилактическом применении. Механизм действия кромолин- натрия — предупреждение высвобождения БАВ путем блокирова-
ния поступления ионов кальция в клетки. Кроме того, кромолин- н атрий ингибирует фосфодиэстеразу, повышая, таким образом, уровень цАМФ. Кромолин-натрий плохо всасывается в ЖКТ. Его применяют местно, путем ингаляций порошка, при аллергическом рините, конъюнктивите. Существует комбинированный препарат дитэк, содержащий кромолин-натрий и фенотерол.

Лекарственные средства, влияющие на воспаление и аллергию

Кетотифен, кроме торможения выброса из тучных клеток медиа­торов аллергии, обладает прямым Н_1- антигистаминным действием и подавляет реакцию на уже освободившийся гистамин. Препарат хорошо всасывается в ЖКТ и проникает во все ткани. Его приме­няют не только при бронхильной астме, но и при аллергическом рините, конъюнктивите, дерматите, пищевой аллергии. Стойкий терапевтический эффект наступает через 10—12 нед. Больными переносится хорошо, иногда наблюдают сонливость, повышение аппетита.

Антигистаминные средства блокируют рецепторы тканей, чув­ствительные к гистамину. Гистамин — биогенный амин, стимули­рующий гистаминовые рецепторы 3 подтипов (Н,, Н₂, Н₃), распо­ложенных в разных органах и тканях. Н_{1 -} рецепторы расположены в бронхах и кишечнике, при их возбуждении происходит сокращение гладких мышц этих органов, в кровеносных сосудах (происходит расширение сосудов). Н₂-рецепторы находятся на париетальных клетках желудка, при их стимуляции повышается секреция соля­ной кислоты. В ЦНС расположены Н₁-, Н₂- и Н₃-рецепторы. При различных патологических состояниях (аллергические реакции) количество свободного гистамина резко увеличивается. Возникает спазм гладких мышц, расширение кровеносных сосудов и сниже­ние АД, повышение проницаемости капилляров и образование отека тканей. Эти эффекты связаны с возбуждением Н_1- рецепторов. Антигистаминные средства, блокирующие Н_1- рецепторы, приме­няют при аллергических реакциях немедленного типа: крапив­нице, кожном зуде, аллергическом конъюнктивите, отеке Квинке, аллергическом рините.

Антигистаминные средства разделяют на препараты:

•  I поколения — димедрол (дифенгидрамина гидрохлорид), диа- золин (мебгидролин), тавегил, фенкарол;

•  II поколения — астемизол, лоратадин (кларитин);

•  III поколения — фексофенадин.

Димедрол — высоколипофильный препарат — оказыва­ет выраженное седативное, снотворное, ганглиоблокирующее, противорвотное, спазмолитическое, анестезирующее, противо-кашлевое и М-холиноблокирующее (центральное) действия. Продолжительность действия димедрола — 4—6 ч.

Показания к применению — аллергический конъюнктивит, крапивница, зуд кожи, ангионевротический отек, лекарственная аллергия при приеме снотворных, седативных, противорвотных средств.

Частная фармакология

Побочные эффекты — сонливость, разбитость, атаксия (нару­шение походки), снижение работоспособности, сухость во рту, тахикардия, запоры. При отравлении возникают сон, кома.

У тавегила и фенкарола седативный эффект по сравнению с димедролом менее выражен. Диазолин практически не оказы­вает снотворного, седативного и М-холиноблокирующего дей­ствия, проявляет анестезирующее и раздражающее действие. Продолжительность его действия — 24—48 ч. Противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Препараты с седативным действием не рекомендуют принимать во время работы, требующей особенно большого внимания и быстрых реакций, поэтому целесообразно применение диазолина.

При длительном применении Н_1- гистаминоблокаторов возмож­но привыкание к ним, снижение эффективности, поэтому их сле­дует чередовать.

Препараты II и III поколений действуют более избирательно на гистаминовые рецепторы, продолжительно и в меньших дозах, обладают противовоспалительным действием. Они отличаются меньшей липофильностью и практически не угнетают ЦНС, не оказывают М-холиноблокирующего действия; показаны пожилым больным.

При лечении заболеваний, патогенез которых связан с ГНТ, используют препараты, блокирующие серотониновые рецепторы и влияющие на брадикини новую систему (ципрогептадин и парми­дин, соответственно), и средства, действующие на лейкотриеновую систему (зафирлукаст).

Средства, устраняющие общие проявления аллергических реак­ций типа анафилактического шока (резкое падение АД и бронхо­спазм), — адреналина гидрохлорид (см. раздел «Лекарственные сред­ства, влияющие на эфферентную иннервацию») и эуфиллин (см. раздел «Лекарственные средства, регулирующие функции испол­нительных органов и систем»).

При ГНТ для уменьшения повреждения тканей применя­ют стероидные противовоспалительные средства (см. раздел «Лекарственные средства, влияющие на обменные процессы»).

Реакции ГЗТ связаны с клеточным иммунитетом и зависят от присутствия Т-сенсибилизированных (агрессивных) лимфоцитов, которые повреждают, разрушают клетки органов. При ГЗТ медиа­торы аллергии — цитокины (лимфотоксин, интерлейкин 2 и др.).

Реакции ГЗТ — реакция отторжения трансплантата, контактный дерматит, аутоиммунные заболевания и др. Они проявляются через 2—3 сут и более.

Лекарственные средства, влияющие на воспаление и аллергию

При ГЗТ применяют две группы препаратов.

