Клиническая задача 11

Пациент Н. 52 лет, водитель, обратился к врачу с жалобами на приступообразные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, возникающие во время быстрой ходьбы, интенсивной физической нагрузке, сопровождающиеся чувством страха, купирующиеся в покое. Считает себя больным в течение двух месяцев, лечился у невролога с диагнозом межреберная невралгия». Принимал анальгин, диклофенак, физиотерапевтические процедуры – без эффекта. 

Из анамнеза известно, что около 5 лет страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением цифр АД до 175/100 мм рт.ст., постоянную антигипертензивную терапию не получает. 

Наследственность: отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда в возрасте до 55 лет. Вредные привычки: курит в течение 20 лет по 20 сигарет в сутки; алкоголь умеренно употребляет. 

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост 170 см, вес 98 кг. ИМТ – 33,91 кг/м2. Гиперстеническое телосложение. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно над поверхностью лѐгких ясный лѐгочный звук. ЧДД – 17 в мин. Аускультативно: на верхушке сердца ослабление I тона, над аортой - акцент II тона. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 170/100 мм рт.ст. ЧСС – 88 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Физиологические отправления в норме. 

В анализах: общий холестерин – 5,6 ммоль/л, ТГ – 2,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 3,57 ммоль/л; креатинин – 89 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 84 мл/мин. 

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС – 88 уд/мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка. 

Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

Интерпретируйте результаты дополнительных исследований.

Определите тактику лечения.

Билет № 12

1.   Спирография: ЖЕЛ - 52%, ОФВ1 - 37%, Тест Тифно - 57,2. 

2.                 

3.    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 12

Мужчина 24 лет предъявляет жалобы на повышение температуры до 40°С, сопровождавшееся ознобом; инспираторную одышку при небольшой физической нагрузке; боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, умеренной интенсивности, длительные. 

Из анамнеза известно, что употребляет героин в течение 4 лет (инъекции в локтевые вены, область паха). За 2 недели до госпитализации отметил повышение температуры до 40°С. В качестве жаропонижающих больной принимал нестероидные противовоспалительные препараты. Через 3 суток температура снизилась до 37,2–37,4°С, самочувствие несколько улучшилось. Однако через 10 дней лихорадка возобновилась, в связи с чем пациент был госпитализирован. 

При осмотре: кожа бледная, чистая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ИМТ – 18 кг/м2. Температура тела – 38,9°С. В лѐгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, на основании мечевидного отростка – систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха с задержкой дыхания. Акцент 2-го тона на a. pulmonalis. АД – 110/60 мм рт. ст., ЧСС – 100 ударов в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края рѐберной дуги, край печени гладкий. Отѐки стоп и голеней. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. 

В анализах: эритроциты – 3,3×1012/л, гемоглобин – 126 г/л, лейкоциты – 15,8×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 15%, СОЭ – 42 мм/ч, альбумина сыворотки крови - 29 г/л, креатинин - 66 мкмоль/л, СКФ – 92 мл/мин/1,73м2, СРБ – 120 мг/л (в норме – до 5 мг/л). В общем анализе мочи: удельный вес – 1016, эритроциты – 0-1 в поле зрения. При посеве крови на стерильность дважды выделен S. аureus, чувствительный к оксациллину, цефтриаксону. 

Данные ЭхоКГ: размеры камер сердца не увеличены. Митральный клапан: створки уплотнены, характер движения створок разнонаправленный. Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, утолщены, визуализируются средней эхоплотности структуры на средней и передней створках размерами 1,86 и 1,11×0,89 см; характер движения створок разнонаправленный, трикуспидальная регургитация III–IV степени. 

Вопросы:  

 

1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2.Интерпретируйте результаты дополнительных исследований.

3.Определите тактику лечения.

Билет № 13

1.

