Дисфункциональные кровотечения в репродуктивном периоде

Тема: Диагностика гинекологических заболеваний

Форма обучения: лекции № 15-16 (4 час)

Содержание учебного материала (дидактические единицы):

                                                                                     

  1.Нарушения менструальной функции

 2. опухоли и опухолевидные образования

 3. воспалительные заболевания гениталий

 4. неотложные состояния в гинекологии

 

Аменорея

Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев после установления менструальной функции. Является симптомом многих нарушений структуры и функции репродуктивной системы, эндокринных, экстрагенитальных заболеваний, действия лекарственных препаратов, неблагоприятных условий внешней среды.

Выделяют первичную аменорею - полное отсутствие менструаций и вторичную - отсутствие менструаций в течение более, чем 3 месяцев после периода нормального или нарушенного менструального цикла.

Истинная первичная аменорея - состояние, при котором отсутствуют циклические изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, а клинически - отсутствуют менструации. Истинная аменорея может быть физиологической и патологической.

Истинная физиологическая аменорея наблюдается у девочек до периода полового созревания, во время беременности, во время лактации, в периоде постменопаузы. Истинная патологическая аменорея может быть первичной и вторичной. По этиологическому фактору она делится на аменорею вследствие нарушения функций гонад, и аменорею, обусловленную экстрагенитальными причинами.

Первичная аменорея вследствие нарушения функций гонад возникает при дисгенезии гонад, синдроме тестикулярной феминизации, первичной гипофункции яичников.

 Дисгенезия гонад

Дисгенезия гонад - генетически обусловленные пороки развития яичников. Причиной данной патологии являются количественные и структурные аномалии половых хромосом.

Выделяют 4 клинические формы дисгенезии гонад: типичную (синдром Шерешевского-Тернера), стертую, чистую (с-м Свайера) и смешанную.

Кроме первичной аменореи у больных с дисгенезией гонад отмечаются низкий рост, гипоплазия наружных и внутренних половых органов, нередко аномалии развития грудной клетки, почек, сердечно-сосудистой системы.

Синдром тестикулярной феминизации

Синдром тестикулярной феминизации (СТФ), синдром Морриса, ложный мужской гермафродитизм. Кариотип таких больных - 46ХY. Наличие Y-хромосомы определяет развитие тестикул из индифферентной гонады, однако гормональная секреция этих гонад неполноценна из-за генетического дефекта, обусловливающего отсутствие фермента 5а-редуктазы, превращающей тестостерон в дигидротестостерон. В результате чего не происходит процесса сперматогенеза и дифференцировки наружных половых органов по мужскому типу.

Различают полную форму СТФ, при которой фенотип больных женский, молочные железы хорошо развиты, наружные половые органы развиты по женскому типу, однако влагалище заканчивается слепо, матка и яичники отсутствуют. При неполной форме СТФ строение наружных половых органов приближается к мужскому типу, отмечается увеличение клитора, слияние больших половых губ. Матка и яичники отсутствуют. Яички чаще всего расположены в брюшной полости.

Первичная гипофункция яичников

Первичная гипофункция яичников. Хромосомной патологии при этой форме нет, в яичниках уменьшен фолликулярный аппарат. Поражение фолликулярного аппарата может происходить внутриутробно вследствие патологии беременности или в детском возрасте в результате воспалительных или опухолевых процессов, что приводит к гипоплазии яичников.

 

 Первичная истинная патологическая аменорея, вызванная экстрагонадными причинами

В эту группу включают аменореи, обусловленные врожденным адреногенитальным синдромом (врожденная гипоплазия коры надпочечников), гипотиреозом, поражением ЦНС и гипоталамо-гипофизарной области, деструкцией эндометрия.

Врожденный адреногенитальный синдром (ложный женский гермафродитизм) развивается вследствие врожденной гипоплазии коры надпочечников с повышенной выработкой андрогенов. Кариотип 46ХХ.

При этой форме отмечается вирилизация наружных половых органов при правильном развитии матки и яичников.

В диагностике используются пробы с глюкокортикостероидами, компьютерная томография надпочечников.

Гипотиреоз возникает вследствие наследственных дефектов в биосинтезе тиреоидных гормонов, инфекционно-воспалительных и аутоиммунных процессов в щитовидной железе, вследствие недостаточного поступления йода в организм.

Отмечается недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков, нарушение роста и развития костной системы. Диагноз устанавливается на основании определения в крови содержания ТТГ, тироксина, трийодтиронина, изучения основного обмена, гиперхолестеринемии..

Поражение гипоталамо-гипофизарной области может быть органического характера (травма, токсические, инфекционные поражения, опухоли) или нервно-психического характера. Аменорея нередко наступает при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе.

Среди органических поражений ЦНС, сопровождающихся первичной аменореей, наиболее часто встречаются хронические менингоэнцефалиты, арахноидиты, травмы и опухоли гипоталамуса, пангипопитуитаризм.