• Средства, подавляющие иммуногенез:

-  неспецифического действия:

❖  глюкокортикоиды;

❖  хингамин, препараты золота (кризанол), пеницилламин;

v цитотоксические средства — циклофосфан, азатиоприн;

-  специфического действия — антилимфолин-КР, цикло­спорин.

· Средства, уменьшающие повреждение тканей, — стероидные и нестероидные противовоспалительные средства.

Иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов связано с угнетением пролиферации лимфоцитов, уменьшением в крови числа циркулирующих Т-лимфоцитов, снижением продукции и ослаблением действия ряда интерлейкинов и ү-интерферона. Следует учитывать выраженное противовоспалительное действие ГК. Применяют их при лечении больных с диффузными заболева­ниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, склеродер­мия и др.).

Хингамин, препараты золота (кризанол), пеницилламин — средства для лечения коллагенозов. Препараты высокоэффектив­ны при вялотекущих хронических воспалительных заболеваниях соединительной ткани аутоиммунной природы.

Хингамин стабилизирует клеточные мембраны, нарушает деле­ние клеток, препятствует возникновению сенсибилизированных лимфоцитов, влияет на пролиферацию фибробластов. При ревма­тоидном артрите хингамин уступает по эффективности препаратам Золота и пеницилламину, но он менее токсичен. Терапевтический эффект наступает медленно, лечение длительное — минимум 6 мес. При длительном приеме возможны дерматит, головокруже­ние, головная боль, тошнота, иногда рвота, шум в ушах, нарушение аккомодации, которые проходят самостоятельно. Возможно сни­жение аппетита, боли в животе (раздражение слизистой оболочки желудка), умеренная лейкопения, снижение остроты зрения, отло­жение пигмента в роговице. Большие дозы хингамина вызывают поражение печени, дистрофические изменения миокарда, посе­дение волос, ретинопатию. В комбинации с другими препарата­ми (салицилатами, кортикостероидами и др.) возможно усиление поражения кожи (дерматит).

Противопоказания — тяжелые заболевания сердца, диффузное поражение почек, нарушения функции печени, болезнь кроветвор­
ных органов. Не рекомендуют щелочное питье, так как оно ускоря­ет выведение препарата из организма.

Частная фармакология

Препараты золота откладываются в ревматоидной ткани суста­вов, тормозят функцию макрофагов, снижают содержание ревма­тоидного фактора в плазме и уменьшают его повреждающее дей­ствие на ткани суставов. Терапевтическое действие проявляется в течение 6 мес.

Побочные эффекты — нефротоксичность, стоматит, лейкопе­ния, тромбоцитопения, анемия.

Пеницилламин непосредственно взаимодействует с ревматоид­ным фактором, разрушая его; кроме того, он нарушает созревание коллагена, замедляет пролиферацию; образует комплексы с двухва­лентными металлами (медь, железо, цинк и др.). Пеницилламин — одно из наиболее активных средств, применяемых для лечения рев­матоидного артрита. Эффект его достигает пика через 10—15 мес. При использовании пеницилламина возможно нарушение кровет­ворения.

Цитостатики (цитотоксические вещества) оказывают выражен­ное иммунодепрессивное действие, связанное с угнетением деления лимфоцитов. Обычно их применяют при неэффективности других препаратов при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный поли­артрит, красная волчанка, склеродермия и др.). Некоторые препа­раты используют для предупреждения реакции отторжения транс­плантата после пересадки органа. Однако цитостатики не обладают избирательностью действия, их применение может сопровождаться выраженными побочными эффектами. Они угнетают кроветво­рение и вызывают лейкопению, тромбоцитопению, анемию; воз­можна активация вторичной инфекции. Циклофосфан чаще других препаратов вызывает обратимое выпадение волос, тошноту и рвоту. Азатиоприн — наиболее эффективный и менее токсичный имму­нодепрессант; в большей степени подавляет Т-лимфоциты, чем В-лимфоциты. Его применяют и для подавления реакции оттор­жения трансплантата после пересадки органа.

Антилимфолин-КР — препарат специфического действия, полу­чаемый из белков крови кроликов, иммунизированных лимфоци­тами вилочковой железы человека; применяют для предупрежде­ния трансплантационных иммунологических реакций у больных с пересаженным органом и тканями. Циклоспорин — антибиотик. Особенность препарата — обратимое и избирательное угнетение клеточного иммунного ответа на ранних этапах. Он подавляет способность Т-хелперов (помощников) продуцировать интерлей­кин-2 — основной медиатор иммунной системы, участвующий во всех фазах иммунного ответа. В результате этого Т-клетки оста­
ются в состоянии покоя, не образуя цитотоксических Т-киллеров, убивающих чужеродные клетки пересаженных тканей. В отличие от цитостатиков циклоспорин не подавляет кроветворение, про­лиферацию клеток слизистой ЖКТ и других тканей. Его применяют для профилактики отторжения трансплантата после пересадки костного мозга, почки, печени и других органов, при аутоиммун­ных заболеваниях.

Противомикробные, противовирусные, противогрибковые и противопаразитарные средства

Побочные эффекты — высокая нефро- и гепатотоксичность, гиперплазия десен, задержка жидкости в организме.

Средства, уменьшающие повреждение тканей, — стероидные и нестероидные противовоспалительные средства (см. «Средства, влияющие на обменные процессы»).

