2020-08-05
62
НАРУЖНОЕ ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Клинические показания к исследованию:
Обнаружение уплотнений и узлов при пальпаторном исследовании железы.
При клиническом подозрении на рак простаты.
Профилактическое исследование по программе диспансеризации.
Подготовка пациента. Максимальное наполнение мочевого пузыря перед исследованием путем приема 2-3 стаканов жидкости за 1-2 часа до исследования. Исследование проводится при появлении позыва на мочеиспускание.
Последовательность проведения обследования. УЗИ проводится после пальпаторного ректального исследования предстательной железы. При обнаружении трансабдоминальным доступом очаговых изменений в железе вторым этапом проводится прицельное трансректальное ультразвуковое исследование.
ТРАНСРЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Клинические показания к исследованию:
Все случаи пальпаторного выявления изменений железы (узлы, уплотнения), не подтверждаемые трансабдоминальным УЗИ.
Все случаи локальных изменений в железе, обнаруженные при трансабдоминальном УЗИ, не подтверждаемые пальпаторным исследованием.
Для исключения опухоли простаты у пациентов без четких клинических признаков заболевания, но с паранеопластическими проявлениями (ускоренная СОЭ и пр.).
Противопоказания:
Воспалительные процессы в аноректальной зоне (острый геморрой, кровоточащий геморроидальный узел, анальная трещина, опухоль ампулы прямой кишки).
Сужение анального канала в результате перенесенной операции или отсутствие отверстия (противоестественный задний проход).
Наличие лабильной нервной системы и повышенной чувствительности аноректальной зоны.
Подготовка пациента. Главное условие исследования - отсутствие копромасс в ампуле прямой кишки. В день исследования утром - очистительная клизма.
Последовательность проведения обследования. Экскреторная урография для оценки уродинамики мочевых путей при заболевании простаты проводится после УЗИ. КТ используется как дополнительный метод для оценки распространенности рака предстательной железы на окружающие ткани.
ЧРЕСКОЖНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ
ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА
Для морфологической диагностики объемных образований применяется пункционная биопсия с ультразвуковым контролем введения иглы.
Чрескожная игловая биопсия осуществляется под местной анестезией тонкой иглой с использованием специального ультразвукового датчика. Достоинством метода является постоянный визуальный контроль продвижения иглы, дающий возможность прицельного забора материала для морфологического исследования.
Клинические показания к исследованию:
Морфологическая диагностика объемных образований в доступных для ультразвукового сканирования областях тела.
Подтверждение наличия жидкости в плевральной, брюшной полостях и перикарде и цитологическое исследование.
Противопоказания:
Общее тяжелое состояние больного.
Нарушение свертываемости крови.
Пиодермия.
Непереносимость новокаина.
Неудобная для пункции локализация образования.
Малая (менее 1см) величина пунктируемого образования в глубоколежащих тканях (относительное противопоказание).
Подготовка пациента. Пункцию брюшной полости и забрюшинного пространства проводят натощак, после опорожнения кишечника. Для уменьшения метеоризма в течение 2-3 дней до исследования назначаются бесшлаковая диета и адсорбенты (активированный уголь, настой ромашки).
Пункцию органов малого таза проводят после опорожнения кишечника и мочевого пузыря.
Пункция поверхностных органов (щитовидная железа, молочные железы) специальной подготовки не требует.
Ведение пациента после пункции. После пункции пациент доставляется в палату на каталке. В течение суток назначается постельный режим. На место пункции накладывается пузырь со льдом. При подозрении на кровотечение или гематому назначается срочное УЗИ. Амбулаторный больной отпускается домой.
ЧАСТНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ПЕЧЕНЬ
При УЗИ подлежат оценке размеры, контуры и форма краев печени, ее эластичность и подвижность, звукопроводимость и эхоструктура паренхимы, рисунок внутрипеченочной сосудистой сети, состояние селезеночной и нижней полой вен.
В норме печень выступает из-под реберной дуги не более чем на 1 см по срединно-ключичной линии и не более чем на 5 см – по срединной линии. Длина правой доли печени составляет 15, толщина - 12; левой доли - 12 и 8 см соответственно. Нижний край левой доли печени не превышает 45o, правой - 75o.
Диаметр ствола воротной вены не превышает 13- 15, диаметр нижней полой вены (НПВ) - 18-20 мм. В норме просвет НПВ при глубоком вдохе уменьшается более чем в два раза, а при пробе Вальсальвы - увеличивается. Диаметр печеночных вен в области слияния - 10-11, селезеночной вены - 8-10 мм.
Диффузные поражения печени имеют следующие общие эхографические признаки:
увеличение размеров печени,
закругление ее углов,
неровность и нечеткость контуров,
снижение эластичности и звукопроводимости,
диффузное нарушение эхоструктуры,
изменение картины сосудов брюшной полости и самой печени,
увеличение селезенки, наличие жидкости в брюшной полости.
Эхографически диффузные поражения печени распознаются в 80% случаев, но дифференциация различных форм нередко представляет значительные трудности. Тем не менее в некоторых случаях все же можно судить и о нозологической принадлежности диффузных поражений печени.
Острый гепатит является наиболее сложным для ультразвуковой диагностики. Он не имеет каких-либо специфических эхографических признаков. При УЗИ обнаруживаются лишь симптомы, характерные для диффузных поражений печени. Только при тяжелом течении выявляются участки пониженной эхогенности - картина "неспокойной " эхоструктуры.
