Пациента по оказанию сестринской помощи

1 2 3

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Пол: мужской, женский (подчеркнуть)

3. Возраст___________(полных лет, для детей: до 1 года – месяц, до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)________________________________

________________________________________________________________________________

^{(записать адрес, указав для иногородних – область, район)}

________________________________________________________________________________

^{(населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)}

5. Место работы, должность _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

^{(для учащихся – место учёбы; для детей – название детского учреждения; для инвалидов – род и группа инвалидности, _______________________________________________________________________________________________________________________}

^{инвалид ВОВ, да, нет (подчеркнуть))}

6. Группа крови ________________________Резус-принадлежность______________________

7. Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов ________________________

________________________________________________________________________________

8. Кем направлен пациент _________________________________________________________

9. Направлен в стационар: по экстренным показаниям, через ________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

10. Диагноз направившего учреждения ______________________________________________

________________________________________________________________________________

11. Диагноз при поступлении_______________________________________________________

________________________________________________________________________________

12. Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

13. Отделение ____________________________________палата__________________________

14. Переведён в отделение ________________________________________________________

15. Диагноз клинический __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Сестринский диагноз (основной)________________________________________________

________________________________________________________________________________

Код

17. Сбор данных о заболевании:

17.1. В течение какого времени считает себя больным__________________________________

________________________________________________________________________________

17.2. Какие факторы, способствовали возникновению заболевания ______________________

________________________________________________________________________________

17.3. Течение заболевания_________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения и ремиссии)

17.3. Жалобы в настоящий момент _________________________________________________

________________________________________________________________________________

18. Сбор данных о жизни:

________________________________________________________________________________

(место рождения, каким ребенком по счету родился, в срок, в полной (неполной) семье)

18.1.Перенесённые заболевания и операции__________________________________________

________________________________________________________________________________

^{(инфекции, в т.ч. туберкулёз, венерические заболевания, оперативные вмешательства)}

18.2.Наследственность____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

^{(здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестёр)}

18.2. Привычные интоксикации:

- Табакокурение: нет, периодически, да: не более 2 штук в день, не более 10, 20 и более (подчеркнуть)

- Алкоголь: нет, периодически, да: 1 раз в неделю, каждый день (подчеркнуть)

- Наркотики: нет, периодически, да (подчеркнуть)

- Лекарства:нет, периодически, да (подчеркнуть)

18.3. Эпидемиологический анамнез_________________________________________________

________________________________________________________________________________

^{(гемотрансфузия, инъекции, выезд за пределы места проживания, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев)}

18.4. Социальный статус:

- Семейное положение: женат (не замужем), не женат (не замужем), разведен(а), вдовец(а).

Дети: нет, есть: 1 ребенок, 2 ребенка, 3 и более (подчеркнуть)

- Уровень образования:высшее профессиональное, среднее профессиональное, общее

среднее, основное среднее (подчеркнуть)

- Оценка уровня дохода: высокая, средняя, низкая (подчеркнуть)

- Жилищные условия: квартира, дом, пансионат, съемная квартира (подчеркнуть). Степень благоустройства: да, нет (подчеркнуть).

18.5. Способность к удовлетворению физиологических потребностей (сохранена, частично сохранена, отсутствует):

- слух: сохранен, тугоухость, глухость (подчеркнуть)

- зрение: нормальное, ухудшение (близорукость, дальнозоркость, заболевание), потеря

(врожденное, в результате заболевания, травмы) (подчеркнуть)

- память: сохранена, нарушена (подчеркнуть)

- аппетит: повышенный, нормальный, снижен, отсутствует (подчеркнуть)

- сон: нормальный, бессонница, повышенная сонливость, парасомния(подчеркнуть)

- стул: 1 раз вдень, запор, диарея, недержание кала (подчеркнуть)

- мочеиспускание: нормальное, недержание, задержка, энурез(подчеркнуть)

18.6. Способность к самообслуживанию (сохранена, частично сохранена, отсутствует):

- общая подвижность: сохранена, частично сохранена, отсутствует (подчеркнуть)

- подвижность в кровати: сохранена, частично сохранена, отсутствует (подчеркнуть)

- способность питаться: сохранена, частично сохранена, отсутствует (подчеркнуть)

- готовить пищу: сохранена, частично сохранена, отсутствует (подчеркнуть)

- мыть руки, лицо чистить зубы: сохранена, частично сохранена, отсутствует (подчеркнуть)

- принимать душ, ванну: сохранена, частично сохранена, отсутствует (подчеркнуть)

- способность пользоваться туалетом: сохранена, частично сохранена, отсутствует (подчеркнуть)

18.7. Отношения в семье: гармоничные, неустойчивые, конфликтные (подчеркнуть)

- поддержка больного родственниками: есть, нет (подчеркнуть)

Объективное обследование

19. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (подчеркнуть)

20. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

21. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

22. Телосложение_________________________________________________________________

23. Рост ____________ см 24. Вес ________________кг

25. Температура _________________________________________________________________

26..Состояние кожи и слизистых оболочек:

-цвет __________________________________________________________________________

-тургор кожи____________________________________________________________________

-влажность______________________________________________________________________

-отёки _________________________________________________________________________

-дефекты_______________________________________________________________________

(рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров)

27. Костно-мышечная система _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

28. Дыхательная система:

-изменение голоса (да, нет)_____________ -ЧДД ____________________________________

-характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное, неритмичное (подчеркнуть)

-характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная (подчеркнуть)

-кашель________________________________________________________________________

-наличие и характер мокроты______________________________________________________

(гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, запах)

29. Сердечно-сосудистая система:

-пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)_______________________

________________________________________________________________________________

- АД (левая рука)_____________________ - АД (правая рука) __________________________

30. Система органов пищеварения:

-ротовая полость: съемные зубы, протезы: да, нет язык: обложен, чистый

глотание: сохранено, частично сохранено (подчеркнуть)

-живот:_________________________________________________________________________

^{(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме)}

- характер стула:_________________________________________________________________

(ежедневный, оформлен, запор, диарея, недержание, примеси: слизь, кровь, гной)

31. Мочевыделительная система:

- характер мочеиспускания: свободное, затрудненное, болезненное, учащённое

- частота мочеиспускания: день________ ночь______ суточный диурез: ____________ мл.

-цвет мочи: обычный, изменён _____________________________________________________

прозрачность: да, нет (подчеркнуть)

32. Эндокринная система: щитовидная железа увеличена, не увеличена

33.Нервная система:

- психическое состояние:__________________________________________________________

(спокойствие, повышенная впечатлительность, мнительность, тревожность)

- неврологические расстройства: тремор: да, нет нарушение походки: да, нет

парезы, параличи: да, нет

- оценка степени угнетения сознания ________________________________________________

34. Карта сестринской помощи

Дата	Проблемы пациента	Характер сестринских вмешательств*	Результат**

Зависимые вмешательства	Независимые вмешательства	Взаимозависимые вмешательства
З	Н	ВЗ