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ, ПРОТИВОВИРУСНЫЕ, ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ И ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ СРЕДСТВА

Человека окружает множество живых существ — бактерии, вирусы, грибки, простейшие, хламидии, гельминты, членистоно­гие — этиологические факторы значительного числа заболеваний человека. Микроорганизмы вызывают примерно 50% заболеваний человека. Различают более 1000 различных видов возбудителей болезней. Лекарственные средства, действующие на этих возбуди­телей, — противомикробные средства — имеют большое практи­ческое значение.

Все средства для борьбы с возбудителями заразных и инфекци­онных заболеваний и для их профилактики делят на две группы:

•  антисептические и дезинфицирующие средства;

•  химиотерапевтические средства.

Антисептические средства применяют для обеззараживания кожи, слизистых оболочек, ран и полостей тела, которые сообща­ются с внешней средой, для предупреждения развития инфекции.

Дезинфицирующие средства применяют для воздействия на микроорганизмы, находящиеся в окружающей человека среде (помещения, одежда, предметы ухода за больными, выделения больных) для предупреждения распространения инфекции.

Химиотерапевтические средства применяют для воздействия на микроорганизмы — возбудителей инфекций, находящихся в орга­низме.

Противомикробные средства действуют на микроорганизмы бактериостатически или бактерицидно. При бактериостатическом
действии противомикробных средств микроорганизмы перестают расти и размножаться; при бактерицидном — микроорганизмы гибнут.

Частная фармакология

Дезинфицирующие средства действуют бактерицидно, антисеп­тические и химиотерапевтические средства действуют и бактерио- статически.

АНТИСЕПТИКИ И ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Еще в первой половине XIX в. предприняты первые попытки использования хлорной извести, солей тяжелых металлов и спирта для борьбы с гнойными осложнениями в хирургической практике.

При всех формах антимикробной профилактики и лечения местной инфекции приоритетны антисептики и дезинфицирую­щие средства. Антисептики и дезинфицирующие средства широ­ко используют для лечения инфицированных ран, профилактики инфицирования кожных покровов и слизистых оболочек, для обра­ботки воды и пищи, обеззараживания медицинских инструментов, белья и т.д.

Общие требования к антисептическим и дезинфицирующим средствам:

•  широкий антимикробный спектр действия;

•  высокая противомикробная активность — подавление жизне­деятельности возбудителей в небольшой дозе;

•  быстрое и достаточно продолжительное действие;

•  совместимость друг с другом;

•  устойчивость к свету, температуре; сохранение активности в присутствии биоорганических субстратов и при стерилизации и хранении;

•  отсутствие окрашивания кожи больного, загрязнения пере­вязочных материалов, белья, одежды и резкого неприятного запаха;

•  отсутствие общетоксического, органотропного, аллергенного, мутагенного, онкогенного, тератогенного действия;

•  доступность производства и стоимости.

Дополнительные требования к антисептическим средствам:

•  отсутствие местного раздражающего действия на ткани;

•  минимальная всасываемость в месте их использования;

•  отсутствие аллергических реакций и отрицательного влияния на заживление ран.

Дезинфицирующие средства должны хорошо растворяться в воде, не повреждать обрабатываемые предметы и не вызывать их порчу.

Многие антисептики в высоких концентрациях используют в качестве дезинфицирующих средств; некоторые химиотерапевти­ческие средства (диоксидин и др.) используют как антисептики.

Противомикробные, противовирусные, противогрибковые и противопаразитарные средства

Классификация антисептиков и дезинфицирующих средств по происхождению, химическому строению и механизму действия:

•  галогеносодержащие средства:

-  препараты хлора — хлорная известь, хлорамин Б, натрия гипохлорид;

-  препараты йода — раствор йода спиртовой, раствор Люголя, йодинол, йодоформ, йодонат;

•  окислители — раствор перекиси водорода, калия перманганат;

•  кислоты и щелочи — кислота борная, раствор аммиака;

• соединения металлов:

-  препараты ртути — ртути дихлорид, ртути окись желтая;

-  препараты меди — меди сульфат;

-  препараты серебра — серебра нитрат, колларгол, протаргол;

-  препараты цинка — цинка окись, цинка сульфат;

-  препараты висмута — дерматол, ксероформ;

•  группа фенола и его производные — фенол чистый, лизол, деготь березовый;

•  альдегиды и спирты — раствор формальдегида, спирт этиловый;

•  красители — бриллиантовый зеленый, этакридина лактат (риванол);

•  производные нитрофурана — нитрофурал (фурацилин);

•  детергенты - церигель, роккал, этоний, мыло зеленое;

•  бигуаниды — хлоргексидин;

• разные природные антибактериальные средства — лизоцим, настойка календулы, натрия уснинат, новоиманин и др.

Галогены и галогенсодержащие соединения содержат хлор и йод, которые активны только в свободном состоянии.

Препараты хлора вызывают денатурацию белка протоплазмы микроорганизмов и их гибель. Спектр действия препаратов хлора широкий. Они бактерицидно действуют преимущественно на бак­терии, вирусы и простейшие.

Хлорную известь (белильная известь) применяют только для дезинфекции. Активный хлор освобождается быстро, действует непродолжительно и раздражает ткани. Для дезинфекции помеще­ний, белья, обеззараживания выделений инфекционных больных (гной, мокрота и др.) используют препараты, содержащие не менее 32% свободного хлора. Для дезинфекции металлических предметов их не используют, так как хлор вызывает коррозию металлов.