Маточная форма первичной аменореи развивается вследствие аномалий развития матки, а также под влиянием повреждающих факторов или снижения чувствительности рецепторов эндометрия к воздействию половых гормонов.

Вторичная истинная патологическая аменорея

Вторичная истинная патологическая аменорея в зависимости от уровня поражения подразделяется на гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую и маточную формы.

Гипоталамическая вторичная истинная аменорея развивается в результате органического и функционального поражения ЦНС. К ней относятся психогенная аменорея, нервная аменорея, ложная беременность, аменорея при нервно-психических заболеваниях.

Гипофизарная вторичная истинная аменорея - это аменорея вследствие поражения аденогипофиза опухолью или нарушения в нем кровообращения с развитием некротических изменений.

Яичниковая вторичная аменореи. Выделяют несколько ее форм.

1. Преждевременная яичниковая недостаточность (синдром преждевременного истощения яичников). Начало заболевания обычно связано с тяжелыми стрессовыми ситуациями, перенесенными инфекционными заболеваниями.

Клиническая картина схожа с таковой при климактерическом синдроме - наблюдаются приливы, повышенная потливость, слабость, быстрая утомляемость, боли в сердце.

Для диагностики проводят пробу с эстрогенами и гестагенами, на фоне которой возникает менструальноподобная реакция, свидетельствующая о сохранении функции эндометрия.

2. Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя). Заболевание характеризуется нарушением стероидогенеза в яичниках вследствие неполноценности ферментных систем, что приводит к повышенной выработке яичниками андрогенов.

3. Аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников. При развитии этих опухолей в большом количестве синтезируется тестостерон, блокирующий гонадотропную функцию гипофиза.

4. Аменорея вследствие повреждения яичников ионизирующим излучением или удаление яичников.

 

Маточная форма вторичной истинной патологической аменореи. Причинами ее могут быть туберкулезный эндометрит, повреждение эндометрия вследствие грубого его выскабливания и удаления базального слоя, химического или термического ожога, удаление матки.

Дисфункциональные кровотечения в репродуктивном периоде

Клиническая картина характеризуется длительными, обильными кровотечениями, которые бывают нерегулярными. Часто наблюдаются с периода менархе или через 1-1,5 года после первой менструации на фоне психоэмоционального стресса или инфекционного заболевания. При длительных кровотечениях развивается анемизация больной, которая может проявляться в головокружениях, слабости, снижении аппетита, повышенной утомляемости, головных болях, бледности, тахикардии.

В диагностике используют подробный анализ крови с определением факторов свертывания и показателей гемостаза, ультразвуковое исследование органов малого таза.

Причиной дисфункциональных кровотечений в репродуктивном периоде могут быть болезни эндокринной системы, эмоционально-психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием некоторых лекарственных препаратов, нарушения гормонального гомеостаза (аборты).

При ДМК в репродуктивном периоде в яичниках происходит персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Овуляция не происходит, желтое тело не образуется, возникает прогестерондефицитное состояние, абсолютная гиперэстрогения, развиваются гиперпластические изменения в эндометрии. Участки гиперплазированного эндометрия с очагами некроза являются субстратом кровотечения.

Кровотечения в репродуктивном периоде могут быть овуляторными вследствие недостаточности лютеиновой фазы цикла. При этом из-за недостаточной гонадотропной стимуляции процесс созревания фолликула затягивается, после овуляции образуется неполноценное желтое тело, которое продуцирует прогестерон в недостаточном количестве.

Клиническая картина определяется интенсивностью, длительностью кровотечения, степенью кровопотери.

В диагностике имеет значение тщательный сбор анамнеза, исследование гормонов крови, ультразвуковое обследование матки и придатков, гистероскопия, раздельное выскабливание матки.

 

 Климактерические кровотечения

Климактерические кровотечения - это маточные кровотечения у женщин в пременопаузальном возрасте. Развиваются они вследствие возрастных инволюционных нарушений выделения гонадотропинов, процесса созревания фолликулов. Формируется лютеиновая недостаточность с неполноценностью желтого тела, переходящая в ановуляторную дисфункцию яичников. Кровотечения происходят из гиперплазированного эндометрия с морфологическими изменениями.

При климактерических кровотечениях обязательным лечебно-диагностическим мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки с обязательным гистологическим исследованием соскоба.

Болезненные менструации (дисменорея) относятся к сравнительно частым нарушениям менструальной функции.

В Международной классификации болезней болезненные менструации закодированы термином "дисменорея", в отечественных справочниках используется термин "альгоменорея" или "альгодисменорея", подразумевающий болезненность менструаций, не имеющую органической причины.

По данным различных исследователей, частота дисменореи колеблется от 8 до 80%, при этом часто статистически учитывают только те случаи дисменореи, которые сопровождаются ухудшением общего состояния женщины и снижают нормальный уровень ее активности или требуют определенного медицинского вмешательства.