Хронический гепатит имеет общие эхографические симптомы, свойственные всей группе диффузных поражений печени.
Застойная печень при острой сердечной недостаточности эхографически проявляется уменьшением эхогенности и увеличением звукопроводимости. При хронической сердечной недостаточности появляется мелкоузелковая усиленная эхоструктура. Патогномоничным признаком служит расширение печеночных вен и нижней полой вены, последняя утрачивает способность изменять свой диаметр при дыхании, но воротная вена при этом не расширяется. Важным признаком является наличие жидкости в плевральной и брюшной полостях, в перикарде.
Жировая дистрофия печени в развитой стадии характеризуется резким увеличением размеров, значительным повышением эхогенности ("белая печень"), снижением звукопроводимости, плохой дифференцируемостью контуров и внутрипеченочного сосудистого рисунка.
Цирроз печени в начальной стадии сопровождается значительным увеличением размеров органа. При прогрессировании процесса правая доля начинает уменьшаться, а левая компенсаторно увеличивается. Эхоструктура неравномерно усилена. В терминальной стадии развивается атрофия всей печени, эхогенность снижается, ухудшается звукопроводимость, контуры становятся неровными. Эхоструктура отличатся выраженной неравномерностью и в случаях макронодулярного цирроза может иметь картину так называемой «снежной бури». Внутрипеченочный сосудистый рисунок плохо или совсем не дифференцируется. Для цирроза печени, кроме того, характерны увеличение селезенки, расширение селезеночной и воротной вен. При наличии асцита определяется эхонегативная зона вокруг печени. Минимальное количество жидкости, выявляемое эхографически, - 50 мл. При больших объемах жидкость располагается и вокруг других органов, в боковых каналах живота, между петлями кишечника.
Очаговые изменения печени распознаются более уверенно. УЗИ результативно при подозрительных объемных образованиях в печени, так как позволяет выявить уплотнения размером даже 1-2 см. Этот метод особенно ценен для дифференцирования абсцессов или кистозных структур от солидных опухолей. Однако отличить солидные образования бывает затруднительно: ультразвук не позволяет надежно дифференцировать неопластические (первичные гепатоцеллюлярные и метастатические) процессы от регенеративных узлов.
Общими признаками очаговых поражений печени являются:
- локальное увеличение размеров;
- выбухание контуров;
- очаговое нарушение эхоструктуры, которое может быть эхонегативным, иметь бедную или усиленную эхоструктуру.
Среди эхонегативных образований наиболее частыми являются кисты, значительно реже - абсцессы, гематомы, распавшиеся опухоли.
Бедную эхоструктуру могут иметь опухоли, абсцессы, гематомы.
Усиленную эхоструктуру дают опухоли, рубцы, обызвествления.
Кисты печени (врожденные и большинство приобретенных) проявляются однотипной картиной: наличием округлого или овального эхонегативного, дающего эффект дорзального усиления сигнала образования с ровными, четкими контурами. Для паразитарных образований характерны наличие дочерних кист, перегородок, обызвествление капсулы или самого паразита.
Абсцесс печени в начальной, инфильтративной, стадии проявляется участком пониженной эхогенности. При расплавлении ткани в центре такой зоны возникает эхонегативное образование, содержащее детрит. Хронический абсцесс характеризуется плотной толстой стенкой.
Гематома печени в ранней стадии отображается эхонегативным образованием без четких границ. Через несколько дней это образование приобретает ровные четкие контуры, напоминая картину кисты. В дальнейшем, в результате выпадения фибрина, появляются нежные эхопозитивные структуры.
Рак печени эхографически характеризуется частичным или общим увеличением органа, неровностью его контура, наличием участков измененной эхоструктуры, нечетко отграниченных от нормальной паренхимы печени. Эхоструктура злокачественных опухолей печени чаще усиленная, реже сниженная, наличие некрозов и кровоизлияний дает смешанную картину.
Рак печени часто сочетается с циррозом или другими болезнями печени.
Метастатическое поражение печени характеризуется сегментарным или тотальным увеличением размеров печени и неровностью ее контуров. Эхоструктура метастазов отличается большим разнообразием. В зависимости от гистологического строения они могут быть эхогенными, гипоэхогенными, изоэхогенными и смешанными. Печень - излюбленное место метастазирования практически любой первичной опухоли. Метастазы обычно множественные, но в случаях раннего выявления могут быть одиночными.
Доброкачественные опухоли печени разнообразны по своему гистологическому строению. Чаще других встречается гемангиома.
Гемангиомы выявляются в виде четко отграниченных эхопозитивных округлых образований. При наличии каверн и тромбов в центре имеются эхонегативные или гипоэхогенные участки, дающие иногда эффект дорзального усиления сигнала.
Точность дифференциальной диагностики механической и паренхиматозной желтухи при ультразвуковом исследовании приближается к 100%. Основным признаком механической желтухи является расширение общего желчного и внутрипеченочных желчных протоков. Расширенный общий желчный проток и расположенная рядом с ним воротная вена образуют так называемый «симптом двустволки». Паренхиматозная желтуха отличается от механической отсутствием расширения желчных протоков и, соответственно, «симптома двустволки», наличием гепатоспленомегалии и нарушением эхоструктуры печени, свойственной ее диффузным поражениям.