Хлорамин Б действует как антисептическое и дезодорирующее средство; обладает и сперматоцидными свойствами. Он обесцве-

449

 

чивает и разрушает ткани, вызывает коррозию металлов, оказы­вает инсектицидное и дегазирующее действие. В белковой среде его антибактериальное действие значительно ослаблено. Средство используют для лечения инфицированных ран (промывание, сма­чивание тампонов и салфеток 1,5—2% раствором), дезинфекции рук (0,25—0,5% раствор), неметаллических инструментов. Для обеззараживания предметов ухода и выделений при брюшноти­фозной, паратифозной, холерной и других инфекциях кишеч­ной группы и при капельных инфекциях (скарлатина, дифтерия, грипп и др.) применяют 1—2—3% растворы, при туберкулезной инфекции — 5% раствор. Для дезинфекции используют иногда «активированный» раствор хлорамина; добавление аммиака, сульфата или хлорида аммония повышает бактерицидность рас­твора.

Частная фармакология

Побочное действие — раздражение дыхательных путей и тканей на месте его нанесения.

Натрия гипохлорид выделяет атомарный кислород, сохраняет противомикробную активность в присутствии белковых веществ, проявляет активность и в отношении грибов. Его применяют для обработки кожи, слизистых оболочек, ран; не следует допускать попадание его в глаза.

Кроме этих препаратов хлора для обеззараживания воды используют пантоцид (моналазон динатрия). При инфекционно­воспалительных заболеваниях слизистых оболочек полости рта и горла применяют биклотимол, для наружного применения — ком­бинированный препарат цитеал.

Из препаратов йода противомикробной активностью облада­ют средства, содержащие или отщепляющие элементарный йод. Механизм действия аналогичен препаратам хлора. По антими­кробной эффективности они уступают им, однако спектр действия шире: действуют и на грибки. Наружно используют как антисеп­тические, раздражающие и отвлекающие средства при воспали­тельных и других заболеваниях кожи и слизистых оболочек. Его растворы широко применяют для обработки ран, подготовки опе­рационного поля. В то же время они оказывают более выраженное побочное действие: раздражение тканей, окрашивание обрабаты­ваемой поверхности и задержка заживления ран. При длительном применении препаратов йода и повышенной чувствительности к ним возможен йодизм: насморк, крапивница, отек Квинке, слю­нотечение, слезотечение, угревая сыпь на коже.

Препараты йода противопоказаны при туберкулезе легких, фурункулезе, крапивнице, беременности, повышенной чувстви­тельности к йоду.

Раствор йода спиртовой (5% йодная настойка) кроме антисепти­ческого, обладает противовоспалительным, отвлекающим, дезодо­рирующим, кровоостанавливающим, раздражающим действиями. Наружно используют при воспалительных и других заболеваниях кожи и слизистых оболочек; его растворы широко применяют для обработки ран (края раны), подготовки операционного поля.

Противомикробные, противовирусные, противогрибковые и противопаразитарные средства

Раствор Люголя действует местно аналогично спиртовому рас­твору йода; применяют при хроническом воспалении носа, глотки и гортани.

Йодинол используют наружно при хроническом тонзиллите, термических и химических ожогах. Йодонат — антисептик для обеззараживания кожи операционного поля, заменитель спирто­вого раствора йода. Повидон-йод (бетадин) применяют для дезин­фекции кожи и слизистых оболочек перед различными манипу­ляциями (инъекции, обработка рук хирурга и др.); для обработки инструментов и предметов ухода за больными; в виде растворов для полоскания рта и горла при тонзиллитах, фарингитах.

Препараты йода могут вызвать аллергические реакции, гипе­ремию, зуд. Они противопоказаны при непереносимости йода, гипертиреозе, опухоли щитовидной железы, почечной недостаточ­ности, беременности и лактации; не следует их применять у недо­ношенных детей, новорожденных и грудных детей.

Окислители, выделяя атомарный или молекулярный кислород, окисляют белки, в том числе и ферменты микроорганизмов, вызы­вая их гибель. Высокочувствительны к окислителям анаэробные микроорганизмы, грамположительные бактерии, спирохеты и три- паносомы.

Калия перманганат — сильный окислитель — высвобождает ато­марный кислород, проявляет выраженные антисептические свой­ства. Кроме антимикробного, обладает дезодорирующим, вяжу­щим, в больших концентрациях — раздражающим, прижигающим действием, окрашивает ткани. Его применяют как антисептиче­ское средство наружно в водных растворах для промывания ран (0,1—0,5%), в качестве дезодорирующего средства, для полоскания горла (0,01—0,1%), для обработки язвенных и ожоговых поверхно­стей (2—5%), для спринцеваний и промываний в гинекологической и урологической практике (0,02—0,1%). Растворы (0,02—0,1%) при­меняют и для промывания желудка при отравлении, вызванном приемом внутрь морфина и других алкалоидов, а также фосфора.

Побочные эффекты — потемнение эмали зубов, ожог слизистой оболочки и кожи при использовании концентрированных растворов. При приготовлении растворов необходимо заготовить маточный раствор, из которого получают менее концентрированные
растворы, при обязательном его фильтровании во избежание попадания нерастворившихся кристаллов, которые вызывают ожог слизистой и кожи. В этом случае необходимо удалить кристаллы влажным тампоном и промыть поверхность 1% раствором аскорбиновой кислоты.

Частная фармакология

Раствор перекиси водорода (3%) — слабый окислитель и, соот­ветственно, слабое антисептическое средство — выделяет молеку­лярный кислород. Однако, в связи с образованием пены, которая механически очищает поверхность, существенно повышается его антисептическое действие. Раствор перекиси водорода применяют в качестве антисептического и дезодорирующего средства наружно для промывания слизистой оболочки полости рта при стоматите, ангине, гинекологических заболеваниях, для остановки кровоте­чения из мягких тканей. Концентрированный раствор перекиси водорода (пергидроль) применяют при воспалительных заболе­ваниях слизистых оболочек полости рта (стоматите), ангине, для лечения гнойных ран в виде раствора для полосканий и обработ­ки в дерматологической практике в качестве депигментирующего (лишающего пигмента) средства.