2. Эритроциты 1.0 х1012 /л
 Гемоглобин 50 г/л
 Цв. показатель 1.5
 Лейкоциты: 4.0х109 /л
Базофилы 0 %
Эозинофилы 3 %
Палочко/яд. 3 %
Сегменто/яд. 50 %
Лимфоциты 42 %
Моноциты 5 %

       Ретикулоциты 0,1 %
       СОЭ 60 мм/час
       Тромбоциты 160х 109 /л

3. Клиническая задача № 13

Пациент А., 26 лет, поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся ознобами, ночную потливость, снижение аппетита, отеки голеней, тяжесть в правом подреберье.

Из анамнеза известно, что пациент рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу, училище. С 17 лет работал курьером. По­следние три года постоянной работы не имеет. Курит в течение 12 лет до пачки сигарет в день. Со слов матери, в течение последних трех лет употребляет наркотические вещества (героин). Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает скарлатину в дет­стве, около года назад перенес тяжелую пневмонию, лечился в стаци­онаре. Аллергологический анамнез не отягощен.

Считает себя больным два месяца, в течение которых отмечает повышение температуры до 38°С, сопровождающееся ознобами, ночные поты, общую слабость. Обращался к врачу по месту жи­тельства. При рентгенографии легких патологические изменения не выявлены. Состояние расценено как ОРВИ. Принимал бисептол, затем сумамед (азитромицин), без существенного эффекта. В течение последних двух недель отметил появление отеков на но­гах, тяжесть в правом подреберье.

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, множест­венные следы инъекций в области локтевых сгибов, отеки стоп и го­леней. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный, локальные притупления не выявляются. При перкуссии сердца правая граница на 2 см правее правого края грудины, другие границы в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ритмичные. ЧСС - 110 в ми­нуту, отмечается ослабление первого тона над трикуспидальным клапаном. Здесь же выслушивается систолический шум, усилива­ющийся на вдохе. Отмечаются набухшие шейные вены. Живот мяг­кий, безболезненный. Печень +3 см от края реберной дуги. Край закруглен, мягкоэластической консистенции. Пальпируется край селезенки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

В клиническом анализе крови: гемоглобин -10,0 г/л, эритроциты -3,9 х 10¹²/л, лейкоциты - 15 х 10⁹/л (п/я - 7%, с/я - 80%), лимфоциты -9%, моноциты - 3%, эозинофилы -1%, СОЭ - 55 мм/ч. СРВ ++++.

В общем анализе мочи: удельный вес - 1017, белок - 0,03 д, сахара нет, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроцитов нет.

На ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС -110 в минуту, отмечаются высокие (до 3 мм) зубцы Р в отведениях II, III, aVF, двуфазные зубцы Т в отведениях V2-V4.

При рентгенографии органов грудной клетки небольшое выбу­хание правого контура сердца. Очаговые и инфильтративные изме­нения не выявлены.

При ЭхоКГ отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка до 2,7 см, правого предсердия до 4,5 см. Отме­чаются вегетации и перфорация створки трикуспидального клапа­на, трикуспидальная регургитация П-Ш степени.

 

1.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

2.Интерпретируйте результаты дополнительных исследований.

3.Определите тактику лечения.

Билет № 14

1.

2.

Эритроциты 4.0 х 1012/л

Гемоглобин 15 г/л
 Цв. показатель 1.0

 Лейкоциты: 12.0 х109 /л
Базофилы 1 %
Эозинофилы 30 %
Палочко/яд. 2 %
Сегменто/яд. 48 %
Лимфоциты 19 %
Моноциты 4 %