По определению большинства авторов, дисменорея представляет собой циклический патологический процесс: в дни менструации появляются выраженные боли внизу живота, которые могут сопровождаться резкой общей слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, отсутствием аппетита, повышением температуры тела до 37 - 38°С с ознобом, сухостью во рту или слюнотечением, вздутием живота, ощущением "ватных" ног, обмороками и другими эмоциональными и вегетативными расстройствами. Иногда ведущим симптомом может быть одна из перечисленных жалоб, беспокоящих больную больше, чем боль. Сильные боли истощают нервную систему, способствуют развитию астенического состояния, снижают память и работоспособность.

Все симптомы, сопровождающие болезненные менструации, можно разделить на эмоционально психические, вегетативные, вегетативно-сосудистые и обменно-эндокринные.

К эмоционально-психическим нарушениям относят раздражительность, анорексию, депрессию, сонливость, бессонницу, булемию, непереносимость запахов, извращение вкуса и др.

Вегетативные расстройства обычно проявляются тошнотой, отрыжкой, икотой, познабливанием, ощущением жара, потливостью, гипертермией, сухостью во рту, частым мочеиспусканием, тенезмами, вздутием живота и др.

Вегетативно-сосудистые симптомы чаще выражаются обмороками, головными болями, головокружениями, тахикардией или брадикардией, экстрасистолиями, болями в сердце, похолоданием и чувством онемения рук и ног, отеками век, лица и др.

Обменно-эндокринные симптомы встречаются в виде рвоты, ощущения "ватных" ног, резкой слабости, зуда кожи, болей в суставах, отеков, полиурии и др.

Дисменорею принято подразделять на первичную и вторичную. При первичной дисменорее у женщин, как правило, отсутствуют патологические изменения половых органов. При вторичной дисменорее появление боли внизу живота во время менструации связано с различными, чаще всего гинекологическими заболеваниями. Вторичная дисменорея характерна для таких заболеваний, как эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, аномалии развития внутренних половых органов, варикозное расширение тазовых пристеночных вен или вен в области собственной связки яичников и др.

Первичная дисменорея обычно появляется у женщин в подростковом возрасте через 1-3 года после менархе, с началом овуляции. Среди всех причин отсутствия девочек в школе дисменорея занимает первое место.

В первые годы заболевания боли во время менструации обычно бывают терпимыми, кратковременными и не влияют на работоспособность. С течением времени могут наблюдаться усиление болей, увеличение их продолжительности, появление новых симптомов, сопровождающих боль. Боли, как правило, начинаются за 12 ч до или в первый день менструального цикла и продолжаются на протяжении первых 2 - 42 ч, реже в течение всей менструации. Боли часто бывают схваткообразного характера, но могут быть ноющими, дергающими, распирающими с иррадиацией в прямую кишку, область придатков матки, мочевой пузырь.

В клинической картине дисменореи выделяют компенсированную и некомпенсированную формы. При компенсированной форме заболевания выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций с течением времени не изменяются. При некомпенсированной форме интенсивность боли с каждым годом нарастает.

Интенсивность болевого ощущения зависит от ряда факторов: типа вегетативной нервной деятельности больной, психологического состояния, эмоционального фона, обстановки, в которой пациентка находится, и многих других факторов.

Вторичная дисменорея обычно обусловлена органическими изменениями в органах малого таза. Она, как правило, возникает через несколько лет после начала менструаций, а боли могут появляться или усиливаться за 1-2 дня до начала менструального кровотечения. Вторичная дисменорея в отличие от первичной возникает чаще всего у женщин после 30 лет. Одной из наиболее частых причин ее развития являются воспалительные процессы органов малого таза и эндометриоз. Дисменорея может быть вызвана также использованием внутриматочной спирали. При заболеваниях внутренних половых органов она возникает как следствие нарушения кровотока, спазма гладкой мускулатуры, растяжения стенок полых органов, чрезмерного раздражения нервных элементов при сокращениях матки, воспалительных изменений в органах и тканях, при эндометриозе, аномалиях развития половых органов.

При хронических воспалительных процессах в малом тазу имеет значение натяжение спаек, образующихся между брюшинным покровом матки и соседними органами. При влагалищном исследовании органов малого таза могут выявляться такие признаки патологии, как болезненность, увеличение придатков матки, ограниченная ее подвижность и др.

Дисменорея может встречаться у женщин, использующих внутриматочные контрацептивы. Доказано, что при использовании внутриматочной спирали концентрация простагландинов в эндометрии в адаптационный период увеличивается и вызывает усиление сократительной активности матки, что у женщин с повышенным порогом возбудимости приводит к дисменорее.

Дисменорея также может развиваться у женщин с пороками развития матки, затрудняющими отток менструальной крови, и рождающимися миоматозными узлами, когда узел достигает внутреннего зева и сокращениями матки изгоняется через цервикальный канал.

Методы диагностики вторичной дисменореи включают посев материала, взятого из шейки матки и влагалища, ультразвуковое исследование органов малого таза, гистеросальпингографию, гистероскопию, лапароскопию и т. д.