Противомикробное действие кислот и щелочей связано с гидро­лизом белков и других органических веществ протоплазмы микро­организмов. В качестве антисептических средств используют сла­бые кислоты и щелочи, которые слабо диссоциируют и обладают невыраженным раздражающим действием.

Кислота борная обладает невысокой антисептической активно­стью, противовоспалительным и противогрибковым действием, практически не оказывает местного раздражающего действия. При местном применении в виде мази оказывает антипедикулезное дей­ствие. Препарат может накапливаться в органах и тканях, поэто­му возможно нарушение функции почек, возникновение острых и хронических токсических реакций. Кислоту борную применяют у взрослых для промывания конъюнктивального мешка при конъ­юнктивитах, для примочек при мокнущей экземе, дерматитах. Спиртовые растворы 0,5%, 1%, 2% и 3% используют в виде капель при остром и хроническом отите (турунды, смоченные раствором, вводят в слуховой проход), для обработки пораженных участков кожи при пиодермии, при кольпитах. Для лечения педикулеза применяют 5% борную мазь. В связи с выявленными побочными явлениями, ее применяют ограниченно, особенно в педиатриче­ской практике. Применение кислоты борной противопоказано у больных с нарушениями функции почек, кормящим матерям для обработки молочных желез, детям (в том числе новорожденным), беременным и больным с индивидуальной непереносимостью. Не
следует наносить препараты кислоты борной на обширные поверх­ности тела.

Противомикробные, противовирусные, противогрибковые и противопаразитарные средства

Кислоту салициловую применяют наружно как антисептиче­ское, отвлекающее, раздражающее и кератолитическое средство в присыпках (2—5%) и 1—10% мазях, пастах, спиртовых растворах (1% и 2%). Она входит в состав присыпки, которую применяют при потливости ног, мозольной жидкости, мозольного лейкопластыря «Салипод», противомозольной мази.

Раствор аммиака 10% (нашатырный спирт) кроме антимикроб­ного действия, как и другие щелочные соединения, обладает мою­щими свойствами, так как растворяет жиры и жироподобные веще­ства. Использование — см. «Вещества, повышающие чувствитель­ность в области окончаний афферентных нервов».

Соединения металлов обладают противомикробным и местным противовоспалительным, вяжущим, раздражающим, прижигаю­щим действием.

Механизм противомикробного действия:

•  в малых концентрациях блокируют сульфгидрильные группы ферментов микроорганизмов, оказывая бактериостатическое действие;

•  в больших концентрациях коагулируют белки протоплазмы микробной клетки и, следовательно, их гибель;

•  местно вызывают частичную коагуляцию белков с образова­нием альбуминатов.

При образовании плотных альбуминатов препараты оказывают вяжущее действие. При образовании рыхлых альбуминатов они обладают раздражающим или прижигающим действием. По плот­ности образующихся альбуминатов металлы расположены в сле­дующем порядке: свинец, аллюминий, цинк, медь, серебро, ртуть. У солей свинца наиболее выражено вяжущее действие, у солей ртути оно отсутствует, больше выражено прижигающее действие. В этом ряду металлов антимикробная активность возрастает от свинца к ртути.

Ртути дихлорид (сулема) —■ первый ртутный препарат, приме­няемый в качестве антисептического и дезинфицирующего сред­ства. Проявляя высокую противомикробную активность, он в то же время обладает выраженной токсичностью; всасывается через кожу и слизистые оболочки. В связи с выраженным раздражаю­щим действием при работе с ним следует соблюдать большую осторожность, не допуская попадания растворов в полость рта, на слизистые оболочки и кожу. Его применяют в основном для дезинфекции белья, одежды, предметов ухода за больными в виде 0,1—0,2% водных растворов.

Ртути окись желтую применяют в виде 2% мази при блефари­те, кератите, конъюнктивите и при кожных заболеваниях (сикоз, себорея).

Частная фармакология

Серебра нитрат (ляпис) в небольших концентрациях оказывает вяжущее и противовоспалительное действие, в более крепких рас­творах — прижигающее. Не обладает раздражающим действием, поэтому прижигание не сопровождается болью. Его применяют наружно при эрозиях, язвах, избыточных грануляциях, при остром конъюнктивите в виде водных растворов, мазей и ляписных каран­дашей.

Протаргол применяют как вяжущее, антисептическое и проти­вовоспалительное средство для смазывания слизистых оболочек верхних дыхательных путей (1—5% растворы), для промывания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря при гонорейном хроническом уретрите (1-3% растворы), в глазных каплях при конъюнктивите, блефарите, бленнорее (1—3% растворы). Протаргол широкого применения не имеет.

Колларгол (серебро коллоидное) применяют:

•  для промывания гнойных ран — 0,2—1% растворы;

•  для промывания мочевого пузыря при хроническом цистите, уретрите — 1—2% растворы;

•  в виде глазных капель для лечения гнойного конъюнктивита и бленнореи — 2%, 3% и 5% растворы.