3. ЗАДАЧА № 14

4. Больной И., 65 лет, пенсионер, бригадой СМП доставлен в стационар с жалобами на интенсивные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие по всей передней поверхности грудной клетки, резкую слабость. Из анамнеза заболевания: в течение 5 лет отмечает периодическое повышение АД до 170/90 мм рт.ст., сопровождающееся головными болями, тошнотой. В течение последнего года при ходьбе стали появляться локализованные сжимающие боли за грудиной, проходившие в покое через 3-5 мин. Не обследовался, лекарственные препараты не принимал. Настоящее ухудшение – 1,5 часа назад на фоне физической нагрузки. Появились вышеуказанные жалобы, потемнело в глазах, покрылся холодным липким потом. Принял 1 таблетку нитроглицерина – без эффекта. Объективно: Состояние тяжелое. Больной в сознании. Кожа бледная, холодный липкий пот. Отѐков нет. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 24 в минуту. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 120 уд/мин, слабого наполнения, мягкий, малой величины, вне пульсовой волны сосудистая стенка не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см правее правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1 см левее левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 120 уд/мин. На верхушке сердца I тон ослаблен, акцент II тона на аорте, систолический убывающий шум на верхушке. АД 90/60 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: Hb – 130 г/л; эр. - 4,7×1012/л; ЦП – 1,0; ретикулоциты - 4%; СОЭ - 11 мм/час; лейк. – 9,5×109 /л; э - 3%; п/я - 6%; с/я - 69%; л - 17%; м - 5%. 2. ОАМ: отн. плотность - 1020, белок, сахар - нет, лейк. -2-4 в п.зр., эпителий – 1-2 в п.зр., оксалаты - небольшое количество. 3. Глюкоза – 5,0 ммоль/л, фибриноген – 3,3 г/л, ПТИ – 80 %, АСТ – 32 мкмоль/л, АЛТ –34 мкмоль/л, холестерин – 8,9 ммоль/л, билирубин общий – 19,0 (прямой – 4,0, непрямой – 3,0) мкмоль/л, мочевина – 7,0 мкмоль/л, креатинин –98 мкмоль/л.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Оцените результаты дополнительных методов исследования и дополните.

3. Определите принципы лечения.

 

Билет № 15

1.  

2. В клиническом анализе крови: гемоглобин -10,0 г/л, эритроциты -3,9 х 10¹²/л, лейкоциты - 15 х 10⁹/л (п/я - 7%, с/я - 80%), лимфоциты -9%, моноциты - 3%, эозинофилы -1%, СОЭ - 55 мм/ч. СРВ ++++.

3.   ЗАДАЧА № 15

Больной К., 42-х лет, главный инженер завода, поступил в отделение с жалобами на боли за грудиной сжимающего и давящего характера, иррадиирующие в левое плечо и лопатку, возникающие при быстрой ходьбе и купирующиеся в покое через 5-10 минут или приѐмом нитроглицерина в течение 1-2 минут; слабость, раздражительность, плохой сон. Из анамнеза заболевания: вышеуказанные жалобы впервые появились 2 года назад (частота приступов – 1-2 раза в нед.). За медицинской помощью не обращался. Настоящее ухудшение в течение недели: участились загрудинные боли до 3-5 приступов в сутки. Ухудшение в самочувствии связывает с ночными сменами, переутомлением. Из анамнеза жизни: в течение дня выкуривает 20-30 сигарет. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа обычного цвета. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 ребро, левая - на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 72 в/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: Hb – 120 г/л; эр. - 4,5×1012/л; ЦП – 0,9; ретикулоциты - 2%; СОЭ - 10 мм/час; тромбоциты - 250×109 /л; лейк. - 5,0×109 /л; э - 2%; п/я - 5%; с/я - 70%; л - 21%; м - 2%. 2. ОАМ: рН кислая, отн. плотность – 1020, белок, сахар – нет, лейк. – 2-4 в п.зр., эпителий - 1-2 в п.зр., оксалаты - небольшое количество. 3. Глюкоза - 5,0 ммоль/л, фибриноген – 2 г/л, ПТИ – 80%, АСТ – 38 мкмоль/л, АЛТ - 36 мкмоль/л, холестерин – 6,2 ммоль/л, билирубин общий - 19,0 (прямой – 4,0, непрямой – 15) мкмоль/л, креатинин - 97 мкмоль/л.

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Оцените результаты дополнительных методов исследования и дополните.

3. Определите принципы лечения.