Меди сульфат (медный купорос) применяют как антисептиче­ское и вяжущее средство в виде 0,25% раствора при конъюнктиви­те, иногда для промывания при уретрите и вагините. При ожогах кожи фосфором обильно смачивают обожженный участок 5% рас­твором меди сульфата. При отравлении белым фосфором, при­нятым внутрь, дают внутрь 0,3—0,5 г меди сульфата в 0,5 стакана теплой воды и промывают желудок 0,1% раствором.

Препараты цинка помимо антисептического оказывают под­сушивающее (цинка окись) и вяжущее действие (цинка сульфат). Окись цинка используют при кожных заболеваниях, в стоматоло­гической практике в составе пломбировочного материала. Сульфат цинка применяют при конъюнктивите, уретрите, вагините наруж­но в виде 0,1%, 0,25% и 0,5% растворов.

Из группы препаратов висмута применяют органические соеди­нения — дерматол и ксероформ. По сравнению с соединениями дру­гих тяжелых металлов они обладают относительно слабыми анти­септическими и вяжущими свойствами. Кроме того, оказывают подсушивающее действие. Применяют наружно в виде присыпок и мазей для лечения воспалительных заболеваний кожи и слизистых оболочек.

При отравлении солями тяжелых металлов у больных появляют­ся металлический вкус во рту, тошнота, боль при глотании, по ходу пищевода, боль в животе, эпигастральной области. Наблюдают рвоту, болезненность при пальпации живота, в тяжелых случа­ях — повторный жидкий стул, возможны пищеводно-желудочное и кишечное кровотечение. При отравлении соединениями ртути и свинца возможна темная кайма на деснах, кровоточивость, изъ­язвление десен, расшатывание зубов, слюнотечение. Соли тяжелых металлов вызывают токсическое поражение почек (токсическая нефропатия), которое приводит к острой почечной недостаточно­сти. Возможна токсическая гепатопатия, токсическое влияние на систему крови (гемолиз и анемия).

Противомикробные, противовирусные, противогрибковые и противопаразитарные средства

Антидоты при отравлении солями тяжелых металлов — унитиол или тиосульфат натрия: промывают желудок 2—3 раза в сутки с вве­дением 50—100 мл 5% раствора унитиола; дают слабительные сред­ства, делают сифонную клизму с унитиолом. При необходимости используют форсированный диурез, гемодиализ, перитонеальный диализ, симптоматическое лечение.

Группа фенола и его производные в малых дозах понижают активность ферментов, особенно дегидрогеназ, оказывая бакте- риостатическое действие; в больших дозах коагулируют белки и действуют бактерицидно. Они эффективны в отношении веге­тативных форм микроорганизмов (бактерии и грибы); практиче­ски не действуют на вирусы. Наибольшей активностью обладают водные растворы; спиртовые и, особенно, масляные растворы малоактивны.

Фенол чистый (кислота карболовая) помимо антисептического действия раздражает кожу и слизистые оболочки с последующей анестезией; по мере увеличения концентрации оказывает прижи­гающее действие, вызывая даже некроз тканей. Его применяют в виде 3% или 5% раствора для дезинфекции предметов домашнего и больничного обихода, инструментов, белья, выделений. Для дезин­фекции помещений используют мыльно-карболовый раствор; для дезинсекции — фенольно-керосиновые, фенольно-скипидарные и другие смеси; в фармацевтической практике — для консервирова­ния лекарственных веществ, сывороток, свечей. В больших дозах он вызывает токсические явления (головокружение, общая сла­бость, расстройства дыхания, коллапс, в тяжелых случаях — воз­буждение, судороги), при которых промывают желудок раститель­ными маслами, проводят симптоматическое лечение.

Лизол по противомикробной активности превосходит фенол. Его используют для обработки кожи. Водные растворы лизола (2% и выше) применяют в качестве дезинфицирующего средства для
обработки помещений, белья, предметов обихода, выделений боль­ных и т.п.

Частная фармакология

Деготь березовый — продукт перегонки коры березы — обла­дает антисептическими и инсектицидными свойствами, оказы­вает кератопластическое действие и уменьшает признаки воспа­ления тканей. Для лечения ран деготь часто применяют в составе линимента бальзамического по Вишневскому. Кроме того, деготь входит в состав мазей, паст и линиментов для лечения кожных болезней (экзема, чешуйчатый лишай), чесотки (в составе мази Вилькинсона). Существуют хлорсодержащие производные фено­ла — хлорокрезол, хлороксиленол.

Альдегиды вызывают дегидратацию белков протоплазмы клеток микроорганизмов, коагуляцию белка и, вследствие этого, гибель микроорганизмов. Водный раствор формальдегида — формалин — обладает антисептическими, дезинфицирующими и дезодорирую­щими свойствами; оказывает и местное подсушивающее, вяжущее, дубящее действие. Спектр действия широкий: бактерии, грибы, сложные вирусы, простейшие. Оказывает противомикробное дей­ствие как на вегетативные формы, так и на споры. Его применяют как дезинфицирующее средство для дезинфекции белья, посуды, предметов ухода за больными, металлических и неметаллических инструментов (0,5% раствор), мытья рук, обмывания кожи ног при повышенной потливости в виде препарата формидрон, для сприн­цеваний (1:2000—1:3000).

Побочное действие — раздражение на месте нанесения. Он про­тивопоказан при воспалении кожи. Не следует наносить на лицо во избежание раздражения. Помимо раствора формальдегида, приме­няют и менее токсичные его препараты — гексаметилентетрамин, лизоформ.

Спирт этиловый вызывает дегидратацию и денатурацию белка протоплазмы клеток, в том числе микробной, вызывая их гибель. Обладает противомикробным (с увеличением концентрации спир­та возрастает его антимикробная активность), раздражающим, прижигающим и вяжущим действием в зависимости от концен­трации. В медицинской практике спирт этиловый применяют преимущественно как наружное антисептическое и раздражаю­щее средство для обтираний, компрессов. Для обработки кожи рук хирурга, операционного поля используют 70% раствор спирта, для дезинфекции инструментов, в том числе металлических — 96% рас­твор, для компрессов и растираний — 40%. Спирт этиловый широ­ко применяют в различных разведениях для изготовления настоек, экстрактов и лекарственных форм для наружного применения.

Красители — антисептики с относительно невысокой токсично­стью для человека. Их особенность — избирательность действия: к ним высокочувствительны грамположительные микроорганизмы. Механизм действия — адсорбция красителя на поверхности микро­организмов, взаимодействие с белками и нарушение их биохими­ческих процессов.

Противомикробные, противовирусные, противогрибковые и противопаразитарные средства

Бриллиантовый зеленый — наиболее активный и быстродейству­ющий антисептик группы красителей — оказывает противоми­кробное действие без повышения внутритканевого давления, чем отличается от препаратов йода. В присутствии белков его актив­ность резко снижается. Он не оказывает раздражающего действия, действует продолжительно. Его применяют наружно как антисеп­тическое средство в виде 1% или 2% спиртового или водного рас­твора для профилактики инфицирования мелких травм кожи, при пиодермии, блефарите и т.п.

Метиленовый синий испольуют в качестве антидота при некото­рых отравлениях, например, цианидами.

Этакридина лактат обладает выраженной противомикробной активностью в отношении грамположительных бактерий, однако он действует медленно. Антибактериальная активность в присутствии белка не снижается. Его применяют наружно в виде 0,05% и 0,2% рас­творов для обработки инфицированных ран, для промывания (0,05% и 0,1%) полостей тела и полоскания слизистой оболочки полости рта.

Производные нитрофурана имеют в своем составе нитрогруп­пу и ненасыщенные радикалы, поэтому являются акцепторами водорода, тормозят клеточное дыхание, нарушают рост и размно­жение микроорганизмов. В больших концентрациях разрушают нуклеиновые кислоты клеток микроорганизмов — бактерицидный эффект. Отличаются низкой токсичностью.

Фурацилин (нитрофурал) обладает широким спектром действия, действует на различные грамположительные и грамотрицательные бактерии, простейшие, не действует на синегнойную палочку, про­тей, энтерококки. Отличительная особенность препарата — при местном применении не раздражает ткани и способствует обра­зованию грануляций и заживлению ран. Его применяют наружно для лечения и предупреждения гнойного воспаления при гнойных ранах, язвах, ожогах в виде 0,02% водного раствора, 0,066% спирто­вого раствора и 0,2% мази. При наружном применении фурацилин обычно хорошо переносится больными. Иногда возможен дерма­тит, который требует временного перерыва или прекращения при­менения препарата.

Фурацилин противопоказан при повышенной индивидуальной чувствительности (идиосинкразия). Наружное применение
противопоказано больным хроническими аллергическими дерматозами.

Из детергентов (поверхностно-активные вещества — ПАВ) в качестве антисептических и моющих средств широко применяют катионные детергенты — катионные мыла. Они оказывают анти­бактериальное, моющее, эмульгирующее действия, в обычных концентрациях не вызывают раздражения тканей. Они обладают большой поверхностной активностью, понижают поверхностное натяжение клеточных оболочек, изменяют их проницаемость, нарушают транспорт веществ, необходимых для жизнедеятель­ности микроорганизмов, вызывают их гибель. Оказывая моющее действие, способствуют очищению кожи и различных предметов не только от жира и инородных частиц, но и от микроорганиз­мов. Действие детергентов снижается в присутствии органических веществ и в комбинации с анионными мылами.

Церигель при нанесении на кожу образует пленку; его приме­няют для обработки рук медицинского персонала при подготовке к операции и другим манипуляциям, стерилизации инструментов (металлических с добавлением антикоррозийных средств), аппа­ратуры.

Роккал применяют в качестве антисептического средства для обработки рук хирурга, операционного поля и раневых поверхно­стей, для дезинфекции хирургических инструментов, предметов ухода за больными, помещений. Побочные эффекты встречают редко, однако иногда возможна повышенная чувствительность к препарату (раздражает кожу). Попадание растворов в глаза недо­пустимо.

Катионные детергенты нельзя использовать в комбинации с анионными мылами — мыло зеленое.

Мыло зеленое (мыло калийное) получают омылением раститель­ных масел раствором едкого калия. Его применяют для очищения кожи и для приготовления мыльного спирта и мыльно-карболово­го раствора, употребляемых в качестве дезинфицирующих средств. Входит в состав мази Вилькинсона.

В клинической практике из бигуанидов наиболее применим хлоргексидин. Он обладает поверхностно-активными свойствами, в результате которых нарушает проницаемость цитоплазматиче­ской мембраны микробов; оказывает быстрое и выраженное бак­терицидное действие на грамположительные и грамотрицатель- ные бактерии, фунгицидное действие на грибы рода Сапdida др.; эффективен и в отношении возбудителей венерических болезней: трепонем, гонококков, трихомонад. Хлоргексидин проявляет дли­тельный антисептический эффект — 12 ч, препятствует образова­
нию зубного налета. Его применяют для обработки операционного поля и рук хирурга, стерилизации хирургических инструментов, при гнойно-септическом воспалении (промывание операционных ран, ожогов, мочевого пузыря и др.) и для профилактики венери­ческих болезней (сифилис, гонорея, трихомоноз). При использова­нии препарата для обработки рук хирурга возможны преходящие сухость и зуд кожи, дерматит; возможна и липкость кожи рук в тече­ние 3—5 мин. Препарат противопоказан при склонности к аллер­гическим реакциям и дерматите. Не рекомендуют одновременное применение с препаратами йода во избежание развития дерматита.

Противомикробные, противовирусные, противогрибковые и противопаразитарные средства

В качестве антисептических средств широко применяют анти­бактериальные препараты природного происхождения.

Препараты календулы — ноготков цветки или цветки календу­лы, календулы настойка, календулы мазь — содержат салициловую кислоту и флавоноиды, каротиноиды, сапонины, дубильные веще­ства, кислоты и другие активные вещества, которые обеспечивают антисептическое и противовоспалительное действие. Настой из цветков ноготков применяют при ангине, при стоматите, гинги­вите, глоссите и других воспалительных заболеваниях полости рта инфекционной природы. Календулы мазь применяют наружно для смазывания небольших резаных ран, ожогов.

Натрия-уснинат оказывает противомикробное действие в отно­шении грамположительных бактерий; применяют для лечения ран, ожогов, трещин. После первичной хирургической обработки раневой или ожоговой поверхности марлевые салфетки, обильно смоченные растворами, накладывают на пораженную поверхность кожи.

Новоиманин получают из растения зверобоя продырявленно­го. Он действует тоже преимущественно на грамположительные микроорганизмы, применяют наружно при лечении абсцессов, флегмон, инфицированных ран, ожогов.

Лизоцим — фермент белковой природы — вызывает лизис кле­точной стенки бактерий, оказывая антибактериальное действие преимущественно в отношении грамположительных микроорга­низмов; активен только в кислой среде. Кроме этого он облада­ет способностью стимулировать неспецифическую реактивность организма, оказывать противовоспалительное и муколитическое действие. Его применяют при лечении хронического септического гнойного воспаления, местно — при ожоге, отморожении, конъюн­ктивите, эрозии роговицы, афтозном стоматите и других инфекци­онных заболеваниях. Препарат нетоксичен, не раздражает ткани. Вводят его иногда внутримышечно. Перед применением растворя­ют содержащийся во флаконе лизоцим в 2—3 мл изотонического
раствора натрия хлорида или 0,25% раствора новокаина. В глазной практике закапывают 25% раствор. При лечении ожогов, отмороже­ний и гнойных ран накладывают салфетки, смоченные 0,05% рас­твором.

Частная фармакология

Ряд антибиотиков (неомицина сульфат и другие), которые при резорбтивном действии вызывают тяжелые осложнения (поражение паренхиматозных органов, почек, слуха), применяют наружно как антисептические средства: лечение инфицированных ран, гнойного воспаления серозных полостей, инфекционных дерматитов и т.д.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Родоначальник современной химиотерапии выдающийся немец­кий ученый Пауль Эрлих в 1891 г. впервые предложил использо­вать метиленовый синий для лечения малярии, в 1907 г. он нашел высокоэффективное средство (сальварсан) для лечения сифилиса. Открытие первого антибиотика пенициллина связано с именем шотландского ученого А. Флеминга, который вместе с американ­скими учеными X. Флори и Э. Чейном получил его в 1940 г. в чистом виде. В 1942 г. в СССР З.В. Ермольева получила пенициллин из дру­гого вида плесени, что позволило в годы Великой Отечественной войны вернуть в строй сотни тысяч раненых и больных.

Антибактериальные химиотерапевтические средства действуют избирательно и губительно на определенные виды микроорганиз­мов внутри организма. Группы антибактериальных средств — анти­биотики, сульфаниламидные препараты, синтетические противо­микробные средства разного химического строения, хинолоны, противосифилитические, противотуберкулезные средства.

Основные отличительные свойства антибактериальных химио­терапевтических средств — специфичность (преимущественное действие на определенные виды возбудителей), избирательность (избирательно токсичны для микроорганизмов и не токсичны для человека и животных) и преимущественное применение для системного (общего) действия.

Для получения выраженного и стойкого противомикробного эффекта, уменьшения побочных эффектов и исключения разви­тия устойчивых форм микроорганизмов необходимо соблюдение основных методических принципов химиотерапии:

• выбор химиотерапевтического средства с учетом точного бак­териологического диагноза и чувствительности возбудителя к препарату;

· ранее начало лечения;

•  выбор рационального пути введения препарата;

Противомикробные, противовирусные, противогрибковые и противопаразитарные средства

•  применение химиотерапевтического средства в оптимальных дозах;

•  достаточная продолжительность лечения (курс лечения);

•  рациональное комбинирование химиотерапевтических средств;

•  проведение (при необходимости) повторного противорецидив- ного курса лечения;

•  комплексность лечения;

•  контроль результатов лечения.

Антибиотики

Антибиотики — химиотерапевтические вещества природно­го и синтетического происхождения, оказывающие губительное действие на возбудителей инфекционных болезней или задержи­вающие развитие злокачественных новообразований. Различают антибиотики антибактериальные, противогрибковые и противо­опухолевые. Антибактериальные антибиотики классифицируют по химическому строению, механизму действия, спектру и типу действия, по клиническому применению.

По химической структуре различают антибиотики:

•  с β-лактамным кольцом в структуре — пенициллины, цефа- лоспорины, карбапенемы, монобактамы;

•  с макроциклическим кольцом в структуре — макролиды, азалиды;

•  со структурной основой — четы